Coordinador: Dr.

Ramn Prez
Claudia Patricia Yez Becerril R1P

Definicin
Inmersin: Persona

que experimenta un distress en el agua, grave que requiere soporte vital y transporte a un servicio de emergencia para evaluacin y tratamiento.

 Semi-ahogamiento:

Inmersin que no origina la muerte, pero puede dar lugar a lesiones secundarias en el cerebro, el corazn y los riones.
Catalogado como

hmedas o secas, si hubo aspiracin de agua o slo laringoespasmo reflejo.

 El ahogamiento es la

expresin ms severa, episodio mortal, puede conducir a la muerte durante la sumersin o en las 24 horas siguientes

Epidemiologa
En el mundo anualmente ocurren 160,000 muertes

como consecuencia de asfixia por sumersin

Estados Unidos de Norteamrica, fallecen alrededor de

8,000 personas.
En Mxico, en nios de 1 a 4 aos la primera causa de

muerte son los accidentes de trnsito, seguido de casi ahogamiento.

 La mayora ocurren en verano durante las vacaciones,

en lugares de recreo
En los nios de edad temprana parecen predominar

los casos ocurridos en el hogar o sus cercanas.

Nio pequeo temporalmente desatendido, o bajo la

supervicin de un hermano mayor

Adolescente encontrado flotando en el agua Abuso infantil.

Causas
Menores de 1 ao: El ahogamiento en la baera es la causa ms comn. La mayora se ahogan durante un lapso breve (<5

minutos) Falta de supervisin de adultos. Abuso infantil: buscar otras lesiones y revisar la historia clnica del nio buscando episodios similares anteriores. Repasar detalladamente la historia del suceso con el cuidador del nio.

 En los nios pre-escolares: Ocurren principalmente en las piscinas residenciales,

las cuales suelen no tener barreras fsicas.

Los adolescentes Se ahogan tpicamente en fuentes, lagos, rios y

oceanos. Acompaarse adems de lesiones de columna cervical y TCE. Se debe considerar la ingesta de alcochol y drogas recreacionales

 Se debe considerar enfermedad de base en todos los grupos etarios, las cules pueden corresponder
Desordenes convulsivos. Sncopes. Pobre control neuromuscular (desordenes

neurolgicos). Depresin mayor / intentos de suicidio. Trastornos de pnico.

Diabetes/hipoglicemia

Fisiopatologa
La principal consecuencia es la hipoxemia prolongada

y acidosis.

Boqueos iniciales

Posible aspiracin

Inmersin estimula la hiperventilacin

Apnea voluntaria

Laringoespasmo

Hipoxemia

 LESIN CEREBRAL Y MULTIORGNICA

HIPOXIA

ISQUEMIA

ACIDOSIS

Hipoxia persistente Disminucin del gasto cardiaco Hipoperfusin tisular Distrubucin preferencial a cerebro y corazn

Tejidos con metabolismo anaerobio Produccin de radicales libres de H Consumo de HCO3 Acidosis metablica grave

 Dependiendo del grado de hipoxemia y la acidosis,

pueden presentar asistolia, TV/FV e isquemia del sistema nerviosos central.

La asfixia lleva a relajacin de la va area, lo que

permite entrada de agua a los pulmones (ahogamiento hmedo)

La mayora de los pacientes aspira menos de 4 ml/kg

de lquido.

 El 10-20% de los pacientes mantiene laringoespasmo

hermtico hasta que ocurre el infarto miocrdico y cesan los esfuerzos inspiratorios.
Estas victimas no aspiran una cantidad de lquido

apreciable (ahogamiento seco).

Inmersin en Agua Dulce

Hipotnica
En los alvolos es rpidamente absorbida, pasando a la

circulacin pulmonar.
Provoca una hemodilucin e hipervolemia

Esta dilucin podra producir una situacin de

hiponatremia, con sobrecarga circulatoria, facilitando la aparicin de insuficiencia cardaca.

 La Hemlisis por la entrada del lquido de sumersin

en el torrente circulatorio, provoca hiperkalemia y arritmias, que pueden llevar a la muerte en pocos minutos.
La aspiracin del agua dulce afecta a los fosfolpidos

del surfactante pulmonar favoreciendo la aparicin de atelectasias

 Los lquidos isotnicos ejercen un efecto citotxico

directo sobre el endotelio alveolares y vascular, provocando rotura de las membranas celulares, favoreciendo as la formacin de edema intersticial y alveolar.

Inmersin en agua salada

Hipertnica El lquido de sumersin atrae agua a las vas

respiratorias desde la circulacin pulmonar, causando hipovolemia, hemoconcentracin y edema pulmonar grave. Se produce un incremento de la viscosidad de la sangre e hipernatremia aguda El edema pulmonar incrementa an ms la situacin de hipoxia e hipercapnia, provocando bradicardia y asistolia

 Dao de surfactante, producindose un exudado rico

en protenas que fluye rpido dentro del alveolo y al intersticio pulmonar.

Se reduce la complience, la membrana basal alveolo-

capilar de daa directamente y se producen shunts.

Esto puede llevar rpidamente a una hipoxia severa.

