Atentados Con Explosivos Patrones de Las Lesiones y Atención Médica

Atentados con
explosivos:
patrones de las
lesiones y atención
médica
Este proyecto fue auspiciado por los Centros
para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de
cooperación U17/CCU524163-01, titulado en
inglés “Linkages of Acute Care and EMS to State
and Local Injury Prevention Programs for
Terrorism Preparedness and Response"
(Relaciones entre la atención aguda y el sistema
de servicios médicos de urgencias (SMU) y los
programas locales de prevención de lesiones
para la preparación y respuesta en situaciones
Se estableció un currículo para el seminario Atentados con
explosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través
del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios
médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales
para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El
Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of
Emergency Physicians, ACEP) fue el adjudicatario principal en
este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones
siguientes:
 American Medical Association (AMA)
 American Trauma Society (ATS)
 National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
 National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
 National Association of State EMS Officials (NASEMSO)
 National Native American EMS Association (NNAEMSA)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 3
médica
Se estableció un grupo de trabajo con expertos
representativos del área de la medicina de urgencias,
que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y
de SMU. En base a un enfoque de consenso, se
determinaron las competencias medulares y los
conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor
definió los objetivos de enseñanza y el contenido del
curso en base a las competencias medulares.
El currículo del seminario Atentados con explosivos:

patrones de las lesiones y atención médica abarca el
contenido mínimo que debe incluir todo programa de
capacitación sobre las actividades de respuesta a todo
tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de
este contenido es equipar al estudiante con la
información clínica más reciente relacionada con la
lesiones por onda expansiva causadas por actos
terroristas.
médica
 Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de
Médicos de Urgencias (American College of Emergency Physicians,
ACEP)
– Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic
Injuries from Terrorism Task Force (CO-TIFT)
– Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle
Investigator
– Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager
– Diana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator
– Cynthia Singh, MS, Grants Development Manager
– Kathryn Mensah, MS, Grants Administrator
– Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant
 Personal de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC)
– Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National
Center for Injury Prevention and Control
– Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National
– Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response,
National Center for Injury Prevention and Control
– Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National
– Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury
Response, National Center for Injury Prevention and Control
12/06
médica
Temas de discusión
 Antecedentes
 Atentados con explosivos
 Lesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias
 Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimental
 Experiencia militar
 Consideraciones especiales
 Consideraciones sicológicas

médica
Antecedentes

médica
Antecedentes
 El terrorismo puede definirse en base a

cuatro elementos clave que lo
componen:
– Premeditación
– Objetivo político
– Población civil como blanco
– Dirigido por grupos sub-nacionales

médica
Antecedentes
 Mayor uso de explosivos en los

atentados terroristas
 Aumento de incidentes con número
masivo de víctimas
 Ejemplos recientes
– Mumbai (2006)
– Tel Aviv (2006)
– Metro en Londres (2005)
– Metro en Madrid (2004)
– Tel Aviv (2001)
médica
Antecedentes: perspectiva
histórica
 1968-1999
– 7,000 atentados terroristas internacionales
 1969-1980
– 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte
 1980-2001
– 324 atentados con explosivos en EE.UU.
 2001-2003
– 500 atentados terroristas internacionales con
explosivos
 2005
– 399 atentados terroristas internacionales
Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ;con
US
explosivos Departments
of State, Justice; Terrorism Research Centre
médica
Antecedentes: artefactos explosivos
Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez,

MD

médica
Antecedentes: artefactos
explosivos
 Dispositivos explosivos improvisados (DEI)
– Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World
Trade Center I)
– Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho)
– Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)
– Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)
 Bombas incendiarias
– Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)
 Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en
inglés)
 Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)
 Dispositivos
Atentados con explosivos: patrones de detonación
de las lesiones y atención mejorada 12
médica
Antecedentes: artefactos
explosivos
DEI
 Dispositivos explosivos improvisados/"hechos
en casa”
 Construidos a partir de explosivos, productos de
detonación comerciales, fertilizantes o
ingredientes de productos del hogar
 Concebidos para causar lesiones y la muerte
 A menudo empacados con objetos metálicos,
tales como clavos y balineras; podrían contener
sustancias químicas tóxicas o materiales
radiológicos (bomba sucia)
médica
Antecedentes: agentes explosivos
Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder:

(HE, por sus siglas en inglés) (LE, por sus siglas en inglés)
 Nitroglicerina (NTG)  Productos derivados
 Dinamita del petróleo

