DIABETUL ZAHARAT

grup de boli metabolice, ce au in comun hiperglicemia cronica, ca rezultat al defectelor de sinteza sau de aciune a insulinei, insotita si de modificari lipidice si proteice

 cea mai frecventa boala endocrina (3-5%); azi peste 150 milione de diabetici in lume DZ de tip 2 in crestere Romania: frecventa de 3,2%

Clasificare DZ primar: 1. DZ insulinodependent (tip 1) a. autoimun b. idiopatic 2. DZ non-insulinodependent (tip2) a. nonobez poate deveni insulinodependent b. obez c. de tip adult al copilului DZ secundar: 1. Boala pancreatica (pancreatita cr. alcoolica, pancreatectomie) 2. Tulburari hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindr. Cushing, catecolamine in stres prin arsuri, infarct miocardic etc.) 3. Indus de medicamente (corticoterapie) si substante chimice 4. Anomalii ale receptorilor insulinici 5. Sindroame genetice (lipodistrofii, distrofie miotonica, ataxie-teleangiectazie) 6. Diverse (sarcina)

Etiopatogeneza DZ tip 1 factori genetici (predispozitie la cei cu HLAB15, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4) prin mecanism trigger din mediu (alimentar, viral, toxic) insulita (monocite, macrofage, limf.T) tesutul pancr. devine nonself apar Aci. anti-insule pancr. (ICA) + raspuns imun celular distructia celulelor din pancreas (rar si prin alti factori: toxici, infectiosi, chirurgicali) +Aci. anti-insulina deficit de secretie de insulina hiperglicemie

DZ tip 2 factori genetici sinteza anormala ( sau ) de insulina sau diminuarea actiunii ei (afectarea legarii de receptori, modificarea acestora, modificari intracelulare post-receptor) hiperinsulinism (compensator) tulb. lipidice (sinteza de grasimi, depozitarea lor, oxidarea lor scade preluarea glucozei); cu timpul hiperinsulinismul epuizeaza pancreasul + stil de viata nesanatos (alimentatie hipercalorica, bogata in grasimi animale saturate sau glucide rafinate, sedentarism, stres, fumat, alcool) + tulb. endocrine (hipertiroidism, acromegalie, sindr. Cushing, feocromocitom) hiperglicemie

Tablou clinic poliurie, polidipsie, polifagie, pierdere ponderala prin hiperglicemie, resp. glicozurie chiar debut prin coma diabetica cu cetoacidoza (DZ tip 1) evt. crampe musculare, constipatie, tulb. de vedere
Ex. obiectiv: rubeoza faciala, hipertrofia parotidelor obezitate (DZ tip 2) candidoze cutano-mucoase, piodermite

Diagnostic hiperglicemie: dupa post (peste noapte): glicemia > 140mg% in 2 ocazii separate dupa ingestia a 75 g glucoza (test de provocare): glicemia > 200mg% la 2 ore si hiperglicemie la cel putin inca o alta determinare in timpul celor 2 ore de test glicozurie evt. cetonurie (DZ tip 1) hipoinsulinemie (DZ tip 1), de obicei hiperinsulinemie in DZ tip2 TTOG: la glicemii intre 115-140 mg% 3 zile precedente aport de glucide si activitate fizica normale, fara diuretice, hipoglicemiante (interfereaza cu glicozilarea) 75 g glucoza pulv. + 200-300 ml apa, ingerare in 5 min.

Screening pentru depistarea DZ: La toti peste 45 ani, din 3 in 3 ani La cei sub 45 ani: obezitate (IMC>27 kg/mp) rude de gr. I cu DZ greutate la nastere > 4,5 kg sau astfel de copii DZ gestational HTA HDL-colesterol, TG cunoscut cu toleranta alterata la glucoza

Complicatii - acute: cetoacidoza + coma hiperglicemica acidoza lactica coma hiperosmolara hipoglicemie

- cronice: - vasculare a) microvasculare (specifice) nefropatia diabetica retinopatia diabetica neuropatia diabetica b) macrovasculare cardiopatia ischemica boala cerebrovasculara arteriopatia cr. oblit. ateroscl. a membrelor inf. c) mixte piciorul diabetic disfunctia erectila - alte complicatii a) leziuni cutanate infestatii cu Candida b) complicatii osteo-tendo-articulare osteo-artropatia diabetica osteopenia boala Dupuytren c) infectii d) hepatopatie dismetabolica

