EVALUACION PREOPERATORIA

Dr. Luis Rodrguez.

Objetivos de la Evaluacin Preoperatoria

Estratificar a los pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias de la ciruga.
Identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatas.

Evaluacin del riesgo general

Historia Clnica
Edad Cardiopulmonares. Antx. Patolgicos. Antx. Cirugas. Tabaco, alcohol o sustancias ilcitas. Alergias Medicamentos Historia de Coagulopatias.

Evaluacin del riesgo general

Clasificacin Caractersticas Mortalidad 48hrs Complicaciones Respiratorias

ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA E

Sano, <70 aos. Enferm. Sistmica leve, sano >70 aos Sist. Severa No Incapacitante Sist. Severa Incapac. Moribundo. <24hrs de vida sin ciruga. Emergencia

0.07% 0.24% 1.4% 7.5% NA x2

1.2 5.4 11.4 19.9

Predictores de complicaciones
Edad, EPOC, tabaquismo reciente, dependencia funcional, RX trax anormal, IRC, hipoalbuminemia. Valorar tolerancia al ejercicio y sntomas cardiopulmonares. Detectar factores de riesgo para coagulopatas. Uso previo de medicamentos (ASA, cilostazol, inhibidores COX1-COX2, AINEs, estrgenos, benzodiacepinas)

Evaluacin del riesgo general

Examen fsico
S/V General Cardiopulmonar Abdomen Extremidades Neurolgico Estado mental

Laboratorios
Ciruga de bajo riesgo. No deben de repetirse los resultados recientes (dentro de 3 meses) si son normales, a menos que el paciente condicin o medicamentos han cambiado.

Recomendaciones
Glicemia IIa: En pacientes con DM o hiperglicemia aguda que estn en alto riesgo de isquemia miocrdica o que van a ciruga vascular o mayor no cardaca con plan de admisin a UCI (NE: B) Rx Torax I: Pacientes con antecedentes de disnea, tos, patologa broncopulmonar u obesidad. Pacientes que sern sometidos a ciruga torcica o abdominal superior. II: Antecedente de ICC Ciruga de riesgo intermedio o alto.

Circulation. 2009; 120: e169-e276

Recomendaciones para ECG 12-D.

I

Pacientes con al menos 1 factor de riesgo clnico que va a ciruga vascular (B). Enfermedad coronaria, arterial perifrica o cerebrovascular conocidas que van a ciruga de riesgo intermedio (C).
Personas sin factores clnicos de riesgo que van a ciruga vascular. (B) Al menos 1 factor de riesgo clnico que va a ciruga de riesgo intermedio. (B)
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IIa

IIb

EVALAUCIN DEL RIESGO CARDACO

Complicaciones cardiacas de la ciruga no cardiaca son
IAM, Muerte sbita, ICC, Arritmias y angina inestable.

Clasificacin de Angina Existen varias escalas para evaluacin del Riesgo Cardiovascular en Ciruga General No Cardaca:

Clasificacin de Angina CCS

I: La actividad fsica ordinaria no causa angina. II: Limitacin leve de la actividad ordinaria. III: Limitacin marcada de la actividad fsica ordinaria. IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica, incluso angina de reposo.

EVALAUCIN DEL RIESGO CARDACO

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Valoracin Riesgo Cardiaco

Condiciones alto riesgo:
Sndromes coronarios inestables, angina inestable Infarto de miocardio reciente, ICC descompensada. Arritmias significativas. Enfermedad valvular severa.

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Valoracin Riesgo Cardiaco

Predictores menores, no han demostrado que aumentan de forma independiente el riesgo perioperatorio: edad avanzada (mayores de 70 aos), ECG (hipertrofia ventricular izquierda, la izquierda bloqueo de rama, alteraciones del ST-T), seno enfermo HTA sin control. La presencia de mltiples factores predictivos menores podra dar lugar a una sospecha mayor de Cardiopata isqumica.

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Valoracin Riesgo Cardiaco

Estratificacin del riesgo clnico

EVALUACIN DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

Cada tipo de Ciruga representa un grado diferente de agresin para el aparato cardiovascular, a tomar en cuenta para estratificar el riesgo individual de cada paciente. El riesgo vinculado a la ciruga se relaciona con:
Condicin y estabilidad del paciente al llegar al quirfano (urgente o electiva) Prevalencia de cardiopata asociada a la condicin quirrgica. Magnitud del procedimiento. Manejo perioperatorio.

