Caquexia

Christian Michel Enriquez Barajas.

Definicin.
Del griego: Kakos y Hexia = mal estado o condicin

Es un sndrome multifactorial caracterizado por una severa prdida de peso, grasa y masa muscular y un incrementado catabolismo de protenas debido a una patologa subyacente.
Resulta de un balance energtico disminuido por diversas causas.

Epidemiologa.
La caquexia Cncer en estado terminal -caquexia de cncer. Pacientes con sida antes del tratamiento Dependiendo el tipo de tumor, la incidencia va a variar entre 30-80%, el 15% de estos pacientes la presenta en su forma severa (prdida de peso del 10% o mas de su peso inicial).

La perdida de peso de 5 10 % es el punto de definicin de caquexia. Los pacientes con carcinoma gstrico o pancretico presentan las frecuencias mas altas, mientras que los que las mas bajas lo presentan pacientes con linfoma no Hodgkin, sarcomas y cncer de mama.

Es comn que las personas con SIDA terminal pierdan hasta el 34% de su peso corporal ideal.

Los pacientes caqucticos pueden perder hasta 85% de su grasa corporal total y hasta el 75% del msculo esqueltico. Tambin tienen una prdida significante de minerales, lo que sugiere que hay erosin sea.

 Tabla1.- Comparacin de la composicin corporal de las personas con caquexia contra personas normales.
Parmetro. Peso corporal total. Grasa total. Proteinas musculares. Protenas no musculares. Normal (kg) 65.6 17.3 2.8 8.3 Caqucticos (kg) 44.9 3.1 0.7 8.1

Agua intracelular.
Agua extracelular. Minerales.

19.1
15.1 3.0

12.9
17.5 2.6

Balance de energa en caquexia.

Va a estar influido : Metabolismo basal Las caractersticas del tumor (sitio, estadio, agresividad, etc.) Tipo de tratamiento antineoplsico Algunas alteraciones como depresin Amplia gama de sntomas:
malabsorcin, disfagia, obstrucciones mecnicas, nusea, vmito, aversin a la comida, saciedad precoz, ayunos prolongados, etc.

Fisiopatogenia

Mecanismos
2 modelos de prdida calrica:
Reduccin ingestin de alimentos debido a la misma enfermedad: estenosis, sntomas GI, alteraciones gusto, prdida apetito. Liberacin de sustancias endgenas a partir de tumores, regulacin de hambre alterada por citocinas o pptidos tumorales.

Mecanismos Catablicos
3 rutas del catabolismo de protenas msculoesquelticas:
Sistema lisosmico = interviene en la protelisis extracelular y receptores de superficie celular. Sistema citoslico activador del calcio = dao tisular, necrosis y autolisis. Ruta ubiquitina proteasoma = acelerada protelisis

20%

80%

Rol de las Citoquinas Proinflamatorias

Elevacin es comn: Neoplasias, SIDA, otras enfermedades sistmicas. Mecanismos mediados por macrfagos y linfocitos T activados en el husped. TNF a, clulas tumorales. IL-1, IL-6, INF g

 Las citocinas secretadas en el cncer como TNF-, IL-1 e IL-6, actuan en las neuronas hipotalmicas, incrementando las concentraciones hipotalmicas de malonylCoA especialmente en el NVM, suprimiendo el consumo calrico.

TNF-a, IL-1, IL-6, e IFN-gamma inhiben la expresin de la enzima lipoproteinlipasa, la cual es la encargada de almacenar los acidos grasos en los adipocitos durante el periodo posprandial, adems de que ejercen efectos lipolticos.

Proceso catablico
IL-6, activa el sistema ubiquitina-proteasoma de la protelisis muscular y produccin de reactantes de fase aguda.

Inhiben la lipoprotenlipasa, inducen sntesis de factores de fase aguda, actan sobre clulas diana como mdula sea, monocitos, hepatocitos, adipocitos, clulas endoteliales y neuronas.

 Citoquinas: estimulacin de factores de crecimiento tumoral y neoangiognesis. Protenas desacopladoras de la fosforilacin oxidativa mitocondrial y protelisis por el SUP llevan a prdida irreversible de masa magra. Automantenido por activacin de metabolismo ineficiente con gasto energtico en reposo aumentado.

Ciertos tumores producen factor movilizador de lpidos (LMF) o Zinc 2-Glycoprotein (ZAG), las cuales son protenas que favorecen el catabolismo de lpidos.

