BRONQUIOLITIS

Bronquiolitis: definicin
Enfermedad aguda, de etiologa viral, que
afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clnica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva.

Bronquiolitis: definicin
Enfermedad aguda Edad de presentacin: < de 1 ao Primer episodio Etiologa viral

Grupos de riesgo en bronquiolitis

Prematuros de < 35 semanas y < 6 meses de edad. Nios < 2 aos con DBP* activa. Cardiopatas (shunts izda-dcha con hipertensin pulmonar). Enfermedades pulmonares crnicas (FQ, malformaciones, etc.).

(*) DBP = Displasia broncopulmonar

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infeccin

Nacimiento dentro de las 6 semanas anteriores

al comienzo de la epidemia de RSV Nacimientos mltiples Hacinamiento Hermanos en edad escolar Concurrencia a guardera Tabaquismo pasivo

Virus respiratorios ms comunes

VSR A y B
Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza 1, 2 y 3 Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus, metapneumovirus, Bocavirus.

Virus Sincitial Respiratorio Propiedades

Paramixovirus (120 a 300 nm) Envoltura lipoproteica ARN monocatenario No posee neuraminidasa No posee hemaglutinina 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

Infeccin por VSR: epidemiologa

Virus de distribucin universal Alta contagiosidad

Tasa de infeccin: por debajo de

1 ao: 50% 2 ao: 83% 3 ao: 99%

Bronquiolitis: fisiopatologa
Virus Virus Necrosis del epitelio respiratorio Tapones mucosos

Infiltrado linfocitario

Edema

Obstruccin parcial o total de los bronquolos

Hiperinsuflacin

Alteracin V/Q

Atelectasias

Hipoxemia

Bronquiolitis: enfermedad aguda

Injuria viral

< semanas < 3 3 semanas > 3 semanas

Diagnsticos diferenciales

EPCP ?

BRONQUIOLITIS: Cuadro clnico

INCUBACION (48 hs) CVAS Rinorrea Tos (leve)

ESTADO (3-7 das)

CONSTANTES
Taquipnea Tiraje Sibilancias Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vmitos, inapetencia, deshidratacin

FRECUENTES

CONVALESCENCIA (1-3 semanas) Hipersecrecin Tos (variable)

DIAGNOSTICO

CLINICA
VIROLOGICO DE SECRECIONES RESPIRATORIAS
RADIOLOGIA ESTADO ACIDO BASE.

Radiologa

Infeccin por virus respiratorios

Radiologa
Compromiso

canalicular

Bronquiolitis

Atrapamiento areo Atelectasia

Condensacin
c/Broncograma

Comprimiso

alveolar

Neumona

Compromiso
Intersticial

Neumonitis

Infiltrado intersticial

Bronquiolitis: Rx de trax
Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

diam AP

Atelectasia LM Infiltrado alveolar

Insuflacin

Aplanamiento diafragmtico

Frente

Perfil

Escalas clinicas
- Son tiles en la practica para valorar severidad. - Facilitan el manejo clnico y la toma de decisiones - La evaluacin de la gravedad clsica a travs de la alteracin del sueo, la alimentacin o ambos es practica pero debe ser reemplazada por el puntaje de tal, porque este demuestra mayor correlacin con la aparicin de insuficiencia respiratoria.

<o= 4:leve-----5 a 8:moderada------>o= 9:grave

Criterios de internacin

Bronquiolitis: tratamiento

Tratamiento de sostn Tratamiento farmacolgico

Bronquiolitis: oxigenoterapia

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: alimentacin

Bronquiolitis: kinesioterapia
Aspiracin

Percusin

Vibracin

Bronquiolitis: tratamiento farmacolgico

Broncodilatadores
adrenrgicos (adrenalina) 2 adrenrgicos (salbutamol) Bromuro de ipratropio

Corticoides
Sistmicos Inhalados

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

Estimula receptores y adrenrgicos Accin: el edema de la mucosa Duracin: 15 a 30 min Efectos adversos:

