SINDROME TORCH

DRA. JUDITH ESCOBAR MEDICO RESIDENTE 2 AO

TORCH

Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de agentes causales. Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simple.

TORCH
Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cndida, etc.) FORMAS DE INFECCIN NEONATAL Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al feto: 1-. Va hematgena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a travs de la sangre del cordn umbilical llega al feto.

TORCH
2-. Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y durante el parto el recin nacido toma contacto con l. 3-. Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.

TOXOPLASMOSIS
Causada por el protozoo intracelular toxoplasma gondii adquirida durante la gestacin o el parto y que presenta un cuadro clnico que puede ser agudo o crnico. la va de transmisin es por medio de ingesta de quistes generalmente con la comida, trasplantes; y durante la gestacin por va transplacentaria o hematogena al paso del producto por el canal vaginal. FISIOPATOLOGIA: el proceso esta muy relacionado con el ciclo vital del parasito; el cual se presenta de forma extraintestinal e intestinal o sexual en el gato.

TOXOPLASMOSIS
una vez que el gato es infectado se forma en el epitelio intestinal los ooquistes que son resultado del ciclo sexual con la formacin de gametocitos y ooquistes. que tras ser eliminados en las heces sufren una esporulacin en condiciones de humedad y calor formando esporozoitos los cuales son la forma infecciosa. al ser ingeridos los ooquistes infecciosos por medio de las enzimas gstricas se liberan los esporozoitos que evolucionan a taquizoitos que son la forma responsable de la destruccin tisular al introducirse en la clula y multiplicarse.

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS
CUADRO CLINICO: el 60-70% de los casos es de forma subclinica o asintomtica. Los datos de infeccin en la madre durante la gestacin suelen ser leves y se manifiesta por fatiga, malestar, febrcula, linfadenopatias y mialgias. Similar a la mononucleosis. En la primoinfeccin se estima que el perodo de incubacin es de 7 das.

TOXOPLASMOSIS
Infeccin fetal: Primer trimestre: tasa de transmisin 15%, en las fases iniciales de la gestacin la tasa de transmisin es baja, pero las tasas de morbimortalidad son las mas altas en los casos de infeccin temprana. Si la infeccin se presenta en la primera mitad del embarazo es posible que se produzca un aborto. Segundo trimestre: tasa de transmisin 30%

TOXOPLASMOSIS
Tercer trimestre: tasa de transmisin 60% Los neonatos infectados suelen presentar: bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Frecuentes las secuelas como perdida visual y auditiva, retraso mental o psicomotor. En el perodo fetal al presentarse meningoencefalitis puede llevar al recin nacido a desarrollar hidrocefalia, microcefalia, convulsiones, sndrome tembloroso y corioretinitis. Es caracterstico el desarrollo de calcificaciones cerebrales.

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS
DIAGNSOTICO: puede confirmarse por mtodos serolgicos e histolgicos. Pruebas serolgicas sugerentes de infeccin aguda incluyen la deteccin de anticuerpo especifico IgM, titulo de anticuerpo IgG extremadamente alto y documentacin de seroconversin IgG de negativo a positivo. Prueba histolgica en ndulos linfticos o biopsia cerebral.

TOXOPLASMOSIS
se utiliza la deteccin de IgM especfica, la que aparece 3 - 5 das despus de la infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. IgG especfica, la que alcanzan los niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y permanece presente por aos. IgG durante el embarazo: Negativa: ausencia de anticuerpos especficos, es decir la px no ha adquirido previamente la enfermedad. Se recomienda IgG cada trimestre y medidas preventivas.

TOXOPLASMOSIS
IgG positiva pregestacional: px inmunizada. IgG positiva con IgG pregestacional negativa: se considera seroconversin. Se recomienda tratamiento. IgG positiva en el embarazo y se desconoce IgG antes del embarazo: la px esta inmunizada o adquiri la infeccin durante el embarazo. Se recomienda solicitar IgG e IgM 2 sem despus. Si estos titulos IgG permanece estable con IgM negativa se considera infeccin pasada, no se requiere tx.