 Plástico ("Cóctel molotov")
 Nitrato de amonio/  Pólvora
fueloil (ANFO) (polvo negro)
 Trinitrotolueno (TNT)  Puede convertirse en
 Triperóxido de HE si está en el
explosivo
triacetona (TAPT)
(p. ej., bomba tubo)
médica
Atentados con explosivos

médica
Atentados con explosivos
 Comando de incidentes
– Toda un área = escenario del crimen →
preservación de las pruebas
– Respuesta de múltiples jurisdicciones
 Seguridad en el lugar del suceso
– Bombas sucias, artefactos secundarios,
derrumbe de edificios, ambientes con gran
cantidad de polvo (probablemente
contaminados), fragmentos de bombas

médica
Atentados con explosivos:
investigación penal
 Principios de la investigación penal y la

preservación de pruebas
– Indicadores del escenario del crimen
– Pruebas y la cadena de custodia
– Evitar alterar o comprometer las pruebas
– Detención de posibles
sospechosos/autores del atentado
– Identificación rápida y toma de notas
– Documentación de las declaraciones de
las víctimas y los testigos
médica
Seguridad en el lugar del
suceso
suceso: riesgos comunes
 Artefactos secundarios
 Metralla
 Derrumbe de edificios
 Contaminantes aéreos
 Pacientes contaminados
 Escenario/ambiente contaminados
 Autores del atentado
 Pacientes terroristas

médica
suceso: riesgos comunes
 Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos
blandos
 Vehículos que llegan o salen de lugar del
suceso (que no deberían circular por el área)
 Personas que se comportan de manera
extraña
 Paquetes o envases en el lugar del suceso
(que no deberían estar ahí)
 Vehículos no dañados o que no deberían
estar ahí
 Daño estructural
 Clima
 Posibles sitios donde colocar los artefactos
médica
Seguridad en el lugar del suceso:
EPP adecuado contra las
explosiones
 Overoles
 Chaqueta pesada
 Guantes gruesos
 Botas con punta de acero
 Casco
 Protección para los ojos
 Mascarilla anti-partículas
 Respirador con filtro contra emanaciones
fumígenas tóxicas
médica
suceso: principios comunes
 Contener el incidente
– Negar la entrada a todos menos a los
socorristas
– Definir las zonas
 Caliente
 Tibia
 Fría
 Contener a las personas
– No permitir que nadie
abandone el lugar del
suceso sin revisarle antes Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD,
FACEP
– con
Atentados
médica
Descontaminar si es
explosivos: patrones de las lesiones necesario
y atención 22
 No causar ninguna otra lesión o

destrucción
 Protéjase
 Activar la respuesta de
comando y riesgo
(del Sistema de Comando
de Siniestros, ICS en inglés)
 Limitar el acceso
 Contener el incidente Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP

médica
 Seguridad de los trabajadores

 Protección de los voluntarios y del
público no presente en el atentado
 Protección de los lesionados
 Tratamiento de los lesionados
 Seguimiento de pacientes y
trabajadores con posibles efectos a
largo plazo

médica
Triage

médica
Triage
 Patrones únicos, lesiones múltiples y

ocultas
 La muerte sobreviene a menudo por los
efectos combinados de las lesiones por
onda expansiva, balísticas y térmicas
(lesión multidimensional)
 Heridos capaces de caminar
 Lesiones ocultas/internas
 Muchos pacientes no críticos que
requieren atención médica y de
laboratorio intensa
médica
Triage
 La naturaleza de las lesiones podría

conducir al sobretriage
 Hasta un 75% de las víctimas van por
sí solas al hospital en trasporte privado
 Triage de campo
– Proceso dinámico

médica
Triage
 Factores que determinan si las

necesidades rebasan los recursos
– El triage rápido es imposible si hay muchos
pacientes
– El traslado al hospital se retrasa si hay
muchos pacientes
– La capacidad de tratamiento de los
socorristas se ve rebasada en presencia de
muchos pacientes
– Aumento de las necesidades de atención en
los hospitales locales
médica
Lesiones por onda expansiva

médica
Lesiones por onda expansiva:
aspectos singulares
 Causan lesiones multiorgánicas a

grandes grupos de personas
 Causan muchas lesiones graves
simultáneas
 Patrón oculto de lesión

médica
física de la explosión
 Conversión química rápida de un sólido o un

líquido en gases altamente presurizados
 Los gases se expanden rápidamente y
comprimen el aire circundante
 Se generan ondas de presión y viento de la
onda expansiva que se propagan en todas
las direcciones
 El movimiento de las ondas depende del
medio por el cual viajan, p. ej. aire
comparado con agua
médica
física de la explosión
Importancia de los tipos de lesión comparados con la
distancia
Emergency War Surgery, 3rd Edition
Diagrama utilizado con la

