GUA PRCTICA DE EPOC

Debe considerarse el diagnstico en toda persona mayor de 35-40 aos que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposicin a otros factores de riesgo y tiene alguno de los siguientes sntomas:
Tos crnica: puede ser intermitente y no productiva Expectoracin: el volumen diario de la expectoracin es, normalmente, menor de 60 ml/da y de caracterstica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede indicar exacerbacin. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar Disnea: se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Es persistente (est presente todos los das) y usualmente empeora con el ejercicio:

Tambin los antecedentes de tabaquismo de ms de 55 paquetes/ao, sibilancias en la auscultacin y referidas por el propio paciente, son considerados como buenos predictores de diagnstico

Espirometra forzada con test de broncodilatacin

Es el mtodo ms apropiado para demostrar la obstruccin de las vas areas en pacientes sintomticos, calcular la gravedad y puede ayudar a predecir el pronstico. Tambin puede usarse para monitorizar la progresin de la enfermedad Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC posbroncodilatacin es inferior a 0,7 Una prueba broncodilatadora positiva no excluye EPOC:
Se considera positiva si aumenta el FEV1 ms de 200 ml y un 12% o ms Un aumento del FEV1 posbroncodilatacin mayor de 400 ml sugiere asma

TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE

Bronchodilators Recommendations

For both beta2-agonists and anticholinergics, longacting formulations are preferred over short-acting formulations The combined use of short- or long-acting beta2agonists and anticholinergics may be considered if symptoms are not improved with single agents Based on efficacy and side effects, inhaled bronchodilators are preferred over oral bronchodilators Based on evidence of relatively low efficacy and greater side effects, treatment with theophylline is not recommended unless other bronchodilators are not available or unaffordable for longterm treatment

Corticosteroids and Phosphodiesterase4 Inhibitors Recommendations

There is no evidence to recommend a short-term therapeutic trial with oral corticosteroids in patients with COPD to identify those who will respond to inhaled corticosteroids or other medications Long-term treatment with inhaled corticosteroids is recommended for patients with severe and very severe airflow limitation and for patients with frequent exacerbations that are not adequately controlled by long-acting bronchodilators Long-term monotherapy with oral corticosteroids is not recommended in COPD Long-term monotherapy with inhaled corticosteroids is not recommended in COPD because it is less effective than the combination of inhaled corticosteroids with long-acting beta2- agonists The phosphodiesterase-4 inhibitor roflumilast may also be used to reduce exacerbations for patients with chronic bronchitis, severe and very severe airflow limitation, and frequent exacerbations that are not adequately controlled by longacting bronchodilators

Es fundamental el abandono del hbito tabquico y eliminar los factores de riesgo

Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados contra la gripe y los pacientes con EPOC grave-muy grave, tambin frente al neumococo A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar realizar actividad fsica regular

BRONCODILATADORES DE ACCIN PROLONGADA DISPONIBLES EN ESPAA Presentaciones y dosis (g/dosis)

Molculas

Nombres comerciales

Salmeterol

Inhalador 25 Accuhaler 50

Serevent Beglan Inaspir Betamican

Turbuhaler 9 Turbuhaler 4,5 Inhalador 12 Formoterol Aerolizer 12

Oxis Foradil Neo Broncoral Neo Foradil Broncoral Neblik Formatris

Novolizer 12 Novolizer 6 Tiotropio

Handihaler 18 Respimat 3.12

Spiriva Spiriva respimat

CORTICOIDES INHALADOS DISPONIBLES EN ESPAA EXCLUIDAS LAS COMBINACIONES

Molculas

Presentaciones y dosis (g)

Nombres comerciales

Inhalador 50

Beclo-asma Becotide Becloforte Clickhaler Beclometasona Qvar

Inhalador 250 Beclometasona Clickhaler 50 Clickhaler 250

Turbuhaler 200 Turbuhaler 400

Pulmicort

Inhalador 200

Pulmicort Olfex bucal Ribujet Pulmicort

Budesonida Inhalador 50 Novolizer 200 Novolizer 400 Aerolizer 200 Aerolizer 400

Novopulm

Miflonide

Fluticasona

Accuhlaer 500 Accuhlaer 250 Accuhlaer 100 Inhalador 250 Inhalador 125 Inhalador 50

Flixotide Inalacor Flusonal Trialona

COMBINACIONES FIJAS DISPONIBLES EN ESPAA Molculas Presentaciones y dosis (g) Nombres comerciales

Salmeterol / Fluticasona

Accuhaler 50/100 Accuhaler 50/250 Accuhaler 50/500 Inhalador 25/50 Inhalador 25/125 Inhalador 25/250

Seretide Brisair Inaladuo Plusvent Anasma

Formoterol/Budesonida

Turbuhaler 9/320 Turbuhaler 4.5/160 Turbuhaler 4.5/80

Symbicort Rilast

Formoterol/Beclometasona Salbutamol/Beclometason a

Inhalador 6/100

Foster Formodual Butosol

Inhalador 100/50

DOSIS EN g/da DE CORTICOIDES INHALADOS COMERCIALIZADOS EN ESPAA PARA EPOC Dosis bajas 200 500 200 400 100 250 Dosis medias 500 1000 > 400 800 > 250 500 Dosis elevadas 1000 2000 > 800 1600 > 500 1000