Cetoacidoza diabetica carenta insulinica e responsabila de productia de corpi cetonici (hidroxibutirat, acetona, acetoacetat); acumularea corpilor cetonici acidoza metabolica, depletie de Na, K, hiperuricemie, consumului de oxigen de catre tesutul cerebral

 clinic: 2 faze 1. faza de cetoacidoza moderata: astenie progresiva, anorexie, greata, dureri abdominale, senzatie de opresiune toracica - tratament: suplimentarea dozei de insulina, suprimarea temporara a lipidelor (unt, ou, smantana, carne grasa), folosire de glucide mai usor resorbabile si ape minerale alcalinizante

2. faza de cetoacidoza confirmata (coma hiperglicemica): dispnee, respiratie Kussmal, deshidratare globala, tulburari de constienta (torpoare, obnubilare), varsaturi, dureri abdominale, halena acetonemica, simptome de pseudoabdomen acut; nu exista semne neurologice de focar. - laborator: glicemie > 500 mg%, glicozurie, cetonurie, K, acidoza, uree - netratat colaps, edem cerebral cu AVC / CID tratat tardiv nefropatie tubulointerstit. - tratament: (urgenta!) echilibrare hidroelectrolitica (ser fiziologic); 20 UI insulina (Actrapid) iv. aport de lichide: 3 l in primele 2 ore pt. a se ajunge la un echilibru hidroelectrolitic in primele 6 ore insulina se admin. la 2 ore iv: 10 UI sau 20 UI in raport cu glicemia in cursul celei de a 3-a ore glicemie 250-300mg%, cand pe langa ser fiziol. se introduce glucoza 10%; insulina se admin. in continuare sub controlul glicemiei la 10 ore: se admin. insulina sc. la 6 ore 40 mg KCl 7,5% cand K < 3mEq/l se trateaza cauza declansatoare

Acidoza lactica in 75% apare doar la > 50 ani cu DZ tip 2 tratat cu biguanide, daca se adauga consumul de alcool si daca nu au fost respectate CI. - clinic: dispnee, respiratie Kussmaul, colaps, anurie rapid instalata - laborator: acidoza cu K, glicemie moderat , fara glicozurie si cetonurie - tratament: hidratare cu ser bicarbonat, solutii macromoleculare, insulina, aport de glucoza in doze mici, hemodializa

Coma hiperosmolara mortalitate 20-50% survine de regula la DZ de tip 2 tratat sau nu, dupa un episod de deshidratare; pe fond de insulinopenie si insuficienta renala, in anumite circumstante: febra fara aport hidric, interventie chirurgicala, aport de glucoza fara apa suficienta, tratament diuretic - clinic: polipnee superficiala, deshidratare masiva intracelulara, semne neurologice (torpoare, obnubilare, convulsii) - laborator: glicozurie fara cetonurie, Na in ser, hiperglicemie foarte mare, osmolaritate > 350 mOsm/l - evolutie: colaps, tromboza arteriala, suprainfectie - tratament: ser fiziologic 10-12l in 24 ore, insulina, tratamentul cauzei declansatoare

Hipoglicemia (< 52mg%) - la diabeticul tratat cu insulina: prin supradozare, injectare incorecta, aport alimentar insuficient sau rau repartizat la non-diabetic: hipoglicemie organica (insulinom, b. Addison) sau functionala - clinic: cefalee, diplopie, confuzie, amnezie, parestezii, tremor, palpitatii, tahicardie, transpiratii, foame; simptome majore: convulsii, sindr. de iritatie piramidala (ROT, s. Babinski + bilateral, coma); sindr. neurologic focalizat (hemi/monoplegie, paralizie oculomotorie), tulb. psihice paradoxale, stare confuzionala, delir, somnambulism - tratament: glucoza 30% 20-60 ml iv., apoi in perfuzie

Nefropatia diabetica (glomeruloscleroza diab., sindr. Kimmelstiel-Wilson)

microangiopatie glomerulara datorita DZ patogeneza: - ingrosarea MBG (2-5x) prin depozite de glicoproteine PAS+ (colagen tip IV si produsele sale glicosilate) - proliferare mezangiala pres. intracapilara, modif. incarcaturii el. a peretelui capilar creste permeabilitatea MBG pentru albumine proteinurie - agregarii plachetare

morfopatologie - macroscopic : rinichi mici - microscopic: ingrosarea MBG proliferarea mezangiala fibroza glomer. difuza hialinizarea glomer.