Tumor

Husped

Respuesta inflamatoria Compuestos Alteraciones metablicas tumorales PIF, LMF Citocinas IL1, IL6, TNF

SNC Alteraciones Endocrinas Tracto Gastrointestinal

Prdida de Liplisis protena Anorexia

Caquexia

Diagnstico
La caquexia se diagnostica:
Perdida de peso de al menos 5% del peso actual 12 meses previos. IMC menor a 20 Al menos 3:
Disminucin fuerza muscular Fatiga Anorexia Bajo indice de masa libre de grasa Alteraciones bioqumicas:
Aumento de marcadores inflamatorios (PCR e IL-6) Anemia (Hb menos 12 g/dl) Hipoalbuminemia (menos 3.2 g/dl)(edema)

Clasificacin
Prdida peso 12 meses previos: Leve: 5% Moderada: 10% Severa: 15%

Dx Diferenciales
Sarcopenia: falta hormonas anablicas y actividad fsica. Desnutricin: se resuelve con alimentacin adecuada y apoyo nutricio.

El paciente
Muy bajo peso Prdida grasa magra Reduccin masa muscular Grado de caquexia inversamente proporcional al tiempo de supervivencia.

Tratamiento
Nutricionales:
Nutricin parenteral total o enteral forzada han fracasado. Nutracuticos: acido eicosa-pentanoico, aminocidos de cadena ramificada: valina, isoleucina y leucina.

Tratamiento
Farmacolgico:
Estimuladores del apetito Agentes anablicos Inhibidores de citocinas Antiinflamatorios

Agente

El efecto clnico (ECA)

Hipottico mecanismo de accin

Los agentes anablicos

Los Corticosteroides

Mejora la anorexia y debilidad; ninguna mejora en el peso o ingesta de caloras, los efectos de corta duracin
Disminucin de la prdida de peso

No se ha establecido. Puede inhibir la prostaglandina y metabolismo efecto eufrico central

No se ha establecido. Promover la protena acumulacin de nitrgeno No se ha establecido

Nandrolona decanoato

Insulina

Aumenta la grasa corporal total y ingesta de hidratos de carbono Estabiliza la prdida de peso y el aumento de ingesta de energa

Trifosfato de adenosina (ATP)

No se ha establecido

Agente Estimulantes del apetito Progestgenos: Acetato de megestrol (AM) Medroxiprogesterona (MP)

El efecto clnico (ECA)

Hipottico mecanismo de accin

Mejora el apetito, consumo AM: puede aumentar la de caloras y el peso (no la central neuropptido masa corporal magra) estimulante del apetito YMP: reduce la serotonina y la produccin de citoquinas Ningn beneficio cuando se aaden a AM; Hay un minimo aumento en el apetito cuando no se usan con AM; Nomejoran la calidad de vida La reduccin de los marcadores de inflamacin, Reduce el gasto de energa en reposo, la preservacin total de la grasa corporal Puede actuar sobre los receptores de endorfinas, reducir la sntesis de prostaglandinas o inhibir la secrecin de IL1 No se ha establecido. Puede regular una baja respuesta sistmica inflamatoria tumoral.

Cannabinoides: Dronabinol

Antiinflamatorios

Anti-inflamatorios no esteroideos

Agente Inhibidores de citoquinas Ciproheptadina

El efecto clnico (ECA) Ninguna mejora en la ganancia de peso Atena la prdida de peso, aumenta masa corporal magra

Hipottico mecanismo de accin antagonista de la serotonina con propiedades antihistamnicas Inmunomodulador: Regulador bajo TNF- (por desestabilizacin de ARNm ), citoquinas proinflamatorias,COX2 Inhibidor de la fosfodiesterasa: inhibe la transcripcin del gen TNF

La talidomida

Pentoxifilina

Sin mejora en el apetito o de peso en pacientes caqucticos

El cido eicosapentaenoico (EPA)

Cochrane meta-anlisis: In vitro atena aumento de AMPc pruebas suficientes para actividad y la liplisis por LMF establecer si la EPA es mejor que placebo. Mejora la caquexia (trmino nodefinido) y aumentado la supervivencia al ao cncer de pulmn avanzado Inmunomoduladores , Regula a la baja la produccin de TNF

La melatonina [41]

Tratamiento
Otras medidas:
Apoyo psico-emocional, social, ejercicio fsico diario Medidas paliativas: presentar alimentos cada 2hrs en escasa cantidad de manera apetecible para el enfermo.

Bibliografa
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