Terminaiilor nervoase dentare

In pulpa dentar - fibre nervoase mielinice - fibre nervoase amielinice. Fibrele nervoase mielinice, ptrund prin foramenul apical n pulpa dentar i nsoesc n continuare fibrele Tomes pn la jonciunea smal-dentin. Fibrele nervoase amielinice, odat ptrunse n pulpa dentar, nsoesc vasele sanguine i formeaz n pereii lor o reea terminal foarte fin care are rol n reglarea vasomotorie vascular.

Funcii ale terminaiilor nervoase dentare

Perceperea i transmiterea excitaiilor aprute asupra dintelui ctre SNC

Reacie atunci cnd excitaiile depesc limita fiziologic

Meninerea troficitatii esuturilor dentare

Hipersensibilitatea si hiperestezia dentara

Sunt doua entitati clinice care au o manifestare clinica aproximativ identica, dar cu o etiologie diferita; Pacientii le percep ca fiind doua fenomene distincte

Ele sunt dominate de durere

Hipersensibilitatea dentinar
Hipersensibilitatea dentinar este fenomenul dureros care apare la un dinte ca urmare a expunerii directe la aciunea agenilor nocivi din cavitatea bucal, a terminaiilor nervoase din canaliculele dentinare, consecutiv unor leziuni anatomice suferite brusc.

La modificrile anatomice aprute lent pot aparea mecanisme de adaptare. Explicaia ar fi modificrile morfopatologice ale dentinei traduse prin formarea de dentin opac i translucid, care se traduce clinic, prin descreterea sensibilitii n aceste regiuni, datorit dispariiei suportului anatomic al transmisiei excitaiei dureroase. Modificrile anatomice aprute brusc la nivel dentar nu permit adaptarea la noile condiii iritare a terminaiilor nervoase tradus prin hiperexcitabilitate, care, dac nu se intervine terapeutic n timp util se transform n hipersensibilitate.

Factorii cauzali

Fracturi coronare Manopere terapeutice

Retractie gingivala

Etiopatogenie - Teoria hidrodinamica Brannstrom

Hipersensibilitatea dentinar
Semnele clinice se traduc prin apariia durerii provocat de: - ageni termici (rece), - excitani chimici (dulce, acru) - excitani electrici, Durerea dispare odat cu indeprtarea excitantului. Palparea cu sonda, presiunile exercitate de alimente nu provoac dureri.

Hiperestezia dentinar
Hiperestezia dentinar reprezint fenomenul dureros care apare la un dinte datorit modificrilor metabolice generale si tulburari biochimice de receptivitate i conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare. Etiologie Hiperestezia dentinar poate s apar pe suprafeele dentare fr modificri anatomice, i cel mai adesea n producerea ei intervin factori favorizani locali i generali.

Factorii locali sunt reprezentai de: dini cu strat subire de smal; dini cu leziuni necavitare; dini cu caviti preparate care nu au fost protejate; locuri retentive dentare cu plac bacterian.
Factorii generali sunt: perioada de sarcin; perioada menstrual; covalescena dup boli generale; avitaminoze B, C; stri de astenie; anemii hipocrome.

Patogenia
Tulburrile metabolice generale compui toxici care se acumuleaza n pulpa dentar modificri biochimice la nivelul fibrelor nervoase o dereglare a conductibilitii nsoit i de o modificare a pragului de excitabilitate.

Pe anumite suprafee dentare, la un moment dat, apare o zon ce nu poate fi atins fr ca aceast nensemnat excitaie mecanic s nu provoace o senzaie dureroas greu de definit i de o coloratur afectiv ce produce celui n cauz o stare de iritare psihic, de nervozitate, mult mai greu de suportat ca o durere fizic.

Pentru ca hiperestezia dentinara sa apara este nevoie de existenta unor factori locali, reprezentati de:

- placa dentara bacteriana cu o durata de cel putin cateva zile, - de resturi alimentare care sa favorizeze fermentatia acida, - de pH-ul acid care este responsabil de starea nevritica din aceasta zona.

Hiperestezia este prezent i n stadiul incipient al proceselor carioase, n special al celor situate la coletul dentar. La atingerea cu un instrument, n timpul consultaiei, bolnavul semnaleaz o durere inexplicabil. n aceast zon modificrile fermentative sunt deosebit de importante. Uneori, n cazul cavitilor carioase, la ndeprtarea dentinei ramolite din cavitate, se constat c prile marginale periferice sunt mai sensibile dect prile centrale, datorit faptului c la periferia cavitii apare hiperestezia.
Spre deosebire de hipersensibilitate care are tendina de ameliorare, hiperestezia are tendina de agravare, n special n faza iniial pentru ca: Durere evitarea folosirii procese fermentative modificri biochimice agravarea durerii.