Glomeruloscleroza
Noduli hialini

clinic: manif. sterse diagnostic: determ. filtratului glomer. cu EDTACr51 sau Iothalamat I125, resp. determ clear. la insulina, apoi a celui creatinic albuminurie intotdeauna prezenta (determ. prin ELISA, RIA, ID radiala de tip Mancini); intermitent ( test de efort) microalbuminurie (sub 300mg/zi macroalbuminurie (peste 300mg/zi) proteinurie (peste 500 mg zi)

evolutie 5 stadii: St. I: RFG, evt. microalbuminurie intermitenta St. II: aparitia unor modif. morfol. (ingrosarea MBG, proliferare mezangiala), evidentiabile doar prin PBR; tot un stadiu subclinic si reversibil prin tratament; 5-7 ani St.III ( ND incipienta): microalbuminurie, evt. HTA moderata, dar constanta; 5-10 ani St.IV (ND patenta): albuminurie, HTA constanta, aparitia IRC cu retentie fixa, evt. edeme; 5-10 ani St. V: IRC in uremie, RFG, proteinuriei principala cauza de moarte in DZ control eficient metabolic al DZ: evol. ND 30-35 ani control precar: evol. sub 25 ani.

forme clinice - de obicei proteinurie izolata, cu evol. indelungata, progresiva, frecv. + HTA, IRC - SN (proteinurie + hipo- si disproteinemie + dislipidemie) + HTA + edem (sindr. Kimmelstiel-Wilson) - Sindr. Marble-Root: + PNC asoc., rar

tratament nu exista un tratam. specific al ND (exceptie PNC asoc: antibioterapie) controlul metabolic al DZ! (obtinerea normoglicemiei evita aproape intotdeauna instalarea lez. microangiopatice) tratam. AO; abandonarea fumatului tratam. HTA: inhib. enz. de conversie (captopril, enalapril, zestril, benazepril s.a.) blocanti ai receptorilor de angiotensina (losartan, valsartan) beta-blocante (atenolol) blocanti de canale de Ca (nifedipin) tratam. IRC: dieta hipoproteica HD sau DP (supravietuire peste 50% la 5 ani) transplant renal (supravietuire de 80% la 5 ani)

Retinopatia diabetica microangiopatie retiniana datorita DZ apare la 15-30% dintre cei cu DZ sub 5 ani si la 80-90% dintre cei cu DZ de peste 30 ani

patogeneza pres.intraoculara si in vasele retiniene permeabilitatea capilara dilatatii si obliterari capilare, microanevrisme, shunturi a-v, microhemoragii, edem retinian apoi si vase de neoformatie, cicatrici in zonele de hemoragii intraretiniene si vitreene dezlipire de retina, cecitate

clinic: scaderea vederii pana la cecitate totala diagnostic: Ex. FO (nu este util in fazele incipiente) Angiografia cu fluoresceina evid. microanevr. si microhemoragiilor, permite fotocoagularea lez. incipiente Fluorometria vitreana evid. RD incipienta, aprecierea evol., selectarea tratam., aprecierea efectului benefic Electroretinograma inregistreaza rasp. el. al retinei la un stimul luminos, tot un test precoce al RD

evolutie RD simpla ( background retinopathy) microanevrisme + microhemoragii punctiforme, eventual edem macular; se poate altera acuitatea vizuala RD pre-proliferativa ischemia retiniana, hemoragii, evt. in vitros RD proliferativa mai agravate, fibroze altereaza structura retiniana principala cauza de cecitate in tarile dezvoltate la sub 60 ani frecvent + cataracta

tratament - medicamentos: echilibrarea metabolica a DZ, inclusiv a hiperlipemiei si a factorilor de coagulare tratament AO; abandonarea fumatului scaderea glicozilarii prot. (inhib. aldozoreductaza tolrestat, ponalrestat; inhib. glicozilarii neenzimatice aminoguanidina) tratament antiagregant tratament HTA tratament trofic vascular (vit. C, vit. P, Tarosin, Doxium, fitoterapie)

