HIPERURICEMIILE

cresterea concentratiei sanguine a acidului uric si a sarurilor lui (urati) cu depozitarea consecutiva ale acestora in tesuturi 5 forme clinice: - hiperuricemia asimptomatica uratilor > 6 mg% la si > 7 mg% la ; factor de risc pentru celelalte forme clinice - artrita acuta urica (guta clasica) mono- sau oligoartrita, unica sau recurenta, prin depunere intraarticulara de cristale de urat de Na monohidrat - artrita gutoasa cronica (guta cronica tofacee) si tofii gutosi deformari articulare cronice datorita depunerilor intra- si periarticulare de urati, resp. aparitia de tofi gutosi depuneri circumscrise de urati pe pavilionul urechii, tendoane, burse, viscere - nefropatia urica (gutoasa) nefropatie interstitiala lent evolutiva sau IRA obstructiva prin precipitarea masiva de urati in tubii colectori - litiaza renala urica formare de calculi de urati in aparatul urinar aceste forme se pot combina

 prevalenta

hiperuricemiilor: 2-18% prevalenta gutei: 0,13-0,37% net mai frecvent la , mai ales in decada 5.

Etiopatogeneza Producerea de acid uric prin oxidarea purinelor endo- si exogene; prin defecte genetice sau prin turnoverului in hemopatii maligne se poate exacerba sinteza purinelor Eliminarea deficitara a acidului uric prin RFG (IRC) sau reabsorbtiei si secretiei tubulare (rinichi polichistic, cetoacidoza, acidoza lactica, tratam. diuretic) De obicei, cele 2 mecanisme coexista

Clasificare etiopatogenetica 1. Prin cresterea producerii de ac. uric (metabolice) - primare: idiopatice (poligenice) prin defecte genetice definite - secundare: a) sintezei de novo a purinelor - glicogenoliza tip I (deficit de glucozo-6-fosfataza) - sindr. Lesch-Nyhan (deficit de hipoxantin-fosforibozil-transferaza) b) turnoverului acizilor nucleici - sindr. mielo- si limfoproliferative - radio- si chimioterapie - aport alim. de purine 2. Prin reducerea eliminarii renale - primare - secundare a) IRC b) rinichi polichistic c) saturnism d) etilism e) medicamente (aspirina, diuretice, tbcstatice) f) sarcoidoza g) acidoza h) afectiuni endocrine (hiper- si hipoparatiroidism, hipotiroidism, insuf. CSR) i) infometare si suprasolicitare fizica

Diagnostic - Hiperuricemia asimptomatica determ. ac. uric sanguin - Artrita ac. urica clinic debut brusc, evt. dupa traumatism minim, frig, masa copioasa, alcool; frecvent noaptea; de obicei monoarticular, mai ales la prima articulatie metatarsofalangiana, dar si haluce, glezna, calcai, mana, cot; durere lancinanta; semne celsiene; dureaza pana la 2 saptamani paraclinic evid. cristalelor de urat Na in lichid sinovial (ex. in lumina polarizata); VSH, leucocitoza dg. diferential pseudoguta (artrita cu pirofosfat Ca), tendinite, artrite septice, artrita psoriatica, artrita reumatoida, artroze, LES

Artrita cr. gutoasa si tofii gutosi (guta cr. tofacee) pe degete, tendonul lui Achile, fata cubitala a antebratelor, pavilionul urechii; durere persistenta, mobilitate redusa progresiv, evt. exulcerare dg. diferential: PR - Nefropatia urica (gutoasa) a) Nefropatia urica interstitiala proteinurie, izostenurie, evt. HTA b) IRA obstructiva mai ales dupa chimioterapii agresive, rabdomioliza extinsa, favorizat de pH urinar acid - Litiaza urinara urica evt. colici paraclinic ex.ecografic, determ. ac. uric din urina, analiza chimica a calculilor
-

Tratament obiective: - tratam. hiperuricemiilor asimptomatice - remisia atacului ac. de artrita urica si prevenirea recurentelor - prevenirea formarii depozitelor tisulare de urati si celor existente - prevenirea calculilor urinari mijloace de realizare: - dieta specifica si modif. stilului de viata - colchicina si antiinflam. nesteroid. si steroid. - uricozurice sau medicam. care sinteza de ac. uric - tratam. afectiunii generatoare in guta sec.

Tratam. hiperuricemiilor asimpt. individualizat dieta saraca in purine (proteine anim.) si alcool tratam. obezit. tratam. medicam. doar la AHC incarcate, lit.ren., IRA, ac. uric urinar > 1,1 mg/24h

Tratam. atacului ac. de artrita urica: Colchicina 1 tb./2 ore (max. 6); daca apare diareea iv. (2 mg, apoi inca 2 doze a 1 mg la 6h) Antiinflam. nesteroidice (indometacin, diclofenac, ibuprofen, naproxen) alternativa pentru colchicina Glucocorticoizi (prednison 20-30 mg/zi cateva zile, apoi scazand doza) Profilaxia recurentelor colchicina 1-2tb/zi, cel putin inca 1 an dupa normalizarea uricemiei regim dietetic hipouricemiante

 Prevenirea

formarii depozitelor tisulare de urati si celor existente: hipouricemiante (probenecid, benemid, benurtil, sulfinpirazona efect uricozuric, 500 1000 mg/zi, se administreaza cu lichide multe si cu alcalinizarea urinii prin bicarbonat Na; benziodarona si efect de reducere a sintezei, 100-300 mg/zi; allopurinol reduce sinteza de ac. uric, 200 mg/zi; ac. orotic 1000 mg/zi)

 Tratam.