Cu timpul, hiperestezia poate diminua, fie dup ameliorarea condiiilor igienice locale, fie dup normalizarea tonusului nervos.

Semnele clinice ale hiperesteziei sunt

- durerea provocat de excitani mecanici (palparea cu sonda, instrumente rotative, presiune masticatorie); - durere cu o coloratur afectiv care produce pacientului o stare de nervozitate i irascibilitate care poate duce la fenomene nervoase la distan (palpitaii, bradicardie, tulburri vasomotorii).

Coexistena hipersensibilitii i hiperesteziei

Aceast simultaneitate se ntlnete n urmtoarele situaii: Caviti gata preparate, neprotejate de obturaii provizorii sau cu pansamente provizorii meninute timp ndelungat, pansamente care s-au deteriorat la periferie; Carii dentare cu evoluie lent n interiorul crora gsim o zon de hipersensibilitate, iar la periferie (jonciunea smal-dentin) o zon de hiperestezie; Bonturi coronare neprotejate (iniial apare hipersensibilitate apoi hiperestezie).

Diagnosticul diferenial al hipersensibilitii i hiperesteziei

caria dentar incipient - durerile provocate de rece sau dulce nceteaz odat cu ndeprtarea excitantului, prezenta dentinei; fracturi dentare coronare cu camera pulpar deschis, n care apar dureri la rece, dulce i la palparea cu sonda, dar se evideniaz orificiul de deschidere al camerei pulpare; carie dentar profund, cu deschidere punctiform a camerei pulpare, la care ca i n situaia precedent se depisteaz orificiul de deschidere al camerei pulpare; hiperemia preinflamatorie, la care durerile provocate de rece, dulce sau acru dureaz 8-10 minute dup ndeprtarea excitantului. Hipersensibilitatea postoperatorie

Tratamentul hipersensibilitii i hiperesteziei dentinare

Tratament preventiv care const n: - protejarea bonturilor lefuite cu lacuri dentare sau cape de protecie, lucrari provizorii; - protejarea cavitilor care nu se restaureaz definitiv n aceeai sedin cu materiale bine adaptate, care s nu fie meninute timp ndelungat; - periajul dentar corect pentru ndeprtarea resturilor alimentare i mpiedicarea formrii plcii bacteriene.

Tratamentul curativ al hipersensibilitii i hiperesteziei dentinare

1. Desensibilizare a. nitrat de potasiu - pasta de dinti 5% nitrat de potasiu Aqua-fresh Sensitive, Colgate Sensitive, Crest Sensitivity Protection, Sensodyne Extra Whitening, and Sensodyne Fresh Mint Inchiderea tubulilor dentinari Chirurgie parodontale (grefe) Restaurari compozite, cis Coroane de acoperire Laser Crearea de cepuri dentinare prin: Ioni, saruri: fluorura de staniu simpla sau combinata cu fluorura de Na, oxalat de potasiu, oxid de fier, clorura de strontiu Precipitanti glutaraldehida Rasini: sigilanti, metilmetacrilat (HEMA)

2. a. b. c. d. 3. 1. 2. 3.

DESENSIBILIZANTI

DuraphatColgate-Palmolive UK (Sodium fluoride 2.26%, Ethanol 96%,ceara alba, Shellac, Colofoniu, Mastic, zaharina, esenta de zmeura. a. periaj profesional b. spalare, uscare c. aplicare cu buleta vata sau miniperii.

Tratamentul general

Se efectueaz n asociaie cu cel local i const n administrarea de vitamine (B1, B2, B6, C), precum i de substane biostimulatoare.

Kleinberg a rezumat recent modalitile diferite folosite n

tratamentul hipersensibilitii i hiperesteziei dentinare n felul urmtor:
1. 2. 3. Remineralizarea structurilor dentare; Aplicare de oxalat de potasiu care formeaz oxalai de calciu n canaliculele dentinare; Aplicare de fluorur de sodiu care formeaz fluorapatita mai puin solubil; Impregnri cu nitrat de argint care precipit proteinele; Aplicare de nitrat de potasiu care pare a fi foarte eficient ca desensibilizator Aplicare de clorur de stroniu care formeaz hidroxiapatita de stroniu i fosfatul de stroniu.

4. 5.
6.