- chirurgical: fotocoagulare cu laser prevenirea, resp. neovascularizatiei; focalizat pe microanevrisme, nu pe regiunea maculara vitrectomie dupa hemoragii in vitros; urmat de panfotocoagulare crioterapie daca laser ineficient/ nu e posibil - psihologic: pentru handicap vizual asistenta sociala

Neuropatia diabetica
microangiopatie datorata DZ, care afecteaza diferitele structuri nervoase

patogeneza:

datorita hiperglicemiei activitatea ATP-azei-Na-K viteza de conducere nervoasa si apar leziuni prin glicozilare neenzimatica a proteinelor structurale: - atrofie axonala - disjunctie axo-gliala - demielinizare segmentara

clinic: -somatic: simptome dureri in membre, parestezii, crampe, astenie musculara semne absenta reflexelor OT, sensibilitatii dureroase, termice, tactile, vibratorie -vegetativ: simptome gura uscata, tulb. de deglutitie, gastropareza, disfunctie biliara, diaree nocturna, vezica neurogena, impotenta, tulb. menstruale, absenta durerilor viscerale semne hTA, tahicardie constanta, tahicardizare in ortostatism, bradicardizare in inspir, hipersudatie in super. a corpului si anhidroza in inf., reflex pupilar intarziat

diagnostic: clinic, dar frecvent forme subclinice determinarea - vitezei de conducere nervoasa, - a pragului sensibilitatii termice, vibratorie (diapazon RiedelSeifer) dureroase (monofilamentul Semmes-Weinstein) - fotopletismografie - pupilometrie - timpului de golire gastrica

forme clinice: - Polineuropatia distala simetrica cea mai frecventa; hiper- sau hipo- sau disestezie cu debut la nivelul degetelor (parestezii, arsuri, intepaturi, crampe), apoi progresiv picior, gamba, coapsa; mai ales noaptea; rar la niv. membr. sup. - ND acuta durere acuta + scadere ponderala, insomnie, depresie, impotenta - ND hiposenzitiva fara acuze subiective, apar brusc leziuni cutanate, chiar ulcere etc. - ND motorie proximala a membr. inf. amiotrofia unor grupuri musculare; rara

- Mononeuropatii n. cranieni (oculomotor, abducens, trohlear, facial) - ND vegetativa tulb. nespecifice (ameteli, disconfort abdom., astenie, transpiratii) - ND cardiovasculara: tahicardie, lipsa bradicardiei de somn, IM nedureros, ischemie miocardica silentioasa, interv. QT, tulb. de ritm, moarte subita, hTA ortostatica, tulb. circ. cerebr. si periferice, edeme de membre inf. - Tulburari gastro-intestinale: gastropareza diabetica, diaree nocturna, hipotonia VB - Tulburari urinare - Tulburari sexuale - Tulburari ale motilitatii pupilare - Tulburari cutanate

tratament: - echilibrarea metabolica a DZ - antialgic (Aspirina, Indometacin, Carbamazepina) - antidepresiv (Imipramina) - stimularea electrica transcutana - electroacupunctura - fitoterapie - prokinetice gastropatie diabetica - balneoterapie (mofete, bai carbogazoase) - antioxidant, abandonarea fumatului - Dihidroxiergotamina hTA

Macroangiopatia diabetica
cu localizare coronariana, cerebrala sau membre inferioare 1. Cardiopatia ischemica 2-3x mai frecventa decat la nediabetici, cu 7-10 ani mai repede, mortalitate de 2-3x mai mare IM frecventa mai mare, absenta durerii (80%), mortalitate mai mare Moartea subita frecventa mai mare (IM si tulburari de ritm) Macroangiopatie, dar + microangiopatie, neuropatie, miocardopatie dismetabolica (glicozilare enzimatica si neenzimatica a structurilor miocardice si colagenice de sustinere Tratament: clasic + echilibrarea DZ

