Enf.

Beatriz Mello

So

complicaes

causadas

por

aumento de presso continuada em determinadas reas do tecido mole, principalmente naquelas com proeminncias sseas.

ESCLEROSE MLTIPLA

PSOPERATRIO

HEMIPLEGIA

IDOSOS

DESNUTRIO

COMA

MAGREZA OU OBESIDADE

SENSIBILIDADE ALTERADA

POLITRAUMA

I N C I D N C I A

INTRNSECOS
sensibilidade superficial alterada alterao no turgor e elasticidade da pele alterao na umidade da pele alterao na textura da pele proeminncia ssea evidenciada Idade 60 anos

EXTRNSECOS
fora de presso no corpo fora de cisalhamento restrio total de movimento restrio parcial de movimento mobilizao inadequada colcho inadequado

alterao na temperatura corporal condies da roupa de cama inadequadas mobilidade fsica prejudicada total ou parcial Fumo/ traumas/edemas/anemias higiene corporal inadequada curativo

Epiderme ntegra com eritema (vermelhido) Pacientes de pele escura (descolorao) Sem profundidade Calor Edema Endurecimento

CIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) DERSANI Lavar as mos e fazer anti-sepsia; Uso dos epis; Manipulao adequada do pacote de curativos ou luva estril; Usar a gaze uma s vez; Lavar a ferida com SF a 0,9%; Secar a pele ao redor da ferida; Aplicar dersani no local da lcera e fazer uma leve massagem (se necessrio hidrocolide); Fazer todas as anotaes no pronturio ao final do procedimento; Em caso de dvida chamar o enfermeiro e rever o POP.

Manter a integridade da pele;

Realizar

higienizao

corporal,

evitar

gua muito quente e frico;

Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo exceo (politrauma, cirurgia neurolgica)

Usar hidratantes adequados, evitar frio e

calor excessivos;

Leso parcial da pele (epiderme e/ou derme) Certo grau de profundidade Bolha (flictena) Cratera rasa

DERSANI/FILME TRANSPARENTE/HIDROCOLIDE

Lavar as mos e fazer anti-sepsia; Uso dos EPIs; Manipulao adequada do pacote de curativos ou luva estril;

Usar a gaze uma s vez;

Lavar a ferida com SF a 0,9%; Secar a pele ao redor da ferida;

Aplicar DERSANI ao redor da leso;

Aplicar

FILME

TRANSPARENTE

ou

HIDROCOLIDE no local da lcera;

Fazer todas as anotaes no pronturio ao

final do procedimento;

Em caso de dvida chamar o enfermeiro e

rever o POP.

Realizar higienizao corporal, evitar gua muito quente e frico; Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo excesso (politrauma, cirurgia neurolgica) Usar hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos; No exagerar na quantidade de dersani nas bordas; Adequar o tamanho do filme ou adesivo de hidrocolide ao tamanho da leso. Realizar curativo secundrio.

Leso total da pele Necrose da camada subcutnea Comprometimento de tecidos adjacentes Cratera profunda sem atingir a fscia muscular

CARVO ATIVADO/ALGINATO DE CLCIO/ GEL (Saf-gel ou Colagenase)

Lavar as mos e fazer anti-sepsia; Uso dos EPIs; Manipulao adequada do pacote de

curativos ou luva estril;

Usar a gaze uma s vez; Lavar a ferida com SF a 0,9%; Secar a pele ao redor da ferida;

 Realizar

higienizao corporal, evitar gua muito quente e frico; o paciente de 2/2 horas, salvo excesso (politrauma, cirurgia neurolgica) hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos; exagerar na quantidade de DERSANI nas bordas;

Reposicionar

Usar No

 No

exagerar na quantidade de GEL e adequar o tamanho do CARVO ATIVADO e ALGINATO DE CLCIO ao tamanho da leso; Realizar curativo secundrio. Fazer todas as anotaes no pronturio ao final do procedimento; Em caso de dvida chamar o enfermeiro e rever o POP.

Presena de tecido necrtico

Dano muscular Comprometimento de estruturas de suporte tendes e sseo

DERSANI/GEL (COLAGENASE)/ PAPANA/ ALGINATO DE CLCIO

Lavar as mos e fazer anti-sepsia; Uso dos EPIs; Manipulao adequada do pacote de curativos ou luva estril; Usar a gaze uma s vez; Lavar a ferida com SF a 0,9%; Secar a pele ao redor da ferida;

Realizar higienizao corporal, evitar gua muito quente e frico; Reposicionar o paciente de 2/2 horas, salvo excesso (politrauma, cirurgia neurolgica) Usar hidratantes adequados, evitar frio e calor excessivos; No exagerar na quantidade de DERSANI nas bordas; Aplicar uma das coberturas em cima da leso; Realizar curativo secundrio.

 Histria Completa

Diabetes

Cncer
Imunodeficincia Insuficincia vascular

Exame Fsico (avaliao da pele) Avaliao da dor (analgsicos, curativos) Dar importncia a administrao da dieta

Leso:
Classificao Extenso Profundidade

conforme o nvel comprometimento tecidual (I,II,III e IV)

de

Exsudato
Epitelizao / Granulao

Necrose

 Observar

e buscar sinais de isquemia incipiente, que so basicamente eritema e o aumento da temperatura sobre uma proeminncia ssea. constituir fator desencadeante de lcera por presso.

Tratar possveis infeces, pois elas podem

Identificar os fatores de risco;

 Evitar

presso sobre proeminncias

sseas;
Evitar

deixar as fraldas com excesso de urina e a cada troca passar pomada evitando assaduras; e monitorar intervenes e

Documentar

resultados.

 Suporte nutricional adequado

Fisioterapia motora
Apoio social

Apoio psicolgico
Apoio espiritual

S um palavra nos liberta de todo o peso e da dor da vida: essa palavra o AMOR
Sfocles