EVALUACIN DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

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Recomendaciones
Clase I 1. Los pacientes que tienen una necesidad de emergencia ciruga no cardiaca debe pasar a la sala de operaciones y mantener la vigilancia perioperatoria y posoperatoria, estratificacin de riesgo y la gestin de los factores de riesgo. (Nivel de Evidencia: C) 2. Los pacientes con condiciones cardiacas activa debe ser evaluados y tratados por ACC / AHA y, si su caso, proceder a considerar la sala de operaciones.(Nivel de evidencia B) 3. Los pacientes sometidos a ciruga de bajo riesgo se recomienda para proceder a la ciruga planeada (Nivel de evidencia B). 4. Los pacientes con pobre (menos de 4 MET) o desconocido capacidad funcional y sin factores de riesgo clnicos? Debe proceder con la ciruga planeada (Nivel de evidencia B).
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Reduccin del riesgo Cardiaco Terapia medica perioperatoria.

B bloqueadores. Disminuye el riesgo cardaco perioperatoria en pacientes de alto riesgo. Reducen isquemia perioperatoria y puede reducir el riesgo de infarto de miocardio y enfermedades cardiovasculares en pacientes de alto riesgo Meta-anlisis de ensayos aleatorios demostr que el 50% o mayor de beneficio en ptes. De alto riesgo.

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B- bloqueadores
Clase I: 1. Continuidad del tratamiento en pacientes que ya estaban tomando betabloqueadores. (NE-C) Clase IIa: 1. Pacientes que van a ciruga vascular que tienen riesgo cardaco alto para enfermedad arterial coronaria o isquemia cardiaca en la evaluacin preoperatoria. (NE-B) 2. Pacientes para ciruga vascular que tienen riesgo cardiaco alto (>1 factor de riesgo clnico) 3. Pacientes en quienes se detecta Enfermedad arterial coronaria o riesgo cardaco alto y que van a ciruga de riesgo intermedio.

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Terapia medica perioperatoria

2-agonista adrenrgico (clonidina, 0,2 mg oralmente la noche anterior y maana de la ciruga). Estatinas
Clase I 1. Para los pacientes que actualmente toman estatinas y programados para ciruga no cardiaca, las estatinas se debe continuar. (Nivel de evidencia B) Clase IIa 1. Para los pacientes sometidos a ciruga vascular con o sin factores de riesgo clnicos, el uso de estatinas es razonable. (Nivel de evidencia B) Clase IIb 1. Para los pacientes con al menos un factor de riesgo clnicos que se someten a procedimientos de riesgo intermedio, las estatinas pueden ser considerados. (Nivel de evidencia: C)

Calcio antagonistas profilcticos o nitratos.

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ICC
La IC Descompensada el riesgo perioperativo de EAP (15%) y de muerte cardaca (2-10%) La ciruga electiva debe posponerse hasta que est compensada (4-6 semanas). FEV < 50%: riesgo de 12% de ICC postoperatoria. Pacientes que reciben digoxina o diurticos deben tener controles de electrolitos y niveles sricos de digoxina. Ecocardiografa preoperatoria

Valvulopatias.
Ante la sospecha clnica (soplo): Ecocardiograma doppler en ciruga de riesgo intermedio-alto. Estenosis artica grave sintomtica: posponer ciruga electiva hasta reemplazo valvular. (IIb, NE C)

Valorar uso de catter de Swan-Ganz si se hace ciruga no cardaca antes de reemplazo.

Estenosis mitral grave: valvuloplasta. Control de la frecuencia cardaca. Insuficiencia artica: vasodilatadores.

 Insuficiencia mitral: prevenir HTA perioperatoria. Estenosis tricuspdea: control estricto de FC.

Insuficiencia tricuspdea: reduccin de la postcarga del VD con vasodilatadores pulmonares.

Prtesis Valvulares: Profilaxis de endocarditis y control de la anticoagulacin.

HTA
Predictores de HTA perioperatoria:
PAD > 110 mmHg preoperatoria Tipo de ciruga: vascular, carotdea, intratorcica, intrabdominal.