TOXOPLASMOSIS

Si los ttulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, infeccin reciente, se inicia tx. Las pacientes infectadas crnicamente producen recin nacidos infectados. NO

TOXOPLASMOSIS
TRATAMIENTO Si se diagnstica en el primer trimestre: Espiramicina 500 mg c/6 hrs x 15 das, descansar 15 das y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego se administra Pirimetamina 25 mg c/da x 28 das + cido flico 5 mg/ da en un ciclo nico. La Espiramicina hace efecto a la madre y la placenta. La Pirimetamina cura al feto infectado.

TOXOPLASMOSIS

La pirametamina es inhibidor del cido flico por lo que puede producir aplasia medular con plaquetopenia, neutropenia y anemia megaloblstica. Por este motivo estos pacientes deben suplirse con cido flico oral. Adems, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas cada 15 das durante todo el tiempo que estn en tratamiento.

TOXOPLASMOSIS
Si se diagnostica despus del primer trimestre administrar: Pirimetamamina + cido Flico ( mismo esquema) + Sulfadiazina 4 gr/da x 28 das.

Se recomienda diferir un nuevo embarazo por un ao despus del nacimiento de un recin nacido afectado.

TOXOPLASMOSIS
PREVENCION Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato. Slo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h dado que el ooqustes es infectante slo 48 h despus de eliminado en la deposicin. Debe evitarse la infeccin del gato domstico impidiendo que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente con comida especial de gato.

RUBEOLA

La rubola es una enfermedad exantemtica infecciosa originada por el virus rubola, perteneciente a la familia Togaviridae, del gnero Rubivirus. Es un virus ARN con un slo tipo de antgeno, simetra icosaedrica, esfrico. Su envoltura no es rgida, presenta unas proyecciones externas cortas, que son las glicoprotenas.

RUBEOLA
EPIDEMIOLOGIA Es de alta contagiosidad y la infeccin primaria otorga inmunidad de por vida. El hombre es el nico reservorio del virus y fuente de infeccin. La rubola postnatal se transmite por va area o por contacto directo con secreciones nasofarngeas. El perodo de incubacin dura 18 3 das. El perodo de contagio comienza con el perodo de incubacin hasta 5 das despus de iniciado el perodo exantemtico.

RUBEOLA

La infeccin se puede transmitir al feto durante todo el embarazo, pero el riesgo de malformaciones congnitas va disminuyendo a medida que progresa la gestacin y puede ocurrir slo hasta las 16 semanas de edad gestacional. Si se produce la infeccin en el primer trimestre del embarazo el compromiso fetal puede ser ms del 50% de los casos, especialmente si ocurre antes de las 4 semanas de gestacin. Entre la 5 y 8 semanas de embarazo el riesgo de malformaciones congnitas alcanza un 40-50% y entre la 9 y 12 semana el riesgo es de un 30-40%. Entre la semana 13 y 16 el riesgo de malformaciones decrece al 16%.

RUBEOLA
PATOGENIA Infeccin postnatal: El virus penetra por el epitelio nasofarngeo, se produce una infeccin local con multiplicacin viral e invasin del tejido ganglionar regional. Durante los primeros tres a seis das de la infeccin hay replicacin viral en la nasofaringe y en el tejido ganglionar (sntomas catarrales); posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre seis y veinte das, durante la que se establece la infeccin en piel, sistema retculo endotelial, hgado, rin, sistema nervioso central, etc.

RUBEOLA
Infeccin fetal: En la rubola congnita se produce viremia materna que da lugar a infeccin placentaria y a la consiguiente viremia fetal que afecta los rganos que estn en plena gnesis. El mecanismo de dao estara dado por una detencin de las mitosis y gran nmero de roturas cromosmicas llevando a dao celular difuso y detencin del desarrollo de stas con hipoplasia de los rganos afectados, retardo del crecimiento y muerte fetal.