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención autorización de John-Phillipe 32
médica Dionne, PhD
Antecedentes: física de la
explosión
Haga clic para ver la

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención animación 33
médica
Lesión por onda expansiva:
gravedad
 Naturaleza del artefacto - agente,

cantidad
 Método de colocación - incendiaria,
explosiva
 Naturaleza del sitio de la detonación -
abierto, cerrado
 Distancia hasta el artefacto
 Barrera de protección existente
 Otros riesgos ambientales
médica
Murrah
Building
Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma City

médica
Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las
lesiones
JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical

Association
médica
Russell Square, atentado en Londres,
2005
Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de

Policía, Londres
médica
Mumbai, India: Julio, 2006
Reuters/Prashanth Vishwanathan

médica
fisiopatología
Mecanismos posibles*
 Escamación
– Producida por la onda de choque que

atraviesa tejidos de diferentes densidades
→ perturbación molecular
 Implosión
– Producida por gases atrapados en órganos
huecos que se comprimen y luego
expanden → perturbación visceral

médica
fisiopatología
 Cizallamiento
– Producido por tejidos de diferentes densidades que
se mueven a diferentes velocidades →
desgarramiento de las vísceras
 Trabajo irreversible
– Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia
a la tracción del tejido
*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento

son tres mecanismos que causan lesiones por onda
expansiva. En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto
de investigación por considerársele un posible mecanismo de
lesión.
médica
categorías
 Lesión primaria
– Causada por la onda expansiva →
hiperpresurización
 Lesión secundaria
– Causada por escombros propulsados por el aire →
heridas producidas por metralla
 Lesión terciaria
– Causada por el viento de la onda expansiva →
fuerte impacto
 Lesión cuaternaria
– Causada por otros vectores → calor, radiación
médica
primarias
 Traumatismo cerrado a causa de la

onda de hiperpresurización
– Únicas de los explosivos de alto poder
– Se producen cuando la onda de
hiperpresurización choca contra las
superficies corporales
– Lesiones por una fuerza contundente
– Producen barotraumas

médica
Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD,
FACEP

médica
primarias
 Lesiones más comunes:

– Estallido pulmonar - barotraumatismos
pulmonares
– Lesión cerebral traumática (LCT),
conmoción
– Ruptura de la membrana timpánica
(tímpano)
– Daño al oído medio
– Hemorragia abdominal
– Perforación de los órganos abdominales
médica
secundarias
 Las lesiones secundarias por onda

expansiva son la causa más frecuente
de muerte en los atentado con
explosivos. Estas lesiones son
causadas por escombros que son
propulsados a causa de la explosión. A
menudo los terroristas colocan
tornillos, clavos y otros objetos
punzantes en las bombas para agravar
las lesiones.
médica
Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP

médica
secundarias
 Los tipos más comunes de lesiones

secundarias por onda expansiva son:
– Traumatismo del cráneo, cuello, tórax,
abdomen y extremidades en la forma de
traumatismo penetrante y cerrado
– Fracturas
– Amputaciones traumáticas
– Lesiones a tejidos blandos

médica
secundarias
 Traumatismo penetrante (heridas por

metralla)
– Los cuerpos extraños llegan hasta el
organismo por caminos impredecibles
– La persona afectada puede que tenga solo
signos externos leves
– Tienen un umbral muy bajo para los estudios
por imágenes (radiografías sencillas,
tomografías computarizadas)
– Presúmase que todas las heridas están
contaminadas
médica
Lesión
secundaria
Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of Roentgenology 2006;

187:609-616
médica
terciarias
 Las lesiones terciarias ocurren cuando los

individuos son propulsados por el efecto del
viento de la onda expansiva.
 Los tipos más comunes de lesiones terciarias
por onda expansiva son:
– Traumatismos craneales
– Fracturas del cráneo
– Fracturas óseas
 El tratamiento para la mayoría de las
lesiones terciarias por onda expansiva sigue
los protocolos establecidos para esas
lesiones
Atentados con explosivos: en particular.
patrones de las lesiones y atención 50
médica
Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD,
FACEP

médica
cuaternarias
 Toda lesión o enfermedad relacionada

con una explosión o enfermedad que
no se deba a un mecanismo primario,
secundario o terciario es considerada
lesión cuaternaria por onda expansiva.
Esto incluye la exacerbación o
complicaciones de afecciones
preexistentes.

médica
cuaternarias
 Las lesiones cuaternarias por onda

expansiva más comunes son:
– Quemaduras
– Traumatismos craneales
– Asma
– EPOC
– Otros problemas respiratorios
– Angina
– Hiperglucemia
– Hipertensión
– Lesiones por aplastamiento

médica
estallido pulmonar
Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6):