2. Boala cerebrovasculara 3x mai frecvent decat la nediabetici Infarct cerebral Hemoragia cerebrala frecvent + HTA 3. Arteriopatia cronica obliteranta aterosclerotica a membr. inf. 2x mai frecventa decat la nediabetici; claudicatia intermitenta rara macroangiopatie, dar + microangiopatie si neuropatie tratament clasic + echilibrarea DZ

Coexistena cardiopatiei ischemice, a arteriopatiei periferice i a bolii cerebrovasculare (Reunanen A., 1982)

Cardiopatie ischemic

21%

9% Arteriopatie periferic

5%

8%

21%

3%

9% Boal cerebrovascular

Piciorul diabetic
tulb. trofice ale piciorului determinate prin macro- si microangiopatie, respectiv neuropatie aparute in cadrul unui DZ patogeneza ND afectarea sensibilitatii nociceptoare (termoalgezice) tolerarea unor leziuni (intepaturi, taieturi, arsuri, rosaturi) + hipoxie troficitatea tisulara + alterarea tesut. conjunctiv prin glicozilarea proteinelor de structura Angiopatia diabetica micro- + macroangiopatie(15%) Infectii secundare + predispozitie din cauza DZ

clinic: diferite grade de gravitate a PD Gr 0: fara leziuni deschise, dar prezenta unor deformari osoase sau a hiperkeratozei Gr 1: ulcer superficial Gr 2: ulcer profund, catre tendoane, articulatii, os Gr 3: tendinita, osteomielita, abces Gr 4: gangrena unui deget sau a labei +/- infectie plantara Gr 5: gangrena masiva + leziuni articulare, infectie de parti moi

forme clinice: 2 forme de gangrena 1. Gangrena umeda extensiva instalata relativ brusc, in urma suprainfectiei unei leziuni declansante; febra, stare gen. alterata, inflamatie locala si limfangita; prin infectie cetoacidoza agraveaza gangrena 2. Gangrena uscata pe fond de ischemie cronica progresiva; culoare vinetienegricioasa, evt. dureri intense, evolutie lenta, afebrila; tesutul se modifica, evt. autoamputatie

tratament: - echilibrarea metabolica a DZ - vasodilatator si trofic Pentoxifilin, Trental, Sulodexit, evt. injectii intraarteriale in femurala - local al ulcerelor - chirurgical: 1. amputatie 2. by-pass, dezobstructie arteriala

profilaxie: complicatie a complicatiilor DZ educarea pacientului colaborare diabetolog, chiropodist, chirurg

Disfunctia erectila
macro- + microangiopatie + neuropatie vegetativa 30% dintre cei cu DZ tratament: - vasodilatatoare (Fentolamina, fenoxibenzamina) admin. in corpii cavernosi - proteza (implant) - psihologic - excluderea alcoolului

Infectii cutanate: furunculoze, ulcere trofice, intertrigo mucoase: vulvo-vaginite, balanite colecist: colecistita emfizematoasa urinare (PNA, PNC, cistite, abces renal) tbc. pulmonara Hepatopatie dismetabolica steatoza prin ineficienta insulinei la nivelul ficatului, evt. + discreta citoliza si colestaza

Astazi, eforturile diabetologului nu mai trebuie sa se epuizeze in reechilibrarea glicemiei, ci ele trebuie sa fie tot mai insistente in prevenirea complicaiilor si in recunoasterea lor precoce. P. Vanini

Tratament obiective: 1. sa permita un bun control glicemic; s-a stabilit ca este acceptabila glicemia, daca variatiile nu sunt prea mari (120-150mg%) 2. sa mentina greutatea normala sau corectarea excesului 3. scaderea complicatiilor
prin: a. dieta