Se recomienda lograr cifras tensionales menores de 160/100 mmHg. Evitar suspensin de drogas que tengan efecto de rebote (betabloqueadores, clonidina) IECAs y ARAII : en controversia por hipotensin e IRA postoperatoria. La PA trans y post-quirrgica deber reducirse hasta 20% de las cifras preoperatorias para evitar hipoperfusin de rganos.

Arritmias
En general, las arritmias NO contraindican la ciruga.

Incidencia de 30-50% en ciruga cardaca vs 8-13% en ciruga no cardaca.

Holter preoperatorio no es til. Marcapasos transitorio en pacientes que ameritan uno permanente pero deben ser llevados a SOP. Si porta marcapasos permanente o un desfibrilador: reprogramar a frecuencia fija y anular funcin desfibrilador. FA tiene riesgo emblico anual de 5%. Suspender anticoagulacin oral 48 hrs antes y determinar INR.

EVALUACIN PULMONAR EN CIRUGA NO-PULMONAR

Las complicaciones pulmonares posoperatorias son tan comunes como las complicaciones cardiacas y estn asociadas con gran morbilidad y mortalidad. Complicaciones importantes: insuficiencia respiratoria (por ejemplo, reintubacin, ventilacin mecnica prolongada), neumona, atelectasia que requieren broncoscopia, y en menor grado, broncoespasmo. Exacerbacin de la EPOC que requieren tratamiento y prolongada duracin de la estancia.

Bajope SR et al. Preoperative evaluation of patient with pulmonary disease. Chest 2007, Nov

Factores clnicos de riesgo para Complicaciones Respiratorias

Ciruga Cardiotorcica o Abdominal superior Tiempo prolongado de Anestesia (>4 hrs) Edad > 60 aos EPOC ICC Tabaquismo activo Deterioro del estado de conciencia Dependencia funcional o ECV previo Obesidad mrbida Hipoalbuminemia Apnea obstructiva del sueo
Bajope SR et al. Preoperative evaluation of patient with pulmonary disease. Chest 2007, Nov

Complicaciones Pulmonares Postoperatorias

Atelectasias Neumona (9-30%. Mortalidad: 30-40%) Neumotrax Derrame pleural Ventilacin mecnica prolongada Insuficiencia respiratoria Exacerbacin de EPOC
Bajope SR et al. Preoperative evaluation of patient with pulmonary disease. Chest 2007, Nov

Manejo Perioperatorio de riesgo pulmonar

MEDIDAS PREOPERATORIO Suspender tabaquismo al menos por 4-8 semanas Aliviar obstruccin en pacientes con asma/EPOC (broncodilatadores) Indicar antibiticos y posponer ciruga electiva si existe infeccin respiratoria Educacin sobre medidas de expansin de volmenes pulmonares INTRAOPERATORIO Limitar duracin de ciruga a < 3 hrs Preferir anestesia espinal o epidural Evitar uso de pancuronium (vida media prolongada) Preferir cirugas laparoscpicas Simplificar en la medida de lo posible la ciruga intratorcica o abdominal superior. POSTOPERATORIO Espirometra Incentiva, CPAP, Respiracin a Presin Positiva Intermitente (RPPI), Ejercicios de Respiraciones Profundas (ERP): por 1-2 das postoperados. Bajope SR et al. Preoperative evaluation of patient with pulmonary disease. Chest 2007, Nov

EVALUACIN EN ENFERMEDAD HEPTICA

Existe elevacin transitoria postoperatoria de los niveles de aminotransferasas. Mortalidad en pacientes con cirrosis despus de ciruga biliar: 17%
Child-Pugh A: 8% B: 20% C: 30%

Complicaciones: hemorragia, infeccin, falla renal, encefalopata.

Bell CL et al. Management of the cirrhotic patient that needs sugery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005 Dec.

 Posponer ciruga electiva en pacientes con hepatitis viral aguda o alcohlica hasta que resuelva el episodio.
Evitar ciruga electiva en pacientes con Child-Pugh clase C y en aquellos con clase A B con hepatitis activa concomitante. Reducir la severidad de ascitis, encefalopata y la coagulopata preoperatorias.

Bell CL et al. Management of the cirrhotic patient that needs sugery. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005 Dec.

EVALUACIN HEMATOLGICA
ANEMIA Mantener Hb > 10mg/dl El uso de enalapril postOP ha sido relacionado con una lenta recuperacin del nivel de Hb.

