Sunteți pe pagina 1din 53

Curs 2

Plexul brahial Nervul radial Nervul median Nervul cubital Scleroza laterala amiotrofica

Reprezentri corticale

Calea piramidal

Plexuri
Ramurile anterioare ale radacinilor spinale se combina pentru a forma nerivii periferici. Radacini Cervicale (C1-C8), toracice (T1-T12), lombare (L1-L5), sacrate (S1-S5) si coccigiene 4 plexuri
-Cervical: C1- C4 -Brachial : C4-T1 -Lombar : L1- L4 -Sacrat: L4- S5

Plexul cervical
Ramurile anterioare ale radacinilor C1-C5. Nervul frenic

Plexul brahial
Ramurile anterioare C5C8 & T1. Umarul si membrul superior

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.

Plexul brahial

Paralizii de plex brahial


Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
Miscari din articulatia umarului Flexia antebratului pe brat

Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)


Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator, care primeste fibre din C6

Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)


Aspect de paralizie medio-cubitala Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

Paralizie radiculara totala de plex brahial


Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

Nervul radial

Nervul radial

Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posterior Coboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri: motor: extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat) senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degete

Nervul radial

Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Nervul radial
Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea (deficite motorii) extensiei cotului (triceps), flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul supinator), supinatia antebratului, extensia degetelor si pumnului, extensia si abductia policelui in planul mainii Amiotrofii (atrofii musculare) Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate) Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea salutului militar sau juramantului, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Nervul median

Nervul median repere anatomice

Se formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)

Actiune motorie:
Flexia primelor 3 degete Pronator al mainii Opozitie police

Teste pentru evaluare


Mana de predicator Testul gratajului Pensa mediana

Teritorii senzitive Tulburari trofice


cauzalgie

Manevre de testare a functiei nervului median

Cauzele paraliziei de nerv median


Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus) Leziuni in axila: compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusului); luxatia cotului, leziunii legate de injectare

la nivelul antebratului Sangerare in compartimentul flexorilor (hemofilici, anticoagulante, punctia arterei brahiale, fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia chirurgicala)

Sindromul de tunel carpian


Cauze
Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom) Susceptibilitate nervoasa la presiune vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii tulburari sistemice sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza Ereditare sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze Acute fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\ Ramul palmar cutanat incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

Sindromul de tunel carpian - Manifestari clinice


Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelor

Femei: barbati: 3:1, 40-60 ani Durerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei;

Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv


Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpului Afectare in primul rand senzitiva modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa Ortezare Injectii locale cu corticosteroizi Decompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpului
Tratamentul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpal

Electrodiagnostic

Tratament:

Nervul cubital

Nervul cubital repere anatomice


Format de radacinile C8 si T1 C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamat Ramuri: toate dupa ce trece de cot

Actiune:
Flexor al mainii si al degetelor Usoara adductie a mainii Teritoriu cutanat

Teste de evaluare
Grifa cubitala Slabirea pensei mediocubitale Adductia policelui Testul evantaiului

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)
Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) Clinic: afectarea musculaturii antebratului Lezarea simultana a medianului si cubitalului

Cot
Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic Clinic:
Durere - maxima la nivelul cotului Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interosos Musculatura antebratului este relativ crutata

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital Antebrat


Traumatism Hematom in muschii antebratului: hemophilici unt pentru dializa: ischemie

Pumn si mana
Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor inervati de cubital
Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externa - anevrism de artera cubitala

Paralizia de cubital

Plexul lombosacrat

Plexul lombar

Plexul sacrat

Localizat in muschiul psoas Ramurile importante ale plexului lobar sunt nervii obturator si femural Pe peretele posterior al pelvisului Cele cinci radacine se impart intr0un ram anterior si un ram posterior
L4-S2 SPE Radacinile anterioare L4-S3 SPI Nervul sciatic Ramurile posterioare S2 S3 trec spre plexul rusinos

Nervul femural

Originea in radacinile anterioare L2L4 Inervatie motorie: compartimentul anterior al capsei, cu exceptia
Pectineului, uneori inervat de nervul obturator Tensorul fasciei lata (fesier superior) Actiune: Flexia coapsei, extensia genunchiului

Senzitiv: portiunea anteromediana a coapsei, portiunea mediala a gambei

Nervul femural
lezare prin:
fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia soldului, infiltrare neoplazica, abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei) cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei. Dificile: urcarea, saltul; mersul cu spatele este mai usor

Nervul sciatic

Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului Din anastomoza radacinilor L5-S4 Paraseste bazinul prin marea gaura ischiatica
L4-S2 formeaza n. SPE Radacinile anterioare L4-S3 formeaza n. SPI