Beclometasona Budesonida Fluticasona

EXACERBACIN DE EPOC

Se define como un empeoramiento mantenido de sntomas respiratorios, ms all de su variacin diaria, que es agudo en su inicio Es necesario distinguir una nueva agudizacin de un fracaso teraputico previo o de una recada El diagnstico de una agudizacin de la EPOC consta de tres pasos esenciales:
Diagnstico diferencial de la agudizacin de EPOC Establecer la gravedad del episodio Identificar su etiologa

En la agudizacin de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervencin es optimizar la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de accin corta y rpida Los antibiticos estn especialmente indicados en presencia de esputo purulento Se deber emplear una pauta corta de corticoides sistmicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves La administracin de oxgeno, cuando est indicada, debe realizarse siempre de forma controlada La ventilacin mecnica no invasiva se debe valorar en todo paciente que curse con acidosis respiratoria (pH < 7,35)

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

1Oxigenoterapia:
Ventimask con FiO2 al 24-28%, para mantener PO2 > 60 mm Hg o SatO2 90% En casos graves repetir gasometra a los 30-60 min

2-2-adrenrgicos inhalados:
Exacerbacin leve-moderada:
Administracin mediante cartucho presurizado con o sin cmara espaciadora de 4-6 inh de Salbutamol (Ventoln) Se puede repetir cada 20 min hasta 3 dosis y posteriormente cada hora hasta mejora clnica

Exacerbacin grave:
Nebulizacin conectada a flujo de oxgeno de 6-8 L/min de Salbutamol (Ventoln) 1 ml (5 mg) diluido en 3 ml de SF Se puede repetir cada 30-60 min, hasta 3 dosis La nebulizacin se asocia a mayor posibilidad de retencin carbnica y efectos adversos (taquicardia, temblor, ansiedad)

A medida que el cuadro remita, tanto la nebulizacin como las inhalaciones pueden repetirse, si resulta necesario, cada 4-6 horas

3-Anticolinrgicos inhalados:
Exacerbacin leve-moderada:
Administrar mediante cartucho presurizado con o sin cmara espaciadora, 4-6 inh de bromuro de ipratropio (Atrovent) Puede repetirse cada 30 min hasta 3 dosis

Exacerbacin grave:
Nebulizacin conectada a flujo de oxgeno de 6-8 L/min de 500 mcg (05 mg) de bromuro de ipratropio (Atrovent) diluido con 3 ml de SF (puede mezclarse en la misma nebulizacin con 2adrenrgicos)
Si es necesario se repite cada 30 min hasta 3 dosis La nebulizacin se asocia a mayor posibilidad de retencin carbnica A medida que el cuadro remita, tanto la nebulizacin como las inhalaciones pueden repetirse, si resulta necesario, cada 4-6 horas

4-Corticoterapia:
Exacerbacin leve:
En caso de broncoespasmo o evolucin desfavorable:
Prednisona V.O. 30-40 mg/da durante 7-10 das sin reduccin de dosis

Exacerbacin con FEV1 basal < 50% o criterios de gravedad:

De eleccin por su rapidez de accin: Actocortina 100 - 200 mg I.V. en bolo Metil-prednisolona (Urbasn) 05 mg/kg/6-8 h I.V. durante 2-3 das y posteriormente reduccin progresiva hasta finalizar tratamiento en unas 2 semanas

5- Evitar sedantes y narcticos:

En caso de agitacin, Haloperidol 5-10 mg I.M. o I.V. Puede repetirse a los 30-45 min

6- Tratamiento antibitico:
De forma emprica si:
Agudizacin de clnica basal (tos, expectoracin, disnea) con esputo purulento o cambios en sus caractersticas Existencia de factores de mal pronstico:
EPOC basal grave Edad > 65 aos Comorbilidad cardiopulmonar importante Corticoterapia oral 4 o ms exacerbaciones en el ltimo ao

Presencia de fiebre y/o leucocitosis sin otro foco

EPOC leve-moderada (FEV1 > 50%):

Cefditoren pivoxilo 400 mg/12 h V.O. durante 5 das Amoxicilina-cido clavulnico 875/125 mg/8 h V.O. durante 7 das Amoxicilina-cido clavulnico 2 g/125 mg/12 h V.O. durante 7 das En alrgicos: Moxifloxacino 400 mg/da V.O. durante 5 das

EPOC grave-muy grave (FEV1 30-50%, < 30%):

Moxifloxacino 400 mg/da V.O. durante 5 das Levofloxacino 500 mg/12-24 h V.O. durante 7 das Si precisa ingreso:
Amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h I.V. durante 7 das Ceftriaxona 2 g/24 h I.V. durante 7 das Levofloxacino 500 mg/12-24 h I.V. durante 7 das

 Riesgo de infeccin por Pseudomonas:

EPOC grave Fibrosis qustica Bronquiectasias SIDA avanzado Desnutricin Neutropenia Tratamiento antibitico en ltimos 3 meses Tratamiento con corticoides orales Fracaso teraputico emprico inicial:
Tratamiento durante 15-21 das Levofloxacino 500 mg/12 h I.V. Ciprofloxacino 400 mg/12 h I.V. Cefepima 2 g/8 h I.V. Ceftazidima 2 g/8 h I.V. Piperacilina-Tazobactam 45 g /6 h I.V. Imipenem 05-1 g/6-8 h I.V. Meropenem 05-1 g/6-8 h I.V. Doripenem 500 mg/8 h I.V.