 El cuadro puede agravarse si el lquido est muy

contaminado por materias o cuerpos en suspensin, los cuales podran obstruir bronquios y bronquiolos
Produciendo adems: broncoespasmo, neumonia,

formacin de abscesos y dao inflamatorio de la membrana alveolar

Inmersin en agua fra

Hipotermia suele estar asociada a los cuadros de asfixia
Cuando la temperatura corporal disminuye, el temblor

aumenta el consumo de oxgeno y la actividad metablica, en un intento de aumentar la produccin de calor.

Por debajo de 30 C, el temblor cesa, el ritmo cardaco se

enlentece, disminuye la presin sangunea, y el consumo de oxgeno y la velocidad metablica tambin disminuyen.

 Riesgo de bradicardia extrema, asistolia o fibrilacin

ventricular

La sumersin en agua fra se asocia, con un mejor

pronstico que en agua caliente .

Agua fra menor de 15C y temperatura corporal menor de

28C, la proteccin cerebral permite buena recuperacin a pesar de tiempo de inmersin prolongado. temperatura entre el agua y el cuerpo de la vctima tambin podra facilitar el desencadenamiento de crisis de fibrilacin ventricular

El choque trmico producido por la diferencia de

 Reflejo DE BUCEO, redistribucin del flujo snguneo

produciendo vasoconstriccin en los lechos vasculares no esenciales, enviando sangre la circulacin coronaria y cerebral.
El rgano ms afectado por la asfixia por inmersin es el

pulmn.
La aspiracin de 1-3 ml/kg lleva a un intercambio gaseoso

defectuoso.
El dao a otros rganos es secundario a la hipoxia y la

acidosis isqumica.

 Otros rganos afectados son: el corazn, registrndose

arritmias ventriculares, fibrilacin isqumica miocrdica.

El rin puede presentar necrosis tubular aguda hasta

necrosis cortical; en tubo digestivo, lesiones en la mucosa intestinal con desprendimiento.

Lesiones cerebrales similares a la asfixia perinatal Vas respiratorias : signos de dificultad con estertores

audibles a distancia, cianosis, episodios de apnea.

Manifestaciones clnicas
hipotermia

confusin

somnolencia

palidez

Dificultad respiratoria tos

acrocianosis

Indicadores de mal pronstico

Inmersin durante ms de 25 minutos. Reanimacin durante ms de 25 minutos. Paro cardaco sin pulso al arribo del SEM (Servicio

Emergencia Mdico).

La presencia de estos tres factores, est asociado a una

mortalidad de casi 100%.

 Otros factores asociados a mal pronstico.

TV o FV en el ECG inicial (mortalidad 93%). Pupilas fijas observadas en el SEM (mortalidad 89%). Acidosis grave (mortalidad 89%) en el SEM. Paro respiratorio en el SEM (mortalidad 87%). Vctimas comatosas en el lugar del evento y que

continan comatosas en el hospital.

Manejo
Manejo prehospitalario: Llamar al servicio mpedico, nunca asumir que la vctima est

muerta.
RCP .

Movilizar al paciente a un lugar seguro, comenzar maniobras de

Tratar al paciente con sospecha de lesin de la mdula espinal e

inmovilizar columna cervical

Respiracin Artificial: El primer y ms importante tratamiento

de la casi asfixia por inmersin es la ventilacin boca-boca. Su inicio inmediato tiene una asociacin positiva con la supervivencia

 Temperar al paciente: idealmente remover la ropa

mojadas y cubrir con frazadas tibias.

O2 100% por mascarilla: Si se encuentra disponible

se puede utilizar oximetria de pulso.

Si el paciente se mantiene disneico a pesar del O2 al

100%, o manifiesta baja saturacin, considerar CPAP o intubacin.

 Compresiones Torxicas: La evaluacin del pulso puede ser difcil de detectar, en

especial si la vctima est fra.

Si no hay signos de circulacin se debe utilizar el

desfibrilador lo antes posible para investigar el ritmo y tratar la fibrilacin de estar presente
En la hipotermia < 30C se intentan hasta 3 descargas

solamente, luego continuar con las compresiones torxicas

Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Uso de diurticos del tipo furosemide Dexametasona Anticonvulsivos Oxigenacin con concentracin de 60-100% Intubacin con presiones positivas espiratorias en caso de atelectasia Control hemodinmico estricto Aminas Vasoactivos en caso de choque, Antimicrobianos simples del tipo penicilina sdica cristalina No olvidar la posibilidad de neuroinfeccin por amiba de vida libre

RECORDAR
Hay mayor riesgo de sumersin en agua dulce.

El pronstico es mejor si el agua esta fra.

En menores de 3 aos el pronstico es malo.

Hay ms problemas si la sumersin transcurre ms de

cinco minutos.

Tiempo de recuperacin de la respiracin despus de la

sumersin:

si ocurre entre 15 y 30 minutos, 10% queda con retraso mental si es por ms de una hora 60% a 80% presentan secuelas

neurolgicas graves.

 Si la reanimacin cardiopulmonar fue hecha por

personal adecuado y se hizo antes de 10 minutos, se evitan complicaciones en tres de cada 10 pacientes.
La escala de valoracin neurolgica con puntuacin

baja, da lugar a mortalidad elevada.

Las pupilas midriticas, sin reaccin, se relacionan con

ms secuelas, y hasta 15 a 20% de defunciones