RUBEOLA
Se puede presentar meningoencefalitis crnica con degeneracin vascular enceflica, lesiones isqumicas y retardo de la mielinizacin del SNC. La infeccin intrauterina puede dar origen a un recin nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infeccin, con malformaciones congnitas, mortinato o aborto espontneo.

RUBEOLA

RUBEOLA
TRATAMIENTO Esta enfermedad no tiene tratamiento; por los tanto, es de vital importancia la prevencin. sta se logra ya que se cuenta con una vacuna tipo virus vivo atenuado, por lo que debe administrarse antes del embarazo. La primera inmunizacin se administra a los 12-15 meses de edad, la segunda inmunizacin se administra a los 4-6 aos de edad Aunque no se han referido efectos teratognicos, no debe administrarse en mujeres embarazadas, y el embarazo ha de evitarse durante los tres meses siguientes a la aplicacin de la vacuna.

CITOMEGALOVIRUS
virus perteneciente a la familia herpesviridae relacionado con la mayor morbilidad y mortalidad; y es la mas importante causa de infeccin congnita conduciendo a retardo mental y discapacidad en desarrollo mental. PATOGENIA La infeccin es crnica y sistmica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:

CITOMEGALOVIRUS
Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citoltica, en donde la replicacin viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmn, hgado y rin siendo frecuentemente asintomtico. El virus se multiplica en los epitelios, luego se produce la lisis celular; en esta etapa el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secrecin cervicouterina, semen, lgrimas, leche materna y deposiciones. Esta excrecin puede durar meses. En 2 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG especficas

CITOMEGALOVIRUS
Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas clulas como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un perodo asintomtico. Reactivacin: En perodos de inmunosupresin o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excrecin en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomtica o asintomtica.

CITOMEGALOVIRUS
Vas de transmisin: Vertical: Puede presentarse infeccin intrauterina por va transplacentaria, en el momento del parto, ya que un 15 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secrecin cervicouterina. En el perodo neonatal por lactancia materna. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por dilisis, circulacin extracorporea, trasplante de rganos, leche humana y va sexual dado por la contaminacin de semen y secrecin cervicouterina.

CITOMEGALOVIRUS

CUADRO CLNICO cuadro febril prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no caracterstico. Tanto los pacientes asintomticos como los sintomticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad. Infeccin intrauterina: Es la infeccin viral fetal ms frecuente (1-2% de los recin nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infeccin materna es muy precoz durante el embarazo desencadenar un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos.

CITOMEGALOVIRUS
Si es ms tarda la infeccin se presenta en el 5 10% de los neonatos infectados. Mientras ms precoz es la infeccin durante el embarazo, el cuadro clnico ser ms severo. Este cuadro se caracteriza por RCIU, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, sndrome purprico, anemia hemoltica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis.

CITOMEGALOVIRUS

CITOMEGALOVIRUS
DIAGNSTICO Se basa en la clnica, el aislamiento del virus y en las pruebas serolgicas que orientan a su presencia. El diagnstico virolgico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secrecin nasofaringea, leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfeccin tanto congnita como adquirida, en la reactivacin. CULTIVO VIRAL, ENSAYO VIAL DE SHELL, centrifugacin y tincin de cuerpos monoclonales PRUEBA DE PCR. IMAGENOLOGIA.

CITOMEGALOVIRUS
TRATAMIENTO antivirales: anlogos de nucleosidos: Ganciclovir La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos txicos en el recin nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteracin de la funcin renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que slo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos.

HERPES SIMPLE

El hombre es el nico husped natural. La infeccin se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a travs de contacto sexual.