urice: - aport suplimentar de lichide - alcalinizarea urinii - Allopurinol

nefropatiei urice si litiazei

Profilaxie Monitorizarea subiectilor cu risc: AHC, obez., DZ, hiperlipidemii, HTA, sindr. metabolic)

PORFIRIILE

boli datorate unor defecte enzimatice in biosinteza hemului, rezultand o supraproductie si acumulare de porfirina

Etiopatogeneza Biosinteza hemului succinilCoA + glicina ac.-aminolevulinic (ALA) porfobilinogen (PBG) hidroximetibilan (HMB) uroporfirinogen coproporfirinogen protoporfirinogen protoporfirin hem hemoglobina Prin deficite enzimatice (ereditare sau dobandite) la diferite nivele se acumuleaza porfirinele respective: - deficit de HMB-sintetaza acumulare de porfobilinogen porfirie ac. intermitenta - deficit de urosintetaza acumulare de HMB porfirie eritropoietica congen. - deficit de urodecarboxilaza acumulare de uroporfirinogen porfirie cutanata tardiva - deficit de coprooxidaza acumulare de coproporfirinogen coproporfirie ered. - deficit de protooxidaza acumulare de protoporfirinogen porfirie variegata (mixta) - deficit de ferochelataza acumulare de protoporfirin protoporfirie eritropoietica 85% din hem este sintetizat in celulele eritroide, 15% in ficat porfirii hepatice si eritropoietice

Clasificarea porfiriilor Porfirii hepatice: - Deficienta de ALA-dehidraza - PAI - CPE - PV - PCT Porfirii eritropoietice: - Anemie sideroblastica X-linkata - PEC - PPE

Porfiria acuta intermitenta (PAI) mai frecventa in N-EU etiopatogeneza: transmisa autosomal dominant; activitatea HMBsintetazei redusa la jumatate; activata dupa droguri, corticoterapie, cure de slabire, infectii, interv. chirurg. clinic: foarte variabil; multi asimptomatici; digest.: durere abdom. ferma, evt. sub forma de crampa, greata, varsaturi, constipatie, chiar ileus; neurolog.: hiperactiv. simpatica, resp. degenerare axonala tahicardie, HTA, transpiratii abundente; dureri ale membrelor, capului, gatului, slabiciuni musculare, tremor, convulsii, chiar paralizii respiratorii si deces psihice: anxietate, depresie, halucinatii, paranoie dg.: ALA si PBG in sange si urina in timpul atacurilor; in peroada asimptomatica pot fi normale, incat se determina HMB-sintetaza din eritrocite tratament: - patogenetic: hem 3-4 mg iv. 4 zile(hematina, hem-albumina, hemarginat) inhiba prin feed-back negativ formarea de ALA; simptomatic:analgezice narcotice pentru durerile abdom., fenotiazine pentru greata, varsaturi, anxietate

Porfiria cutanata tardiva (PCT) cea mai frecventa forma; poate fi sporadica (tip I) sau familiala (tip II si III) etiopatogeneza: deficit de uro-decarboxilaza hepatica; mai ales dupa exces de alcool, Fe, hormoni estrogeni clinic: fotosensibilitate cutanata vezicule pline cu lichid si bule pe suprafetele expuse la soare, evt. si placi albe (milia) inainte si dupa formarea veziculelor; evt. suprainfectii hiperpigmentare hipertricoza ingrosarea pielii, chiar calcifiere dg.: porfirine in sange, urina, fecale, mai ales uroporfirinogenul; izocoproporfirine in fecale; urodecarboxilaza tratament: - igieno-dietetic: alcool, Fe, estrogeni - patogenetic: flebotomii pentru eliminarea Fe (450 ml sange la 1-2 saptamani) clorochina, hidroxiclorochina in doze mici fixeaza surplusul de porfirine (dozele standard pot creste fotosensibilitatea);

Coproporfiria ereditara (CPE) mai ales la etiopatogeneza: transmitere autosomal dominanta; prin deficit de coprooxidaza clinic: - latenta pana la pubertate - manifestari neuroviscerale ca in PAI - manifestari cutanate ca in PCT dg.: coproporfirinogen in urina si fecale tratament: ca in PAI

Porfiria variegata (PV) etiopatogeneza: transmitere autosomal dominanta; deficit de protooxidaza clinic: ca in PAI si CPE dg.: proto- si coproporfirinele urinare tratament: ca in PAI evitarea expunerii la soare

Porfiria eritropoietica congenitala (PEC, b. Gunther) etiopatogeneza: transmitere autosomal recesiva; deficit de urosintetaza; aparitia de izomeri de uro- si coproporfirine clinic: - fotosensibilitate cutanata severa (prin depozitarea porfirinelor) cu manifestari ca in PCT - dintii prezinta fluorescenta rosie-purpurie la uv. (prin depozitare de porfirine) - splenomegalie dg.: anemie hemolitica; izomerii de uro- si coproporfirine in sange, urina si fecale tratament: - transfuzii pentru reprimarea eritropoiezei - splenectomie - evitarea expunerii la soare - -caroten

Protoporfiria eritropoietica (PPE) etiopatogeneza: transmitere autosomal dominante; deficit de ferochelataza clinic: fotosensibilitate, fenomene asemanatoare cu cele din angioedem, fara leziuni veziculare in general, in schimb lichenificare, pseudovezicule dg.: protoporfirina in sange si fecale; evt. leziuni hepatice prin depozitare (fiind insolubila, formeaza cristale) tratament: - -caroten po.(creste toleranta la lumina soarelui) - colestiramina, carbune activat (absorbanti de porfirine) - splenectomie - transfuzii, administrare de hem - transplant hepatic (in complicatii hepatice severe)