1683-1688
médica
estallido pulmonar
Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan

V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.

médica
estallido pulmonar
 Manifestaciones clínicas
– Taquipnea
– Hipoxia
– Cianosis
– Apnea
– Sibilancia
– Ruidos respiratorios disminuidos
– Hemoptisis
– Tos
– Dolor torácico
– Disnea
– Inestabilidad hemodinámica

médica
estallido pulmonar
 Tratamiento
– Alto flujo de oxígeno en suficiente
cantidad para prevenir la hipoxemia, vía
máscara sin recirculación de aire
– Presión continua positiva de aire (CPAP, en
inglés)
– Intubación endotraqueal
– Administración de líquidos con criterio
(similar a la contusión pulmonar)

médica
cabeza
 Las ondas expansivas primarias

pueden causar conmociones o
traumatismos craneales leves (MTBI,
en inglés) sin que la víctima haya
sufrido un golpe directo en la cabeza.

médica
cabeza
 Tómese en cuenta la proximidad de la
víctima a la explosión, en particular
cuando el paciente presenta:
– Pérdida del conocimiento
– Dolor de cabeza
– Fatiga
– Poca concentración, letargo, amnesia y otros
síntomas generales
– Los síntomas de conmoción y de trastorno de
estrés postraumático (TEPT) pueden ser
similares.
médica
ruptura de la membrana
timpánica
 La ruptura de la membrana timpánica
indica exposición a una onda de
hiperpresurización. La ruptura de la
membrana timpánica puede encontrarse
en víctimas con lesiones pulmonares e
intestinales graves, entre otras, o puede
ocurrir de manera aislada. Su presencia
no indica que haya otras lesiones por
onda expansiva graves.

médica
ruptura de la membrana timpánica
Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342

médica
oído
 Además de la ruptura de la membrana

timpánica, las lesiones del oído
pueden incluir daño a los huesecillos,
daño coclear y la presencia de cuerpos
extraños.

médica
oído
 Presentación: pérdida auditiva aguda

(conductiva, neurosensorial)
 Hallazgos: cuerpos extraños en el
canal auditivo, ruptura de la
membrana timpánica, daño a los
huesecillos, daño coclear
 Tratamiento: observación; entre el 50
y 80% de las rupturas de la membrana
timpánica sanan; la pérdida auditiva
neurosensorial a menudo es
permanente
médica
abdomen
 Las lesiones abdominales (también

conocidas como estallido abdominal)
incluyen hemorragia abdominal y
perforación de los órganos
abdominales.

médica
abdomen
 Entre las manifestaciones clínicas se

encuentran:
– Dolor abdominal y testicular
– Tenesmo
– Sangrado rectal
– Laceraciones de las vísceras macizas
– Dolor al rebote
– Contractura abdominal
– Ruidos hidroaéreos abdominales ausentes
– Signos de hipovolemia
– Náuseas
– Vómito
médica
lesiones múltiples
 Las lesiones múltiples, especialmente

la lesión por onda expansiva y
quemadura, o la lesión por onda
expansiva y la lesión por
aplastamiento, son comunes en los
atentados con explosivos.

médica
lesiones múltiples
 Evítese la estrechez de criterio durante la
evaluación inicial
 A menudo los protocolos de tratamiento son
contradictorios
– Estallido pulmonar comparado con quemadura,
estallido pulmonar comparado con lesión por
aplastamiento
 Es probable que sea necesario administrar
líquidos con criterio para permitir una
adecuada perfusión tisular sin producir una
carga volumétrica en el paciente con
lesiones múltiples y estallido pulmonar
– La presencia de otras lesiones complica la
médica
Lesión por onda expansiva:
lesiones múltiples
Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,
autobús)
 Primarias: estallido pulmonar, ruptura
intestinal, ruptura de la membrana timpánica
 Secundarias: lesión craneal penetrante,
lesiones oculares, torácicas, abdominales
 Terciarias: amputación traumática, fracturas de
rostro, pelvis, costillas, columna vertebral
 Cuaternarias: lesiones por aplastamiento,
quemaduras por explosión de primer grado y de
segundo grado superficiales, de grosor parcial o
total
médica
Lesión por aplastamiento
Lesión por aplastamiento:
definición
 La lesión por aplastamiento ocurre cuando
una parte del cuerpo está sujeta a un alto
grado o presencia prolongada de una
fuerza o presión
– El término suele referirse tanto a efectos
puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a
efectos generalizados.
 Isquemia traumática aguda, con o sin
lesiones asociadas, describe una lesión
real a los tejidos
médica
síndrome de aplastamiento
 Término utilizado para describir las

