TRAUMATISMO ENCEFLO-CRANEAL PEDIATRICO

Alanis, Claudia G.

TEC
Definicin: injuria focal o difusa del parnquima enceflico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensin arterial o la hipoxia. Etiologa: Cadas. Accidentes de Trnsito. Arrollamientos. Accidentes ciclsticos. Otros.

Contenido de la Bveda Craneana:

Cerebro: 70% del volumen craneal Lquido Cefalorraqudeo (LCR): 20% del volumen de la

bveda craneana. El Volumen promedio en nios es de 90 ml, con una produccin de 0,35 ml/minuto.
Volumen Sanguneo Cerebral (VSC): 10% del volumen

craneal. Determinado por el dimetro de las arteriolas y vnulas cerebrales.

Continente de la Bveda Craneana:

Huesos craneales: presencia de las fontanelas y la no

consolidacin de las suturas durante el 1er ao. Repliegues de duramadre: el Tentorio (separa el cerebelo del cerebro) y la Hoz o Falx Cerebral ubicada en la lnea media y divide el cerebro en los hemisferios izq. y der.

Presin de Perfusin Cerebral (PPC): > 50 mmHg. Flujo Sanguneo Cerebral (FSC): 60 a 100ml/100gr/min.

FISIOPATOLOGA
Daos que Ocurren en un TEC: Dao Primario: Producido al momento del evento, proporcional a la magnitud y duracin de la fuerza aplicada.

Mediados por 2 mecanismos: 1. Lesin directa al parnquima cerebral producto del choque del mismo con la estructura sea o repliegues de duramadre. 2. Dao axonal difuso, producto de la elongacin brusca de los tractos axonales de sustancia blanca durante una fuerza de desaceleracin brusca.

FISIOPATOLOGA
Daos que Ocurren en un TEC: Dao secundario: Eventos fisiopatolgicos y bioqumicos que se generan una vez producido el dao primario, llegando a un pico a las 48 72 horas. - Eventos Sistmicos: Hipoxia e hipoventilacin. Hipotensin. - Eventos Intracraneales: Prdida de la autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC). Ruptura de la Barrera Hemato- Enceflica (BHE). Formacin de Edema Cerebral (Vasognico, Citotxico o Intersticial). - Eventos inflamatorios: activacin de la cascada inflamatoria.

FISIOPATOLOGA
Daos que Ocurren en un TEC:

Sndrome de Hipertensin Endocraneana.

Tipo de Lesiones Encontradas: Hematoma Sub-galeal y Laceraciones: colecciones de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales. No producen efecto de masa intracraneal. Fracturas de Crneo: Pueden ser nicas o mltiples, lineales, con distasis de sus bordes, fractura con hundimiento, y fractura de base de crneo. Hematomas intracraneales: Son los epidurales, subdurales, intraparenquimatosos y la hemorragia subaracnoidea.

CLASIFICACIN CLNICA
La clnica vara de acuerdo a la severidad del caso. De acuerdo a la escala de Glasgow en nios, Glasgow modificada en lactantes y a la clnica encontrada, los TEC se pueden clasificar en Leves, Moderados y Severos.

Actividad Apertura Ocular

Mejor respuesta

Puntaje
Espontnea Al estmulo Verbal Al dolor Ninguna Respuesta Verbal Orientado Confuso 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4

Escala de Glasgow

Palabras inapropiadas Sonidos inespecficos Ninguna Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza dolor Retira miembro al dolor

Flexin al dolor
Extensin al dolor Ninguna

3
2 1

Actividad Apertura Ocular

Mejor respuesta Puntaje Espontnea Al estmulo Verbal Al dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3

Respuesta Verbal

Sonre, Guarea Llanto Irritable Consolable

Escala de Glasgow Modificada

Respuesta Motora

Llora al Estmulo Doloroso Gime al Estmulo Doloroso Ninguna Movimientos Normales Retirada al Tacto Retirada al dolor Flexin Anormal al Dolor Extensin Anormal al Dolor Ninguna.

