Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Mdico de Occidente UMAE Hospital de Pediatra Servicio de Infectologa

OSTEOMIELITIS

J. Pavel Lpez Barrera Residente de segundo ao, Infectologa Peditrica

 Infeccin local o generalizada del hueso o la mdula sea Proceso inflamatorio seo de origen bacteriano pigeno, originado en un foco sptico a distancia y diseminado por va sangunea

OSTEOMIELITIS Definicin
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

 Osteon = hueso Myelo = mdula Era preantibiticos, mortalidad 50% Importante morbilidad
Retraso en el diagnstico Tratamiento inadecuado

OSTEOMIELITIS Generalidades
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Garca RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532

 Poco frecuente en recin nacidos

Incidencia 1 a 3/1000 RN admisiones en UCI

Predominio masculino
RN Otra edad 1.6:1, sobre todo pretrmino 2 a 4:1

OSTEOMIELITIS Epidemiologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131 Garca RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532

 RECIN NACIDOS
90% <10 Staphylococcus aureus; Streptococcus A y B, Streptococcus pneumoniae Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, Serratia spp), Candida spp Neisseria gonorrhoeae, Treponema Pallidum, Mycobacterium tuberculosis)

Raro

OSTEOMIELITIS Etiologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 Por tiempo de evolucin

Aguda (0-14 das) Subaguda (14-28 das) Crnica (>28 das) Residual (etapa de secuelas)

Por mecanismo de instauracin

Hematgena Contigua

Por sitios de afeccin

Unifocal Multifocal (FRECUENTE en recin nacidos)

OSTEOMIELITIS Clasificacin
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131 GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

TEMA Fisiopatologa

 FACTORES DE RIESGO, RN
Se identifican en 30 a 50% de los casos Ruptura prematura de membranas Hipoxia Distrs respiratorio Prematurez
IgG materna cruza barrera placentaria >semana 32 de gestacin

Procedimientos invasivos (cateterismo umbilical)

OSTEOMIELITIS Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131

 FACTORES DE RIESGO, otros grupos etreos

Antecedentes quirrgicos o traumticos Drogas IV Desnutricin Falla heptica, diabetes mellitus Hipoxia crnica Asplenia Infeccin por VIH Abuso de alcohol o tabaco

TEMA Fisiopatologa
GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

 OSTEOMIELITIS NEONATAL
Inoculacin directa
Arterias iliacas cateterizadas, alta propensin a mbolos
Articulacin de cadera y rodillas 75% de los casos se ven afectadas

Extensin de la infeccin de tejidos blandos circundantes Bacteriemia materna Bacteriemia neonatal

TEMA Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 DISEMINACIN HEMATGENA
Principal sitio de afeccin, METFISIS DE HUESOS LARGOS (sinusoides, flujo sanguneo lento) Menos frecuente en epfisis, pero mayores complicaciones articulares (principalmente rodilla por afeccin de fmur distal)

TEMA Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856

 Afeccin metafisiaria
Invasin directa y destruccin de placa de crecimiento Formacin de abscesos Extensin a travs de vasos transfisiarios hacia epfisis Ruptura lateral hacia afuera de la corteza, hacia subperiostio
Poco frecuente se afecta mdula, casi siempre es slo ostetis

TEMA Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856

 Una vez alcanzado subperiostio

Absceso diseca y afecta longitud y circunferencia del hueso afectado Se puede formar absceso subcutneo Se puede formar fstula cutnea En RN es mejor la depuracin de pus del espacio subperistico por mayor vasculatura y fertilidad de la capa interna del periostio

TEMA Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 VENTAJAS ANATOMOFISIOLGICAS RN
En RN es mejor la depuracin de pus del espacio subperistico por mayor vasculatura y fertilidad de la capa interna del periostio

DESVENTAJAS ANATOMOFISIOLGICAS RN
Vasos fetales persistentes penetran capa epifisiaria cartilaginosa y terminan en grandes depsitos en epfisis Dao temprano a clulas cartilaginosas en cara epifisiaria del cartlago de crecimiento, y epifisitis Cierre de conexiones vasculares epfisis/metfisis: 8 a 18 meses
La fisis entonces funcionar como barrera de prevencin de diseminacin de infecciones seas

TEMA Fisiopatologa
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856

 PRINCIPALES SITIOS AFECTADOS EN RN

90% un solo hueso
Hmero 50% Fmur 33%

OSTEOMIELITIS Cuadro clnico

Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 RECIN NACIDO, 2 formas clnicas

Cuadro clnico leve
Poca o nula inflamacin local Manifestaciones sistmicas mnimas Hallazgo incidental

OSTEOMIELITIS Cuadro clnico

Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 RECIN NACIDO
Cuadro clnico moderado/grave
Edema e inflamacin de una extremidad o articulacin Irritabilidad, dolor a la movilizacin Disminucin de movimientos espontneos y reflejos de extremidad afectada (pseudoparlisis) Datos de sepsis (bacteriemia secundaria prolongada) Retraso del crecimiento, letargia, rechazo al alimento Diseminacin visceral o a SNC