manifestaciones de los órganos ante una
lesión por aplastamiento después de la
reperfusión de las partes del cuerpo
afectadas
Impreso con la autorización de OrthoWorld.com

médica
Lesiones por aplastamiento:
síndrome compartimental
 El síndrome compartimental es un
conjunto de signos y síntomas
localizados que se presentan cuando la
presión de perfusión cae por debajo de
la presión tisular en un espacio
anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidos
involucrados

médica
incidencia
 5 - 15% de las situaciones con víctimas

masivas
– Desastres naturales, especialmente
terremotos y tornados
– Derrumbe de estructuras, con o sin
víctimas atrapadas
– Accidentes industriales, agrícolas y de
transporte
– Lesión por onda expansiva (todos los
tipos)
– Combate
– Inmovilización prolongada con
médica
compromiso vascular y microvascular
ejemplos de sucesos
 Tyre, Líbano (1982)
– Derrumbe de edificios
 Beirut, Líbano (1983)
– Atentado con explosivos
contra barracones militares
 Oklahoma City (1995)
contra el Murrah Federal
Building
 Khobar, Arabia Saudita Imágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry
(1996)
médica contra las torres de Khobar
fisiopatología
 Áreas más afectadas

– Extremidades inferiores
– Extremidades superiores
– Pelvis
– Glúteos
– Músculos abdominales
Impreso con la autorización de OrthoWorld.com

médica
Síndrome de aplastamiento
Síndrome de aplastamiento
 Puede presentarse en ausencia de

traumatismo y evolucionar en ausencia
de signos y síntomas tempranos
– Embolia o trombosis arterial
– Anemia grave
– Toxinas
– Medicamentos legales y drogas
estupefacientes
 Efectos generales debidos a la
rabdomiólisis y la reperfusión de tejidos
hipóxicos y dañados; causa principal de
médica
Síndrome de aplastamiento:
fisiopatología
Rabdomiólisis
 Las células musculares dañadas
liberan las siguientes sustancias:
– Potasio
– Purinas
– Ácido láctico
– Fosfato
– Mioglobina
– Tromboplastina
– Creatina
médica
fisiopatología
 Reperfusión
– El daño a los músculos esqueléticos alcanza
su mayor grado después de la reperfusión
– Los radicales superóxidos que se producen
durante la reperfusión atacan los ácidos
grasos libres y causan edema celular, muerte
y necrosis
– La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio
intracelular por calcio, con lo cual produce
una mayor alteración del metabolismo
intracelular
médica
fisiopatología
 Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis y la
reperfusión
 Potasio  Hiperpotasemia  Arritmias

 Calcio  Hipocalciemia  Arritmias
 Fosfato  Hiperfosfatemia  Daño renal
 Mioglobina  Mioglobinemia  Daño renal
 Cambios de líquidos  Hipovolemia  Insuficiencia renal
 Reperfusión  Radicales libres  Daño renal
 Purinas  Hiperuricemia  Daño renal
 Hipoxemia  Ácido láctico  Acidosis
 Tromboplastina  Sistema complemento DIC
 Creatinina  Niveles elevados de suero
 Sodio  Azoemia

médica
clínica
 Condición general de un paciente con

lesión por aplastamiento dictada por
otras lesiones, retraso en la
extricación, condiciones ambientales
 Clínica común
– Hipotermia o hipertermia
– Deshidratación/shock
– Variación del estado mental de alerta a
comatoso

médica
clínica
 Parte afectada (por lo general, una

extremidad)
– Edema tenso y disminución de la
sensibilidad
– Posible aspecto brillante, contuso,
necrótico de la piel que recubre la lesión
 Posible presencia de heridas
penetrantes (peor diagnóstico)

médica
complicaciones potenciales
 Hiperpotasemia
 Hipocalciemia
 Hiperfosfatemia
 Acidosis metabólica
 Hipotermia
 Insuficiencia renal aguda

médica
tratamiento
 El peor riesgo se presenta inicialmente

después de liberar la extremidad
atrapada aplastada y reestablecer la
circulación
 Lo más importante del tratamiento es
la reanimación intensa con líquidos y
la diuresis rápida
 La cantidad de daño tisular está
relacionada con la necesidad de
diálisis
– No puede determinarse el daño tisular real
médica en base al área del cuerpo afectada
tratamiento
 Retraso en el tratamiento asociado a

una mayor morbilidad y mortalidad
– 50% de insuficiencia renal a las 6 horas
– 100% de insuficiencia renal a las 12 horas
– La rabdomiólisis inducida por una
insuficiencia renal tiene una mortalidad de
40%