SPI
FLEXOR PICIOR SI DEGETE ADDUCTIE PICIOR LATERALITATE DEGETE

SPE
EXTENSIE PICIOR + DEGETE ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN PERONIERI LATERALI) Nu merge pe calcaie Mers stepat (nu bate tactul cu varful) Picior echin Picior scobit Hipotonia muschilor anteroexterni ai gambei Nu are modificari de reflexe Hipoestezie
Loja antero externa a gambei Fata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Nu merge pe varfuri Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul) Aspect de picior plat (stergere bolta plantara) Degete in ciocanele Hipotonia m. posteriori ai gambei Disparitia corzii tendonului lui achile Abolire reflex achilian Hipoestezie plantara si a marginii externe a piciorului

Scleroza laterala amiotrofica


boal degenerativ a sistemului nervos central cauzat de degenerarea si moartea neuronilor motori din scoar i din mduva spinrii Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani

SUA - Boala lui Lou Gehrig

SLA - clinic
deficit motor progresiv semne de afectare att a neuronului motor central i a celui periferic. Afectarea se amplific n timp, Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 ani (20-80 ani) poate implica orice poriune a sistemului nervos i poate lua forma unei afectri a NMC sau a NMP;

Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficit motor; n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele iar n 15-40% este cu afectare bulbar
exist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care poate fi confundat cu un AVC 2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMC

fasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;


caracterul patologic al fasciculaiilor este probat de aria larg de rspndire, intensitate, asocierea cu alte semne de afectare a neuronului motor, modificrile EMG

tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie; semnele afectrii NMC pot dispare n timp datorit deficitului motor periferic pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral:
disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide; disartrie salivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei), laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii este tardiv.

Criteriile El Escorial revzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice

Criteriul de diagnostic
SLA sigur SLA familial sigur

Semne necesare
Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune (plus identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator)

SLA probabil

Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele semne de NMC fiind rostral situate fa de cele de NMP)

SLA probabil, susinut de Semne de afectare ale NMC si NMP n o regiune (sau semne testele de laborator de laborator ale afectrii NMC ntr-una sau mai multe regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau mai muli muchi situai la nivelul a dou sau mai multe membre)

SLA posibil

Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

SLA - paraclinic
Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):
viteza de conducere nervoasa senzitiva normala; vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt inregistrate n teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand sunt inregistrate n teritorii cu muschii sever afectati; potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor; potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca durata si amplitudine.

Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc specific diagnosticul

Metode de evaluare i urmrire


scale globale pentru SLA (teste clinice):
scoruri bazate pe date subiective, teste clinice

testarea forei musculare: teste electrofiziologice: poteniale musculare complexe de aciune evaluarea calitii vieii

Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic (revzut)


1. Vorbirea
4 vorbire normal 3 tulburri perceptibile de vorbire 2 inteligibil dar necesit repetarea 1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale 0 pierderea capacitii utile de exprimare

(urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei) 2. Salivatie 3. Deglutitie 4. Scris 5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteaz oral) 5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare (pentru pacienii cu gastrostomie) 6. mbrcarea si igiena 7. Modificarea pozitiei n pat si reasezarea pijamalei 8. Mersul 9. Urcarea scrilor 10. Dispnee 11. Ortopnee 12. Insuficienta respiratorie

Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

Tratament
Evaluare initiala certitudinea diagnosticului
Medicamente experimentale Psihiatru Maximizarea confortului prelungirea duratei active si eventual a duratei de viata

Tratament medicamentos
Ageni antiglutamatergici Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii de glutamat
Singurul medicament pentru tratamenul SLA 2x 50 mg/zi Efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie respiratorie Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor, insuficien renal

Antioxidani Vitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via Blocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile nu au demonstrat ameliorri semnificative. Tratament simptomatic

Tratament recuperator
Include managementul tulburarilor respiratorii si disfagiei pot prelungi viata pacientilor cu SLA mai mult decat terapiile medicamentoase Statutul pacientilor se modifica rapid
Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta mai inaintata prognostic mai prost

Deficit motor
Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea fortei, Progresia bolii imposibilitatea efectuarii unui program de crestere a fortei
Mentinetea independentei in mediu cat mai mult Dispozitive asistive baston, premergator, carje, scaune cu roti, scutere Medicatie antispastica Echipamente speciale la domiciliu bare, scaun de baie, lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobilului

Insuficienta respiratorie
Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare
In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui toracic Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva

Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisa Precoce tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie), oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al diafragmului) Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului, tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala, contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatului Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta respiratorie acuta

Insuficienta respiratorie
Evaluare frecventa Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii secretiilor
tuse asistata manual, ex-insuflator (disponibile comercial)
Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de aspiratie

Percutie toracica externa (tapotaj) dispozitive electrice

Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii rezistive


Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3 ori/zi) ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori

Insuficienta respiratorie
Administrarea de oxigen
Scade simptomatologia generata de hipoxie Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand accentua tulburarile - pana la stop respirator

Necesitatea folosirii unui ventilator Traheotomie Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa


Compresie/aspiratie toracica/abdominala