1 6 5 4 3 2 1

TEC LEVE

Cuando el paciente tiene un puntaje entre 15 y 14 puntos en la escala de Glasgow. Llegan a la emergencia en buenas condiciones Puede existir discreta cefalea Menos de tres episodios emticos. No hay historia de prdida de la conciencia o es menor de un minuto. No presentan dficit neurolgico ni amnesia postraumtica.

TEC MODERADO
El paciente presenta un puntaje entre 13 y 9 puntos en la escala de Glasgow. Adems del puntaje, se considera moderado cuando existe: Una prdida de conciencia de 5 minutos. Amnesia postraumtica. Tendencia a la somnolencia. Ms de 3 episodios de emesis posterior al evento. Convulsiones postraumticas. Signos de Fractura de base de crneo. Pacientes politraumatizados con TCE. Pacientes con trauma facial importante.

TEC SEVERO
Cuando el paciente tiene un puntaje menor o igual de 8 puntos en la escala de Glasgow. Adems de la escala se consideran severos: Cuando hay un descenso de 2 mas pts en la escala de Glasgow en un paciente con un puntaje previamente mayor, que no sea causado por convulsiones, medicamentos, hipotensin arterial o factores metablicos. Focalizacin neurolgica. TEC penetrante. Hundimiento craneal visible o palpable. Fractura mltiple de crneo. Maltrato infantil, Sndrome de Nio Batuqueado.

MANEJO DEL TEC PEDITRICO

VALORACION NEUROLGICA DEL TEC PEDITRICO

PRIMERA EVALUACIN Nivel de Consciencia Pupilas Escala de Glasgow Mecanismo de produccin Convulsiones postraumticas Perdida de consciencia

SEGUNDA EVALUACIN Exploracin neurolgica completa Bsqueda de otorragia, otorraquia, epistaxis. Funcin motora --- Movimientos espontneos
Galn, R., (2008). Manejo inicial del politraumatismo peditrico. BOL PEDIATR 2008; 48: 153-159

VALORACION NEUROLGICA DEL TEC PEDITRICO

SEGUNDA EVALUACIN

Signos vitales: FC, FR, PA y PAM. Determinacin de signos de Fracturas de Crneo: Hemotmpano. Signo de Battle. Signo de Mapache. Otorraquia o Rinorraquia. Depresin de la bveda craneana. Lesin penetrante. Evaluacin Neurolgica la cual debe constar: a. Escala de Glasgow. b. Reflejo Pupilares. c. Examen de Pares Craneales. d. Movimiento de las extremidades. e. Respuesta Plantar.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

VALORACION NEUROLGICA DEL TEC PEDITRICO

REFLEJOS PUPILARES
Medicin indirecta de herniacin y lesin del tallo

cerebral. Anisocoria: Diferencia pupilar mayor de 1 milmetro. Midriasis: Apertura pupilar mayor de 4 milmetros. Pupila Fija: Menos de 1 milmetro de constriccin al ser iluminada con linterna por el examinador.

Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MEDIDAS TERAPUTICAS
MANEJO INICIAL
Riesgo de lesin cervical elevado en TEC. Intubacin: Glasgow 8 ptos. Tos y lucha con el respirador --- HT Endocraneana

AyB C

Evitar la hipotensin arterial con fluidos isotnicos. No utilizar Ringer Lactato por menor [Na]

Asimetra pupilar con nula o poca reactividad, hipertensin arterial, bradi o taquicardia no explicada --- Herniacin Cerebral. Tratamiento con Hiperventilacin, si est euvolmico Manitol 0,25 g/kg.
Galn, R., (2008). Manejo inicial del politraumatismo peditrico. BOL PEDIATR 2008; 48: 153-159

MANEJO DEL TEC LEVE

Lacerda, A. J., (Septiembre, 2002). TRAUMATIC BRAIN INJURY IN PAEDIATRICS. OUR RESULTS. Pp 2 5.