HERPES SIMPLE
En el caso del recin nacido, ste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por va transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infeccin congnita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por va ascendente con rotura de membranas o por el paso del nio por el canal del parto a lo que se le llama infeccin perinatal. PATOGENIA El virus herpes se introduce directamente en el ncleo de la clula husped, multiplicndose y llevndola a la lisis celular.

HERPES SIMPLE
Adems, puede permanecer en forma latente en el interior de la clula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminacin de la infeccin. Tanto en la primoinfeccin como en la reactivacin se produce una lesin caracterstica superficial que corresponde a una vescula con base inflamatoria.

HERPES SIMPLE
CUADRO CLINICO perodo de incubacin de 2 12 das. Es asintomtica en la mayora de los casos, sin embargo, en el recin nacido suele ser siempre sintomtica. Puede presentarse como gingivoestomatitis herptica fundamentalmente en los menores de 5 aos. en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, perin, glteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompaar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatas inguinales.

HERPES SIMPLE
El virus est presente en la secrecin genital por 10 -14 das en la primoinfeccin y por 5 7 das en la recurrencia. La mayora de las madres infectadas son asintomticas, lo que dificulta el diagnstico del nio y retarda su tratamiento. La infeccin congnita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos nios se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulacin, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesculas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad.

HERPES SIMPLE

HERPES SIMPLE

DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la aparicin de las lesiones vesiculares caractersticas en piel y/o mucosas. La certeza del diagnstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es ms rpida y hace la diferenciacin entre el tipo 1 y el 2. En el recin nacido se realiza el diagnstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, lquido vesicular), lquido cefalorraqudeo y orina.

HERPES SIMPLE
El diagnstico serolgico se realiza por determinacin de IgM e IgG especfica, pero es de escasa utilidad. TRATAMIENTO El tratamiento especfico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpticas graves como la infeccin neonatal, encefalitis y en inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al mximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a l.

HERPES SIMPLE
Primer episodio: aciclovir 200 mg 5 v/da o 400 mg 3 v/da x 7 a 14 das. Si la px tiene recurrencia en el embarazo se recomienda terapia supresiva desde la sem 36. Va del parto: Cesrea, por lesiones genitales activos y por RPM

VARICELA
Producida por el virus de Varicela Zoster, transmitida por contacto directo de persona a persona. Perodo de incubacin promedio 14 das. La contagiosidad inicia 48 hrs despus de aparecer el rash y termina hasta formar costra. Se puede dar la infeccin transplacentaria produciendo el sndrome de la varicela congnita o al neonato al nacer si la madre est en perodo infectante.

VARICELA
SINDROME DE VARICELA CONGENITA Si la madre se infecta antes de las 20 sem, y el dao se encontrar en 1-2% de los casos. Complicaciones: cicatrices en la piel, hipoplasia de miembros, atrofia muscular, corioretinitis, cataratas, microcefalia, retraso mental, RCIU. INFECCION NEONATAL Si la varicela se produce de 5 a 21 das antes del parto el neonato puede presentar un cuadro de varicela leve.

VARICELA
Si la varicela se presenta 4 das previos al parto hasta 48 hrs posparto se produce una infeccin neonatal severa con 30% de mortalidad. Complicaciones maternas: Afectacin del SNC, son poco frecuentes. Las ms temida es la neumona con mortalidad del 10%, se presenta de 2-10 das despus del inicio del rash, fiebre, tos, disnea, dolor costal, hemoptisis.

VARICELA
Prevencin: si nunca ha tenido varicela y si no esta embarazada puede vacunarse; el embarazo debe ser retrasado hasta despus de 1 mes de la segunda dosis. Diagnstico: puramente clnico. Preferentemente hospitalizar o manejo ambulatorio con controles. Si hay s/s de neumona tomar Rx de trax y hospitalizar obligatoriamente. Varicela sin neumona: aciclovir (tab 200mg) 400 mg c/8hr x 10 das. Varicela con neumona: aciclovir 250 mg IV c/8hr

GRACIAS