médica
tratamiento
Prehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización
inicial (ABC)
 Reanimación con líquidos antes de
extricar al paciente con una extremidad
o la pelvis gravemente atrapadas o
atrapadas por mucho tiempo (más que
una mano o un pie)

médica
tratamiento
Hospitalario
 Reanimación con líquidos
 Diuresis rápida
 Diagnóstico y tratamiento de otras
alteraciones metabólicas
– Hiperpotasemia
– Hipocalciemia
 Tratamiento del daño tisular
 Reducción del dolor
 Agitación
médica
Síndrome compartimental
 El síndrome compartimental es un
conjunto de signos y síntomas
localizados que se presentan cuando la
presión de perfusión cae por debajo de
la presión tisular en un espacio
anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidos
involucrados

médica
 Puede causar los efectos generales del

síndrome de aplastamiento si no se le
trata o no se le trata de manera
adecuada.
Foto utilizada con la autorización del Institute for Foot

and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD

médica
Hallazgos clínicos indicativos de la lesión

 Ambientes similares a los de la lesión por
aplastamiento, pero también puede ocurrir con
traumatismo subagudo
 Fracturas óseas
 Lesión penetrante de alta velocidad en
músculos en un compartimiento cerrado, con
perturbación extensa del tejido
 También puede ocurrir de manera subaguda
debido a la inmovilización prolongada en una
superficie rígida
médica
Síndrome compartimental:
fisiopatología
 Significado del daño a la masa

muscular
 Típicamente ocurre en grupos de
músculos importantes envueltos en un
recubrimiento fibroso e inelástico
 El daño tisular/muscular causa edema
en un volumen cerrado
– Ciclo progresivo del edema, compromiso
de la perfusión, hipoxia tisular y alteración
celular, más edema, etc.
– Si no se le trata, producirá los mismos
efectos
Atentados con
médica
que
explosivos: patrones de lasla lesión
lesiones y atención por aplastamiento 92
clínica
 Cinco síntomas
– Dolor
– Palidez
– Parestesia
– Parálisis
– Presión
 Progresión de los síntomas
– (algunas veces, sexto síntoma)

médica
tratamiento
Prehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización
inicial (ABC)
 Sospechar presencia de síndrome
compartimental
 Inmovilizar parte afectada
 Tratar otras lesiones

médica
tratamiento
Hospitalario
 Evaluación primaria, estabilización y
reanimación, evaluación secundaria
 Diagnosticar a través del examen
 Tratar los efectos generales del

síndrome compartimental de manera
similar a los de la lesión por
aplastamiento

médica
lesiones a las extremidades
 Tratamiento de las lesiones a las

extremidades
– Indicación de amputación en el sitio
– Uso adecuado del torniquete
– Uso adecuado de las compresas
hemostáticas
– Anestesia y analgesia adecuadas

médica
procedimiento
 Medición de la presión compartimental

 Uso de la quetamina
 Fasciotomías
Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Services

médica
procedimiento
 La fasciotomía es definitivamente el
tratamiento indicado, sin embargo, la
presión tisular a la cual se requiere sigue
creando polémica.
 Entre los diferentes puntos de vista
destacan:
– Fasciotomía temprana cuando las presiones
son >45 mm Hg o cuando están dentro de 20
mm Hg de presión diastólica
– Fasciotomía retardada (después de las 48-72
horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte
debido
Atentados con a la degran
explosivos: patrones cantidad
las lesiones y atención de tejidos necróticos98
médica
procedimiento
 Fasciotomía
– Suministrar analgesia y anestesia adecuadas
– Administrar antibióticos preoperatorios de
amplio espectro
– Asegurarse de medir la presión en TODOS los
compartimientos de la extremidad (pueden
estar afectados múltiples compartimientos)
– Medir las presiones compartimentales antes y
después de la fasciotomía
– Asegurar una hemostasia adecuada
– Cubrir la herida abierta y usar compresas
voluminosas
médica
Tratamiento de paciente
atrapado
 Tratamiento
– Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar
a la víctima
 Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de
1-1.5 l por hora
– Estabilizar la extremidad
– Minimizar los efectos generales potenciales de la
reperfusión
 Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la
víctima
– Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla
de bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la
extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato
sódico por cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora,
según se explica arriba; dejar abierta la segunda100
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención
médica línea i.v. sin bicarbonato sódico
Amputación en el sitio
 Indicaciones:
– Imposibilidad de extricar a la víctima sin
causarle más daños
– Las toxinas ambientales continuas
plantean otro riesgo a la víctima y a los
rescatistas
– Demasiado tiempo de espera, aún
después de la extricación, hasta que el
paciente reciba el tratamiento definitivo