Recomendacin: en pacientes
controlados en sala de guardia o en internacin

palidez peribucal Taquicardia de la tensin arterial

Bronquiolitis: 2 adrenrgicos

Eficacia: controvertida Subgrupo de pacientes

respondedores Mayor accin: al comienzo del cuadro Dosis: 0.25 mg\kg\dosis Efectos adversos: vasodilatacin e hipoxemia Recomendacin: realizar tto de prueba

Bronquiolitis: bromuro de ipratropio

Henry R, Arch Dis Child 1984 Seidenberg J, Aust Paediatr J 1987 Schuh S, Pediatrics 1992 Rubin B, Am J Med 1996 Sammartino L, Paediatr Child Health 1997

Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis

Bronquiolitis: corticoides sistmicos

Eficacia: controvertida Recomendacin: realizar tto de prueba
en pacientes con: Factores de riesgo para asma Evolucin clnica desfavorable Respuesta favorable a los 2
adrenrgicos

No se encontraron beneficios en score clnico ni duracin de la internacin en lactantes con bronquiolitis comparado con placebo.

La evidencia disponible sugiere que el tratamiento con corticoides no es beneficioso en este grupo de pacientes

complicaciones
1. del episodio agudo: Apnea Deshidratacin Atelectasias. Escapes de aire ( neumotrax, neumomediastino) Aspiracin de alimentos. Sobreinfeccion bacteriana. 2. largo plazo Sibilancias Recurrente. EPOC.

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO.

1
2

ESTABILIDAD CLINICA
SATURACION > A 94 % CON OXIGENO AMBIENTAL

3
4

ALIMENTACION ORAL ADECUADA.

MEJORIA DE LA DIFICULTA RESPIRATORIA

SBOR

Definicin:
SBO: Es un conjunto de manifestaciones clnicas por obstruccin bronquial en nios menores de 3 aos de edad. SBOR: Presentacin de 3 o mas episodios de obstruccin bronquial que requirieron tratamiento en menos de 6 meses.

Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias constituyen el 60% de los motivos de consulta de nios menores de 2 aos, de las cuales el sndrome bronquial obstructivo llega al 30% en algunas pocas del ao. La infeccin respiratoria aguda es la 1 causa de consulta peditrica y una importante proporcin de la misma es por SBOR y neumona. El 60% de los nios menores de 1 ao y el 50% de los menores de 5 aos, padecen un episodio de IRA, en el trascurso de un ao, dentro de los cuales se encuentra el SBO y las neumonas. Factor de riesgo comn: Bajo nivel socioeconmico

Factores de riesgo:
Exgenos
Infeccin viral Nivel socioeconmico cultural bajo Hacinamiento Lactancia materna ausente o insuficiente

Endgenos
Caractersticas de la va area del lactante Respuesta inmune alterada Prematurez Antecedentes de atopa, alergia a la protena de la leche

Hay tres grandes grupos de causas de SBOR en nios menores de 3 aos: 1. Sibilancias asociadas a infeccin viral: constituye el grupo mas frecuente, alrededor de 2/3 de los lactantes sibilantes se trata de episodios de obstruccin, que se presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer despus de los 3 aos de edad. El virus asociado mas frecuentemente es el VSR. Asma del lactante: aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas continan con ellas despus de los 3 aos. Esta forma de SBO se asocia con antecedentes de atopa personal y en familiares de primer grado (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica, urticaria), con niveles elevados de Ig E srica y con test cutneos que generalmente se positivizan a los 4 o 5 aos de edad. El inicio es indistinguible de las dems causas, pero son los antecedentes y la evolucin clnica la que permite plantear el diagnstico de Asma. SBO Secundario: aproximadamente un 10 % de los nios con SBOR, tienen como causa alguna patologa determinada, que debe tenerse presente en el diagnostico diferencial para la realizacin del tratamiento especifico.

2.

3.