Transfusin Preoperatoria: depende de enfermedad cardiopulmonar, tipo de ciruga y posibilidad de sangrado durante ciruga. Transfusin Postoperatoria: siempre que Hb sea menor de 8 g/dL.

RIESGO DE SANGRADO: Cuando hay datos que sugieran sangrado anormal o no se puedan obtener datos del paciente: Tiempos de Coagulacin y Recuento Plaquetario. ASA y Clopidogrel: suspender 7 das PreSOP AINEs: suspender 3 das antes Plaquetas > 100K: Ciruga Plaquetas 50K-100K: Individualizar caso Plaquetas <50K: Transfundir, Posponer Ciruga.

PACIENTE ANTICOAGULADO:
Riesgo Tromboemblico sin Anticoagulacin RECOMENDACIONES Bajo (<8% anual): 1. Suspender anticoagulacin oral 4-5 das preciruga FA, Vlvula artica mecnica con < 2. Medir INR un da antes de ciruga (<1.6) 2 factores de riesgo de ECV 3. Reiniciar ACO la noche de ciruga 4. No traslapar Alto (>8% anual): FA o Vlvula cardaca mecnica con ECV previo, prtesis mitral mecnica, tromboembolismo arterial de < 1mes trombosis venosa < 3 meses 1. Suspender anticoagulacin oral 4-5 das preciruga 2. Medir INR un da antes de ciruga (<1.6) 3. Comenzar HNF o HBPM 2-3 das despus de suspender ACO y descontinuar 12-24 hrs preciruga. 4. Reiniciar ACO la noche de ciruga 5. Si ciruga tiene Bajo riesgo, considerar dosis teraputica de HNF o HBPM comenzando 24 hrs postciruga y seguir hasta que INR sea teraputico

Perioperative management of oral anticoagulacion. J tromb trombolisis 2006 Feb.

EVALUACIN NEUROLGICA
Delirio: 5-50% de pacientes > 50 aos despus de ciruga mayor.

Asociado a: complicaciones cardioplumonares, demencia, aumento de das hospitalarios, pobre capacidad funcional, aumenta mortalidad a los 5 aos. Factores de Riesgo: Preop: > 70 aos, alcoholismo, dao cognitivo, anormalidades electrolticas y de glicemia, ciruga de urgencia, artica, torcica o cadera. Postop: uso de meperidina, benzodiacepinas, anticolinrgicos; Ht < 30%, uso de sonda foley.

DIABETES MELLITUS

Una HbA1C >7% tiene el doble de riesgo para infecciones postoperatorias que los que tienen <7%. La meta es mantener Glicemias perioperatorias <110mg/dL en pacientes crticos, y entre 90-130 mg/dL en los otros pacientes.
Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

Manejo Perioperatorio

Px controlado con Tx oral:

Tomar ltima dosis la tarde preciruga Glicemia cada 6 horas y administrar Insulina NPH SC para mantener glicemia entre 100-200 mg/dL Soluciones DW5% o Mixto IV a 100 ml/hr Medir glicemia cada 4-6 hrs durante ciruga Reiniciar hipoglicemiante oral al tolerar la va oral.

Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

 Px controlado con Insulina:

Insulina SC: 2/3 de la dosis usual en la maana de la ciruga + DW5% Mixto + GMT cada 2-4hrs Insulina en Infusin por BIC: 0.5-1.5 UI/hr ajustando hasta lograr GMT<200mg/dL + DW5% + GMT cada 2-4 hrs.

Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

Alteracion del Eje hipotalmicohipofisario-adrenal

Dosis superiores a 20 mg/da de prednisona durante ms de 3 semanas generalmente suprimen el eje HPA.

Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

Insuficiencia suprarrenal.

ampd Enero 2010; 104: 1-26.

EVALUACIN EN ENFERMEDAD RENAL

Riesgo de reduccin en la funcin renal y de IRA despus de ciruga mayor es de 0.5-10%, con mortalidad de 50%. Factores de riesgo para IRA postoperatoria:
IRC preoperatoria Ciruga Artica C. cardaca Enfermedad vascular perifrica ICC Ictericia preoperatoria Edad > 70 aos Diabetes mellitus EPOC con uso diario de broncodilatadores
Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

 La medida perioperatoria ms efectiva para reducir ese riesgo es Mantener Adecuado Volumen Intravascular. Hiperkalemia postSOP: 20-30% de pacientes Neumona postSOP: 20% de pacientes DEBERA dializarse al paciente dentro de las 24 horas antes de la ciruga. Monitoreo de electrolitos inmediatamente previo a la ciruga y en el periodo postSOP.
Adler, Cheng. Preoperative Evaluation and Perioperative Management; CMDT 2009.