OSTEOMIELITIS Cuadro clnico

Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 Osteomielitis subaguda
30% de los casos Evolucin insidiosa, 1 a 4 semanas Cuadro clnico leve, limitacin funcional mnima Por aumento de resistencia inmune del hospedero o disminucin de la virulencia del microorganismo causal Principal etiologa S. aureus Tratamiento mdico y/o quirrgico Buen pronstico

OSTEOMIELITIS Cuadro clnico

Garca RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532

ROBERTS y cols. Ia radiolucidez puntiforme Ib radiolucidez + margen esclertico (Absceso de Brodie) II radiolucidez metafisaria con erosin y prdida de corteza regional III afeccin diafisaria y reaccin cortical y subperistica marcada IV afeccin diafisaria y hueso subperistico en hojas de cebolla V afeccin de epfisis de huesos largos, rea concntrica de radiolucidez

OSTEOMIELITIS Cuadro clnico

Garca RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

 RECIN NACIDO
Cuadro clnico Aspiracin con aguja del rea inflamada Hemocultivo Valorar puncin lumbar

OTROS GRUPOS ETREOS

Bsqueda minuciosa de sitios de infeccin a distancia (partes blandas, dental, lceras o heridas) o historia de las mismas los ltimos 14 das

OSTEOMIELITIS Diagnstico
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

 RECIN NACIDO
Radiografas
Tempranos: aumento de volumen de tejidos blandos alrededor del sitio primario de infeccin Cambios ms tempranos (7 a 10 das); foco de necrosis en metfisis adyacente a placa epifisiaria Si afecta articulacin, distensin capsular o incremento de espacio articular Poco frecuente secuestro seo Repetir rx 10 das despus de sntomas en casos iniciales negativos

OSTEOMIELITIS Diagnstico
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 RECIN NACIDO
Tomografa
Buena definicin de hueso cortical, evaluacin de reaccin peristica y formacin de secuestro seo

Resonancia magntica
Excelente detalle de msculo y tejidos blandos

Ultrasonido
Gua para aspiracin con aguja

Gammagrafa Tc
Diagnstico temprano (primeras 48 h) Deteccin de diversos sitios de afeccin Con galio, mayor sensibilidad a cambio de mayor radiacin

OSTEOMIELITIS Diagnstico
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

 PARLISIS/PSEUDOPARLISIS RN
Sfilis congnita Poliomielitis congnita

DESTRUCCIN SEA, PERIOSTITIS RN

Traumatismo esqueltico (parto o maltrato) Osteognesis imperfecta Hiperostosis cortical congnita (Enfermedad de Caffey) Tumores congnitos seos Metstasis y leucemias Extravasacin de gluconato de calcio

OSTEOMIELITIS Diagnstico diferencial

Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

Celulitis Histiocitosis Escorbuto Enfermedades de la colgena Neoplasias (osteosarcoma, tumor de Ewing) Infartos seos (anemia de clulas falciformes) Leucemia Tromboflebitis Artritis idioptica juvenil Artritis sptica

OSTEOMIELITIS Diagnstico diferencial

GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008 Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

 RECIN NACIDO
Penicilina resistente a penicilinasa + Amikacina, tobramicina, gentamicina cefalosporina de tercera generacin

Adquisicin en UCI: Vancomicina (SAMR)

OSTEOMIELITIS Tratamiento
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 RECIN NACIDO
Tratamiento es va parenteral Al menos 3 a 4 semanas luego de ceder fiebre tiles para seguimiento (respuesta y duracin de tratamiento)
Protena C reactiva Velocidad de sedimentacin globular

OSTEOMIELITIS Tratamiento
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129

 RECIN NACIDO
Incisin y drenaje (abundate pus o destruccin sea Inmovilizacin
Slo a huesos que soportan peso para evitar mayor dao articular o fracturas patolgicas

INDICACIONES DE CIRUGA
Progresin de hallazgos radiogrficos Pobre respuesta clnica a tratamiento conservador (IV) Artritis sptica concomitante

OSTEOMIELITIS Tratamiento
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856

OSTEOMIELITIS Tratamiento
Garca RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532

OSTEOMIELITIS Tratamiento
GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

OSTEOMIELITIS Tratamiento
GPC Osteomielitis Hematgena Aguda, SSA Mxico 2008

OSTEOMIELITIS Tratamiento
HIM Federico Gmez, Gua para el tratamiento de la Osteomielitis, Revisin 2011

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

 Afeccin de cartlagos de crecimiento

Coxa vara, valga o magna

Contractura en flexin Alteraciones de la marcha Dao en placa de crecimiento de rodilla

Genu varo o valgo

Secuestro seo <10% de casos (Tx secuestrectoma) Involucro seo Fracturas patolgicas Osteomielitis crnica

OSTEOMIELITIS Complicaciones
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129 Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

OSTEOMIELITIS Complicaciones
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012

 RN, generalmente recuperacin favorable luego de 2 semanas de inicio de manejo

OSTEOMIELITIS Pronstico
Rodrguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129