médica
Amputación en el sitio
 Debe ser realizada por un

traumatólogo o cirujano ortopédico
 Pocos sistemas de SMU tienen
protocolos para este procedimiento
 Suministrar analgesia y anestesia
adecuadas
– Quetamina (anestésico disociativo)
 Disminuye o aumenta mínimamente los niveles
de potasio en suero
 Los pacientes mantienen las vías respiratorias a
pesar de la anestesia adecuada
médica
Foto utilizada con la autorización de Immediate Action
Services

médica
Experiencia militar
Experiencia militar
 Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen

una experiencia considerable en el
manejo de lesiones por onda expansiva y
por explosivos
 Con prontitud, los militares han buscado
y adoptado nuevas estrategias para el
tratamiento de la hemorragia, la primera
causa de muerte prevenible
 La mortalidad es mucho más baja en el
conflicto actual
médica
Experiencia militar
 Mortalidad después de sufrir heridas

– Guerra revolucionaria
42%
– Segunda Guerra Mundial 30
– Guerra de Corea ~25
– Guerra de Vietnam ~25
– Guerra del Golfo Pérsico ~25
– Guerra global contra el terrorismo
<10

médica
Experiencia militar
 Avances médicos a raíz de la guerra

global contra el terrorismo
– Uso ampliado de la cirugía de prevención
– Sangre completa
– Torniquetes
– Agentes hemostáticos
– Compresas hemostáticas

médica
Experiencia militar
Foto cortesía de Cybernetics International

médica
Experiencia militar
 Cirugía de prevención
– Técnica conocida por 20 años, pero lenta
en ser aceptada
– Principio medular: evitar la "Tríada mortal"
 Hipotermia
 Coagulopatía
 Acidosis metabólica
Cada afección empeora las otras dos

médica
Experiencia militar
– Detener el sangrado
– Retirar los contaminantes principales
– Las heridas se dejan abiertas para evitar el
síndrome compartimental abdominal
 "Taponarlas y envolverlas"
– Transferir a la UCI

médica
Experiencia militar
– Reanimar en la UCI:
 Normalizar la presión arterial
 Normalizar la temperatura corporal
 Normalizar los factores de coagulación
– Regresar al quirófano para la cirugía
definitiva entre 12 y 18 horas más tarde

médica
Experiencia militar
 Hemostasis IV
– INR>1.5 a la llegada indica necesidad de
transfusión masiva (TM)
– Plasma reciente descongelado, el mejor
líquido de reanimación en la TM
 Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la
dilución del factor coagulante a >50%
– Menos cristaloides (efectos acidóticos,
inflamatorios negativos en la coagulación)
 Hextend (un coloide), preferible

médica
Experiencia militar
 Hemostasis IV
– Uso de sangre completa reciente
– Uso temprano de crioprecipitados
– Factor VIIa recombinante (rFVlla)

médica
Experiencia militar
 Torniquetes
– Se recomienda ampliamente usar los
torniquetes para detener cualquier
hemorragia importante en las
extremidades.
– No se conoce ningún caso adverso en los
cuales hayan sido utilizados de manera
inadecuada
– Aplicarlos prontamente (como "primer
recurso; no como último recurso")
– Todo soldado lleva consigo por lo menos
médica uno en todo momento
Experiencia militar
 Compresas hemostáticas
– La clave para evitar la coagulopatía por la
TM es en primer lugar detener el sangrado
– Utilizado principalmente en hemorragia en
sitios diferentes de las extremidades
– Las compresas se aplicas con presión por
5 minutos; el paciente es envuelto en una
manta y trasladado

médica
Experiencia militar
 HemCon (chitosán)
– Originalmente disponible en forma de vendas
– Ahora disponible en rollos para taponar las
heridas
 QuikClot
– Muy exotérmica (hasta 147 grados °F)
– Difícil de desbridar
– Nueva esponja hemostática Advanced Clotting
Sponge (ACS)
 Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida
médica
Consideraciones especiales
Consideraciones especiales
 Embarazo
 Niños
 Personas de edad avanzada
 Discapacitados
 Limitaciones lingüísticas