Caria secundar marginal

Caria secundar marginal este procesul carios care apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturaie i marginea cavitii, cu tendina de evoluie n profunzime, provocnd subminarea i fracturarea pereilor cavitii sau mbolnvirea pulpei dentare. Etiopatogenia Condiia principal pentru apariia cariei secundare marginale este crearea, la limita obturaiei cu suprafaa de smal a dintelui, a unor locuri retentive ce favorizeaz depunerea i stagnarea plcii bacteriene

Cauzele apariiei acestor microspaii sunt: -fractura marginii obturaiei incorect adaptate sau fractura marginilor de smal. -Modificari volumetrice, contractia de polimerizare

Factorii etiologici la dinii vitali a. Greeli n prepararea cavitilor: La cavitile de clasa I-a: -prezenta smalului cretos marginal; - meninerea prismelor de smal nesuinute de dentin ; - nu s-a efectuat bizotarea La cavitile de clasa a-II-a: - nerespectarea principiului de rezistenta; - nu s-au desfiinat punctele de contact cu dintele vecin; - nebizotarea pragului gingival; - realizarea unui istm prea ngust i nebizotarea sa;

Pentru cavitile de clasa a-III-a, a-IV-a, a-V-a: -nefinisarea conturului marginal; -neindepartarea n totalitate a smalului modificat de culoare de la periferia cavitii.

b. Greeli n obturarea cavitilor: Prepararea incorect a materialului de obturaie:

- amalgam subpreparat = contracie mare de priz; - utilizarea materialelor expirate; - nerespectarea indicaiilor productorului n ceea ce privete proporiile de amestec ale prilor componente ale materialelor.

c. Tehnica incorect de inserare n cavitate a materialului de obturaie: - nerespectarea indicaiei de izolare a campului operator; - aplicare incorecta a matricei dentare; - cantitate insuficienta de material; - condensare insuficient a materialului; - interpunerea ntre materialul de obturaie i marginile de smal a diverselor materiale utilizate ca baze propriu-zise; - neadaptarea etane a inlay-urilor la marginile preparaiei; - neacoperirea materialelor C.I.S cu lacuri izolatoare pentru 24 ore;

d. Modelare i finisare incorect a obturaiilor i inlay-rilor: - neadaptarea corect a materialului de

obturaie la marginea cavitii, att excesul ct i minimul determin condiii de retenie; modelare incorect cu instrumente neadecvate ceea ce duce la ndeprtarea materialului de la marginea cavitii; tehnici greite de ndeprtare a portmatricei, matricei i penei cu dislocarea materialului de la marginea cavitii; finisarea obturaiei fcut intempestiv: finisarea n aceeai edin a C.I.S; nelustruirea i neprelucrarea materialelor creaz zonelor de retenie;

2. Factori etiologici la dini devitali sunt urmtorii:

- meninerea unor perei subminai, formai numai din smal, fr scurtarea lor; - neutilizarea tehnicii de substitutie dentinara; - indicaie greit a obturaiei armate; - folosirea unor materiale de restaurare inadecvate ca rezisten pentru zona dentar; - inlay-uri neadaptate corect la pereii cavitii.

Semne clinice
Semne subiective:
- dureri produse de excitani fizici, n special la rece i excitani chimici, n special la dulce; - modificri de culoare a obturaiei, n special la dinii frontali; - durere la masticaie, n cazul obturaiilor fracturate i dislocate.

Semne obiective:
- soluie de continuitate, evideniat prin palparea cu sonda dentar, la limita dintre materialul de obturaie i esutul dentar dur, care poate s fie limitat ca zon de interesare sau poate s nconjoare toi pereii obturaiei; - prezena dentinei infectate, ntr-o faz mai avansat; - smalul adiacent are culoare brun sau alb cretoas; - uneori la nivelul obturaiei, se constat un perete dentar fracturat sau se constat fracturarea obturaiei ocluzo-proximal, la nivelul istmului, cu bascularea i nfundarea poriunii de obturaie aproximal n spaiul interdentar; - probele de vitalitate sunt pozitive.

Diagnostic pozitiv se pune pe urmtoarele semne principale: - dinte cu obturaie coronar, cu soluie de continuitate ntre obturaie i esutul dentar dur; - colorarea smalului brun cafenie sau alb- cretoas; - prezena dentinei infectate la palparea cu sonda; - probe de vitalitate pozitive. Diagnosticul diferenial se face cu: - fractura coronar de cauz traumatic - smalul are culoare normal i nu exist dentina alterat - obturaii fizionomice cu pierdere de substan- lipsete soluia de continuitate, iar smalul are culoare normal; - obturaii armate la care s-a fracturat pivotul radicular- soluia de continuitate este prezent, dar lipsete dentina alterat i smalul este normal colorat.