MANEJO DEL TEC MODERADO

Lacerda, A. J., (Septiembre, 2002). TRAUMATIC BRAIN INJURY IN PAEDIATRICS. OUR RESULTS. Pp 2 5.

CONVULSIONES POSTRAUMATICAS
CONVULSIONES POSTRAUMATICAS: INMEDIATAS: ocurren en los primeros segundos

posteriores al traumatismo, producto de la despolarizacin brusca cortical. TEMPRANAS: ocurren durante la primera semana, debido a complicaciones intracraneales (hemorragias, edemas o infarto cerebral) TARDIAS: despues de la primera semana, por focos irritativos posteriores.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

CONVULSIONES POSTRAUMATICAS
TRATAMIENTO INICIAL Diazepam 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis EV, o por va rectal a dosis de

0,5 mg/kg. Difehilhidantoina, Fenobarbital u otros.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE PROFILACTICO

Puntuacin < 10 puntos en la Escala de Glasgow. Contusin cortical. Fractura con hundimiento craneal. Hematoma epidural. Hematoma subdural. Herida penetrante. Convulsin durante las primeras 24 horas posterior al evento.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MANEJO DEL TEC SEVERO

FASE DE ESTABILIZACION --- Transporte de O2
Evaluacin inicial
Patrn Respiratorio Constante y efectivo Buena expansibilidad torcica, y FR > 20 rpm Si --- O2 hmedo por mascarilla a un flujo mayor de 5

Lts/min. No --- intubar al paciente para evitar la hipoxia, hipoventilacin y la broncoaspiracin del contenido gstrico. Garantizada la va area --- Ventilar con Amb a FR 20 rpm.
El principal objetivo del manejo de la va area es mantener una PCO2 entre 30-35 mmHG, y una Sat O2 > 95%.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MANEJO DEL TEC SEVERO

ESTABILIZACION HEMODINAMICA
Mantener PAM >

70 mmHg y PPC > 50 mmHg. Hipotensin --- Solucin de Ringer o Solucin Salina 0,9% a 10 -20 cc/kg.
PROTECCION GASTRICA
Ranitidina 2 4 mg/kg/da C/6-8 horas.
EL USO DE ESTEROIDES, PRACTICA HABITUAL EN NUESTRO MEDIO, NO EST INDICADO.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MANEJO DEL TEC SEVERO

FASE DE TRASLADO En ambulancia, la cual cuente con equipo de

monitorizacin y oxgeno. El paciente debe ser acompaado por el mdico y un personal de enfermera Posicin del paciente en camilla: 30 con respecto a la lnea horizontal, manteniendo cabeza en lnea recta. Recibir oxgeno hmedo con flujo > 5 Lt/min o ventilarlo con resucitador manual que tenga reservorio de oxgeno. Inmovilizar columna cervical, hasta descartar traumatismo cervical. Control de temperatura. Evitar hipertermia.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MANEJO DEL TEC SEVERO

Medicamentos de emergencia preparados en sus

inyectadoras tales como:

Adrenalina 1:10.000 Atropina. Diazepam.

Medicamentos para casos de necesidad tales como:

Fenitona. Manitol.

Furosemida.
Soluciones Ringer Lactato y 0,9%.
Azpurua, L., (2008, Agosto). Traumatismo Craneoenceflico en Nios. Pp 12 18.

MANEJO DEL TCE SEVERO

Tener en la Carpeta de Emergencia los siguientes

datos: Cul es el centro de referencia de la regin. Tener los nmeros telefnicos de los mismos, y en especial las extensiones de los Servicios de Emergencia. Realizar el contacto antes o durante el traslado. Realizar estudio de Imagenologa.

MANEJO DEL TEC SEVERO

Lacerda, A. J., (Septiembre, 2002). TRAUMATIC BRAIN INJURY IN PAEDIATRICS. OUR RESULTS. Pp 2 5.

TEC PEDIATRICO