médica
Consideraciones especiales:
embarazo
 Las lesiones a la placenta son posibles y deben
ser detectadas
 Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de
embarazo deben ser hospitalizadas para
realizarles una monitorización fetal continua
 La fijación de la placenta es susceptible de sufrir
lesión primaria por onda expansiva
 Pruebas de exploración para determinar
presencia de hemorragia fetal o materna en el
segundo o tercer trimestre de embarazo
– Para que el examen sea concluyente se requieren
una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en
reposo y una interconsulta gineco-obstétrica.
médica
niños
 Probablemente sea difícil obtener un relato del
suceso o un informe de los problemas que
aquejan al paciente
 La contusión pulmonar es una de las lesiones
más comunes del traumatismo torácico cerrado.
Esta lesión puede que no sea clínicamente
evidente al principio, pero debe sospecharse su
existencia si hay abrasiones, contusiones y
fracturas de costillas. La radiografía del tórax es
esencial en el diagnóstico, especialmente si se
sospecha la presencia del estallido pulmonar.
 Equipos especializados
 Identificación de los centros regionales de

traumatología pediátrica
médica
personas de edad avanzada
 El riesgo de morir podría ser mayor y la

permanencia en el hospital, más larga y
complicada
 Puede haber mayor incidencia de lesiones
ortopédicas
 Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado
con especial consideración
 Probablemente deban modificarse los métodos
de descontaminación debido a las limitaciones
de movilidad
 Puede ser necesaria la descontaminación
técnica de equipos médicos como las sillas de 121
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención
ruedas, las andaderas y otros aparatos para
médica
discapacitados
 Debe prestarse especial atención a los

pacientes con afecciones médicas
subyacentes
 Las fracturas no tratadas o tratadas de
manera inadecuada pueden causar
serias discapacidades de larga
duración

médica
limitaciones lingüísticas
 La diversidad de lenguas en la población puede
crear obstáculos imprevistos
 Interacción con personas sordas, con
dificultades para oír, personas que han perdido
la audición y los sordociegos
 Quizás sea difícil obtener la historia del
incidente así como la historia individual del
paciente.
 Traducción
– Recursos en el sitio del suceso
– Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes
de lenguajes por señas
– con
Atentados Servicios de interpretación
explosivos: patrones de las lesiones y atención telefónica 123
médica
Foto cortesía de Kwikpoint

médica
Cortesía de la Cruz Roja Americana
Consideraciones sicológicas
 Secuelas de un atentado con

explosivos
– Enojo
– Frustración
– Impotencia
– Deseo de venganza

médica
 Sucesos que afectan la salud mental

– Poco o ningún preaviso
– Suceso de duración desconocida
– Amenaza potencial a la seguridad personal
– Riesgos de salud desconocidos

médica
 Sugerencias para los socorristas

– Promover la seguridad
– Promover la calma
– Promover la unión entre las personas
– Promover la autoeficacia
– Promover la esperanza

médica
Temas de discusión: revisión
 Antecedentes
 Atentados con explosivos
 Lesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias,
cuaternarias
 Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimental
 Experiencia militar
 Consideraciones especiales
 Consideraciones sicológicas
médica
Temas de discusión
Capacidad de atender necesidades crecientes

 Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en
2.5 horas después del atentado
 Necesidad de aumentar la capacidad de
atención: tomografías computarizadas, espacio
en quirófanos e insumos (sangre, etc.)
 La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar
a un peligroso sobretriage o subtriage
Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order

# 4385

médica

Atentados Con Explosivos Patrones de Las Lesiones y Atención Médica

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Atentados con

El currículo del seminario Atentados con explosivos:

 Personal de los Centros para el Control y la Prevención de

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 6

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 7

 El terrorismo puede definirse en base a

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 8

 Mayor uso de explosivos en los

Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez,

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 11

Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder:

 Dinamita del petróleo

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 15

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 16

 Principios de la investigación penal y la

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 19

 No causar ninguna otra lesión o

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 23

 Seguridad de los trabajadores

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 24

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 25

 Patrones únicos, lesiones múltiples y

 La naturaleza de las lesiones podría

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 27

 Factores que determinan si las

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 29

 Causan lesiones multiorgánicas a

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 Conversión química rápida de un sólido o un

Emergency War Surgery, 3rd Edition

Diagrama utilizado con la

Haga clic para ver la

 Naturaleza del artefacto - agente,

Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma City

JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical

Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 38

– Producida por la onda de choque que

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 39

*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento

 Traumatismo cerrado a causa de la

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 42

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 43

 Lesiones más comunes:

 Las lesiones secundarias por onda

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 46

 Los tipos más comunes de lesiones

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 47

 Traumatismo penetrante (heridas por

Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of Roentgenology 2006;

 Las lesiones terciarias ocurren cuando los

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 51

 Toda lesión o enfermedad relacionada

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 52

 Las lesiones cuaternarias por onda

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 53

Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6):

Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 55

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 56

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 57

 Las ondas expansivas primarias

Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención 58