Evoluie i complicaii Caria secundar marginal evolueaz n profunzime alternd dentina i subminnd smalul si pereii cavitii. Aceasta are ca rezultat: - fracturarea pereilor cavitii - afectarea integritii camerei pulpare i apariia complicaiilor pulpare. Tratamentul cariei secundare marginale Tratamentul preventiv const n eliminarea tuturor factorilor etiologici care pot interveni n producerea ei. Tratamentul curativ const n ndeprtarea obligatorie a obturaiei coronare n totalitate, exereza dentinei infectate, prepararea conturului marginal al cavitii corect i reobturarea cu material de restaurare adecvat.

Recidiva de carie
Este procesul patologic care se dezvolt sub obturaiile coronare, aparent corect efectuate i care are tendina de a evolua spre camera pulpar, producnd infectarea pulpei dentare, sau spre suprafaa dintelui producnd fracturarea acestuia. Etiopatogenie - neindepartarea n totalitate a dentinei infectate; - neindepartarea in totalitate a resturilor de snge, saliv din cavitate naintea aplicrii materialului restaurator; - uscarea incomplet a cavitii nainte de aplicarea materialului de restauraie.

Semne clinice - este nedureroas n forma de debut i nu se poate diagnostica. Semnele clinice apar cnd ea evolueaz spre: - camera pulpar producnd inflamaia pulpei dentare - suprafaa dintelui provocnd modificri de culoare ale smalului la limita dintre obturaie i marginea cavitii fr existena unei soluii de continuitate ntre acestea. Dup ndeprtarea obturaiei, corect adaptat la marginile cavitii, se constat prezena dentinei infectate pe peretele pulpar sau sub obturaia de baz. La ndeprtarea dentinei infectate pacientul poate acuza sensibilitate dureroas. n cavitile profunde ndeprtarea dentinei infectate poate duce la deschiderea camerei pulpare, situaie n care se constat prezena pulpei vii, dureroas la palpare i nsoit de hemoragie. Cnd s-a produs necroza sau gangrena pulpei dentare, ndeprtarea dentinei alterate este nedureroas, chiar dac se deschide camera pulpar. Probele de vitalitate sunt pozitive n recidiva de carie care nu a produs complicaii pulpare.

Diagnosticul pozitiv se face pe baza urmtoarelor semne: - obturaie coronar bine adaptat marginal; - coloraie alb-cretoas a smalului, decelabil prin transparena sa, mai ales la nivelul cuspizilor; - semne clinice de pulpit (durere) sau coloraie anormal a dintelui dac a aprut necroza sau gangrena pulpar; - camera pulpar poate fi integr sau se deschide dup ndeprtarea dentinei infectate; - probele de vitalitate sunt pozitive, dac dintele i pstreaz vitalitatea sau negative dac apare necroza sau gangrena pulpar.

Diagnosticul diferenial se poate face cu: - necroza pulpar prin ageni fizici sau chimici - dinii au obturaie corect, coroana modificat de culoare, la ndeprtarea obturaiei se constat dentina infectata, iar camera pulpar rmne integr; - gangrena pulpar - obturaia coronar este corect, sub obturaie se constat lipsa obturaiei de baz cu prezena dentinei alterate i deschiderea camerei pulpare; - caria secundar marginal - apare soluia de continuitate ntre materialul de restaurare i esutul dentar.

Evoluie i complicaii Recidiva de carie evolueaz cel mai frecvent spre camera pulpar, producnd apariia diverselor forme de pulpit. Atunci cnd recidiva de carie are ca factor etiologic dentina alterat rmas sub bolile cuspidiene, se produce fracturarea acestora. n cazurile n care caria secundar marginal se asociaz cu recidiva de carie, totdeauna se produce o complicaie pulpar nsoit de o pierdere mare de substan dentar dur coronar, ceea ce duce la compromiterea morfo-funcional a dintelui.

Tratamentul preventiv const n eliminarea tuturor factorilor etiologici care o produc. Tratamentul curativ const n: - ndeprtarea n ntregime a obturaiei coronare i a obturaiei de baz, - ablaia n totalitate a dentinei infectate, - prepararea unei caviti corecte - reobturarea ei cu respectarea tuturor regulilor. Atunci cnd apare complicaia pupar, se face tratamentul adecvat al acesteia, dup care se prepar cavitatea care se reobtureaz utiliznd materiale potrivite fiecrei situaii clinice.