Etiologa
Displasia Broncopulmonar (Dao Pulmonar crnica que resulta de VM agresiva a RN prematuros c falla respiratoria severa) Fibrosis Qustica (Es una enfermedad de herencia mendeliana autosmica recesiva)

Caractersticas
Prematurez, SDRI del RN, ARM, dependencia de O2 > 28 das. Ileo meconial,Desnutricin, Sudor salado, Enf. Pulmonar y Sinusal crnica, Mala absorcin, DBT, Azoospermia obstructiva en varones, Cultivos de secresiones respiratorias persistente + Hib o St. Aureus, Ps Aeruginosa. Historia Fliar de FQ Soplo e IC

Ex. Complementarios
Rx de Torax (Hiperinsuflacin, densidades no homogneas ms perifricas cuanto ms severa) 2 Test del Sudor + (VN < 40 mmol/l- Dudoso 40-60 mmol/lPositivo > 60 mmol/l)

Cardiopatas congnitas con cortocircuito izq. der. (CIA, CIV, Canal AV, DVPAP, persistencia del ductus) TBC

Rx de Torax, ECG, Eco doppler Epidemiologa, Clnica, Rx de Torax, PPD,Deteccin del bacilo (secreciones o tejidos)

Perdida de peso o progresin inadecuada, sts. respiratorios tos persistente, fiebre, sudoracin nocturna y astenia (SD de impregnacin bacilar) Episodio asfctico brusco RGE: Fisiol.: Lactante vomitador; Pat.: Enfermedad digestiva o extradigestiva

Aspiracin de cuerpo extrao RGE (Pasaje del contenido gstrico al esfago por una falla de la barrera antireflujo)

Rx de Torax Broncoscopa pHmetria

Trastornos de la deglucin

Patologa local funcional o estructural o Patologia del SNC Tos con ahogo; con o sin sibilancias; Neumonas recurrentes

Valoracin Fonoaudiologica,Video deglucin, Seriadas EGD Estudio baritado del tubo digestivo Endoscopia bronquial y digestiva

Fstula traqueoesofgicas

Malformaciones Pulmonares (Agenesia, aplasia o hipoplasia de pulmn; Secuestro pulmonar; Quistes; Enfisema congnito; anillos vasculares etc.
Disquinesia Ciliar

Neumopatia Recurrente o prolongada, sibilancias persistentes, fallo cardiaco.

Patologa Sinusal y tica Situ inverso, Bronquiectasias Infecciones Recurrentes

Eco Prenatal, Rx de Torax, TAC, Angiografa

Rx de Torax y de Senos paranasales. Bx de Epitelio respiratorio Hemograma Estudios Inmunolgicos Rx de torax, TAC de torax Gamagrafa V/Q Rx de torax, TAC, Fibrobroncoscopia Rx de torax Fibrobroncoscopa

Inmunodeficiencias (La ms frecuente en la Argentina es la de Ig A) Bronquiolitis Obliterante

Tos; dificultad respiratoria; Antecedentes de Infeccin viral severa, adenovirus + Atelectasia Neumonas recurrentes Estridor Mala respuesta a los B2

Compresiones Extrnsecas (Tumores pulmonares o mediastinales, quistes, glndulas) Traqueobroncomalacia

Clasificacin del SBOR segn su evolucin.

LEVE EXACERBACIONES Frecuencia Menos de 1 al mes Mas de 1 vez al mes o sntomas persistentes hasta por 1 mes Moderada Mas de 1 vez a la semana o sntomas persistentes Grave MODERADO SEVERO

Intensidad SINTOMAS INTERCRITICOS Sntomas Nocturnos:

Leve

a) Tos
b) Despertar nocturnos Sntomas Diurnos a) Tos o Sibilancias b) Dificultad en alimentacin c) Tos con el llanto, la risa o la alimentacin

No o muy ocasional
No

Si
Ocasional

Casi todas las noches

Frecuente

No No

Frecuente No

Casi todos los das S

No

Ocasional

OTROS a) Consultas de Urgencia b) Uso de Corticoides Sistmicos

LEVE No

MODERADO Ocasional

SEVERO Frecuente

No No

Puede Puede

S S

c) Hospitalizaciones por SBO d) Hospitalizaciones en UCI por SBO

No

No

Puede

TRATAMIENTO a) Exacerbacin Beta2 agonista inhalatorio PRN Beta2 agonista beta2 agonista + ipratropio S.O.S por horario Puede + corticoides inhalatorios dosis equivalente a 400 800 Beta2 agonista Beta2 agonista + ipratropio S.O.S o por horario Puede + corticoides inhalatorios dosis equivalente a 500 800 ug

b) Mantencin

No

GRACIAS