Enfermedad de la tiroides
Tormeta tiroidea:
El tx. de tirotxicosis sometidos a ciruga de urgencia o emergencia incluye una combinacin de -bloqueadores, agentes antitiroideos y yodo para controlar la frecuencia cardaca en reposo a menos de 90xmin.

Corticosteroides, para la tormenta tiroidea. Hipotiroidismo marcadamente sintomtico deben ser tratados con levotiroxina oral (T4) durante varias semanas antes de la ciruga electiva. Para una ciruga de emergencia, liothyronine intravenosa (T3) o T4 (200 a 300 g por va intravenosa, y de 50 a 200 g/da) y los corticosteroides suplementarios (hidrocortisona, 100 mg por va intravenosa, luego de 25 a 50 mg cada 6 horas; tambin corregir anomalas de lquidos y electrolitos) debe darse.

Medicamentos
Clase de medicamentos Anticoagulantes (heparinas, warfarina) Recomendacin Continuar para ciruga menor

Interrumpir en un intervalo adecuado antes de una ciruga mayor Considerar puente anticoagulantes para pacientes con alto riesgo de trombosis provisional (tabla 352)
Frmacos antiplaquetarios Continuar para ciruga menor Suspender clopidogrel al menos 5 das antes de la ciruga Si la aspirina en interrupcin definitiva, hacerlo al menos 5 das antes de la ciruga Medicamentos cardiovasculares Continuar la mayora de los agentes Iniciar -bloqueadores en pacientes con alto riesgo de morbilidad cardaco perioperatoria Retener diurticos en la maana de la ciruga, especialmente si se presentan signos de agotamiento de volumen

Medicamentos
Agentes hipolipemiantes Continuar "estatinas" Interrumpir otros agentes Agentes pulmonares Agentes gastrointestinales Agentes diabticos (vase el texto) Continuar Continuar Retener a agentes hipoglucemia orales en la maana de la ciruga; Cuando el paciente vuelve a comer

Para tipo 1 diabticos, seguir en todo momento alguna forma de insulina (tiempo actuando o intravenosa)

Para los diabticos tipo 2, disminuir la dosis de insulina intermedia de maana Agentes de la tiroides (hipotiroidismo y hipertiroidismo) Continuar reemplazo tiroideo (vase el texto) Continuar medicamentos antitiroideos y posponer la ciruga hasta que se controla el hipertiroidismo

Anticonceptivos orales, reemplazo hormonal y SERM

Puede dejar de 3 semanas antes de la ciruga slo en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso perioperatoria; caso contrario, siga

Adaptados de SL Cohn, Macpherson DS: administracin de medicacin perioperatoria. En SL Cohn, Smetana GW, maleza HG, eds: medicina perioperatoria: slo los hechos. Nueva

Corticosteroides (vase el texto)

Continuar corticosteroides crnicos; aumentar la dosis para tener en cuenta el estrs quirrgico Continuar ISRS pero consideran les retencin varias semanas antes de la ciruga de CNS Continuar antipsicticos, benzodiacepinas, litio y antidepresivos tricclicos Suelen dejar de 10 das de MAOs antes de la ciruga

Agentes sicotrpicas

Opiceos crnicas

Continuar; sustituir equianalgesic o dosis ms altas para el dolor quirrgico Continuar metotrexato Suspender otras DMARDs y anticytokines Continuar hypouricemic agentes

Agentes reumatolgicos

Agentes neurolgicos

Continuar medicamentos anticonvulsivos Withold antiparkinsonianos agentes brevemente Continuar a agentes para miastenia gravis

Adaptados de SL Cohn, Macpherson DS: administracin de medicacin perioperatoria. En SL Cohn, Smetana GW, maleza HG, eds: medicina perioperatoria: slo los hechos. Nueva York: McGraw-Hill, 2006. CNS = sistema de nervioso central; FARME = enfermedad antirreumticos de drogas; MAO = monoaminaoxidasa; SERM = modulador de receptor de estrgeno selectivo; ISRS = inhibidor de la recaptacin de serotonina.

Gracias.