b. exercitiu fizic

c. medicamente

a) Dieta: indispensabila tuturor formelor de boala, uneori singurul element terapeutic prescrierea este data de o ancheta alimentara; se tine cont de greutate, exercitii fizice, varsta, sex, profesie Necesar caloric/ kgc = 36cal , 34cal Proteine 15-20%; daca sunt complicatii limitare proteica pana la 0,8g/kgc/zi Hidrati de carbon 50-55% = 150-250g/zi; sunt interzise dulciurile concentrate; unele trebuiesc cantarite: fainoase Lipide 30-35% Fibre alimentare 20-40g Consum crescut de fructe, legume, cereale DZ tip 1 6 mese/zi; DZ tip 2 4-5 mese/zi

b) Exercitiul fizic: In DZ 1 trebuie bine judecat la fiecare pacient mai ales in legatura cu profesia; poate duce frecvent la hipoglicemie (glucoza la indemana) In DZ 2 obezitatea e prezenta la majoritatea; se recomanda jogging

) Medicamente: A. Insulina 4 clase: I. Cu actiune ultrascurta incepe la 0-15 min de la inj., are un varf intre 20-60 min., durata 4-5 ore II. Rapide sunt limpezi; se admin. iv.(Actrapid, Cumedina, Humulin, Iletin); eficacitate la 30 min. de la inj., durata de 6-8 ore la admin. sc. III. Intermediare actiune mai lenta datorita zincului sau protaminei din compozitie; sunt tulburi; se admin. numai sc., in 2 prize; eficacitate la 2-3 ore cu durata de 11-18 ore IV. Lente si ultralente admin. sc., 1x/zi; eficacitate de la 2-3 ore la 20-30 ore
c

Se administreaza in 3 modalitati:
Tratam. conventional: 1-2 inj./zi cu actiune intermediara sau lenta; 1 inj./zi cu act. rapida; se administreaza 2/3 din doza totala dimineata si 1/3 seara Tratam. intensiv: multiple doze administrate sc. sub forma de 25% din doza totala seara (insulina lenta) si 75% de insulina rapida in 3 doze: 40% la micul dejun, 30% pranz, 30% seara Tratam. intensiv modern: cu infuzie sc. moderna cu pompa de insulina = pancreas artificial

Indicatiile tratamentului cu insulina: - Prezenta corpilor cetonici in urina - 2 din simptomele: simptome recent instalate, simptome severe (nicturie), G, ruda de grad I cu DZ in tratament cu insulina, in antecedente istoric de boala autoimuna specifica de organ

Efecte adverse: - hiperglicemie matinala de ora 7 ca urmare a unei hipoglicemii nocturne - hiperglicemie moderata matinala ce apare la un DZ echilibrat probabil datorita STH = fenom. zorilor - hiperglicemie din orice moment al zilei datorita unei subinsulinizari cel mai frecvent - hipoglicemie - alergie la insulina animala manifestata prin roseata si prurit local si rar soc anafilactic - insulinorezistenta = necesar zilnic > 200U - lipodistrofie si abcese locale

B. Tratamentul oral 2 grupe de medicamente orale: a. Sulfamide hipoglicemiante derivati de sulfonil-uree; stimuleaza secretia de insulina si nr. de receptori insulinici la periferie; circula prin plasma libere sau legate de proteine si au catabolism hepatic; actiune: scurta (6-10 ore): Tolbutamid 2-3 tb/zi intermediara (16-24 ore): Maninil lunga (24-78 ore): Glibenclamid reactii adverse: cutanate (prurit, rash), sanguine (rar agranulocitoza), transaminazele, hipoglicemie medicamente ce le potenteaza: salicilati, sulfamide antibacteriene, anticoagulante, alopurinol CI: sarcina, insuficienta hepatica, renala, alcoolism, varstnici, alergie la sulfamide

b. Biguanide 2 subclase: Metformin, Buformin mecanism de actiune: absorbtia glucozei, glicogenoliza si neoglucogeneza; rezistenta periferica prin receptorilor insulinici si a legaturilor hormon- receptor; se elimina renal doza 3 comprimate/zi sau 1-2/zi retard reactii adverse: acidoza lactica, anemie macrocitara asocieri periculoase: alcoolul (potenteaza hipoglicemia si hiperlactacidemia); salicilati, fenilbutazona, produsi de contrast iodati ( eliminarea renala) CI: insuficienta renala avansata; acidoza metabolica; 2 zile inainte si dupa o interventie chirurgicala; varsta > 65 ani; sarcina