7- Aminofilina:
Si la respuesta a las medidas iniciales es desfavorable:
Eufilina 54 mg/kg I.V. (diluir 2 amp en 50 mL SG al 5% y pefundir en 20-30 min) No se administrar en pacientes que ya estn recibiendo teofilinas orales Dosis de mantenimiento: 045 mg/kg/h en perfusin continua Es preferible V.O.: Theo Dur 300 mg 1 comp/12 h

8- Ventilacin mecnica no invasiva:

Agudizaciones graves acompaadas de:
Disnea moderada o intensa, uso de musculatura accesoria Taquipnea > 25 r.p.m. Acidosis respiratoria (pH < 7.35, pCO2 > 45 mm Hg)

BiPAP:
IPAP inicial: 10-12 cm H2O
de 2 en 2 hasta: FR< 25 r.p.m., mejora del trabajo respiratorio y del volumen corriente exhalado (al menos de 400 mL) Mximo:15-20 cm H2O

EPAP inicial: 4-6 cm H2O

Si SatO2 < 90%: de 2 en 2 hasta 6 cm H2O hasta conseguir SatO2 90% Si no se consigue, flujo de O2 Mximo: 8 cm H2O

Tiempo de elevacin o rampa: 01-02 segundos Frecuencia respiratoria: 12-14 r.p.m. (siempre inferior a la del paciente) Tiempo inspiratorio-espiratorio: 1:3 inspiracin, 2:3 espiracin

Contraindicaciones:
Falta de cooperacin o disminucin del nivel de consciencia Inestabilidad cardiovascular Alto riesgo de aspiracin Secreciones copiosas Traumatismo o ciruga crneo-facial, esofgica o gstrica

Realizar gasometra arterial tras1 h de instauracin de la ventilacin

9- Ingreso en UCI para intubacin y ventilacin mecnica si:

Acidosis respiratoria persistente y grave (pH < 7.25) a pesar de 2 h de VMNI Hipoxemia grave refractaria (pO2 < 50 mm Hg)

Deterioro del nivel de consciencia (Glasgow < 10)

Signos de trabajo respiratorio excesivo (taquipnea > 35 r.p.m. con empleo de musculatura accesoria, respiracin abdominal paradjica)

TRATAMIENTO PARA INGRESO EN SALA

Broncodilatadores inhalados:
2 de accin corta +/- Anticolinrgico en forma de aerosoles o mejor, inhaladores con cmara espaciadora cada 4-6 h

Metilxantinas:
EPOC graves que no se controlan con broncodilatadores inhalados, con monitorizacin de concentracin pasmtica

Corticoides:
05 mg/kg de Metilprednisolona V.O o I.V. cada 6-8 h durante 3 das Posteriormente: Prednisona 40 mg V.O. durante un mximo de 10 das en dosis descendente

Antibiticos si estn indicados Heparina de bajo peso:

Inmovilizacin Deshidratacin Policitemia Historia de enfemedad tromboemblica venosa

Diurticos:
Si hay signos de insuficiencia cardiaca derecha

Oxigenoterapia:
Para alcanzar PO2 > 60 mm Hg o SatO2 90 % sin producir retencin de carbnico o acidosis

Suele ser suficiente con FiO2 del 24-28 % con gafas nasales o Ventimask

Soporte nutricional y balance hidroelectroltico adecuado

TRATAMIENTO AL ALTA

Asegurarse del correcto conocimiento de la tcnica inhalatoria 2 de accin corta (Salbutamol) 1-2 inh cada 4-6 h (mx 16 inh) Anticolinrgico de accin corta (Bromuro de ipratropio) 1-2 inh cada 68 h (mx 12 inh) o larga (Bromuro de tiotropio) 1 cpsula al da EPOC grave o moderada con exacerbaciones repetidas:
2 de accin larga + corticoides cada 12 h:
Salmeterol/Fluticasona:
Seretide Accuhaler: 1 inh/12 h Anasma Accuhaler: 1 inh/12 h Plusvent Accuhaler: 1 inh/ 12 h

Formoterol/Budesonida:
Symbicort Turbuhaler: 160/45: 2 inh 2 veces al da 320/9: 1 inh 2 veces al da Rilast Turbuhaler: 80/45 o 160/45: 1-2 inh/12 h 320/9: 1 inh/12 h

En exacerbaciones de EPOC grave y en EPOC leve o moderada en caso de broncoespasmo o evolucin desfavorable:
Prednisona V.O. 30-40 mg/da durante 7-10 das sin reduccin de dosis

Antibitico si est indicado

Ajustar oxgeno si precisa

Valorar profilaxis tromboemblica