Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere monitorizarea
parametrilor hemodinamici
Scopul acestui curs este revizuirea metodelor i tehnicilor de msurare i apreciere a parametrilor hemodinamici. Asistentele sunt direct responsabile pentru colectarea msurarea i interpretarea acestor parametrii care reflecta statusul hemodinamic al pacientului. Metodele de msurare sunt: 1. indirecte(noninvazive): anamneza, examenul fizic, palparea, auscultarea, sfigmomanometria, electrocardiograma. 2. directe(invazive): prin intermediul cateterelor endarteriale sau venoase centrale conectate la aparatur specific.
Hemodinamica
Parte a fiziologiei care studiaz circulaia sngelui. n detaliu termenul hemodinamic este folosit pentru a descrie presiunea intravascular i debitul circulator ce apar cnd inima se contract i pompeaz sngele n ntregul organism. Sistemul vascular reprezint un circuit nchis. Variaiile de presiune i debit din compartimentul venos vor afecta compartimentul arterial i viceversa.
Modulatorii hemodinamici
Studiile privitoare la hemodinamic au ca element central activitatea inimii, dar factorul central cardiac nu este singurul care influeneaz presiunea i debitul circulator. Exist patru modulatori responsabili pentru modificrile hemodinamice(1.volemie; 2.inotropism; 3.vasoactivitate), i de perfuzie(4.cronotropism)
2. Inotropismul
Este fora de contracie a miocardului. Reprezint performana inimii. Este modificarea forei i vitezei de contracie miocardice ca rspuns la aciunea factorilor inotropi. Factori inotropi pozitivi: SNVS, catecolamine(efort, stress), medicaia -agonist i tonicardiac, teofilina, Ca au ca rezultat creterea DC. Factori inotropi negativi: SNVP, medicaia blocant, blocantele canalelor de calciu, K ,hipoxia i acidoza au ca rezultat scderea DC.
Inotropismul
3. Vasoactivitatea
Rezistena vascular periferic determin TAD i depinde de: Vasoconstricie TAD(SNVS adren. AgII) 1. vasomotricitate
VasodilataieTAD(SNVS, SNVP) (hematocrit) TAD
2.vscozitate()
(hematocrit ex. anemie) TAD Elasticitae (tineri)= rezisten vascular periferic Elasticitate(ateroscleroz)=re zisten vascular periferic
3.elasticitatea vaselor
4. Cronotropismul
Se refer la ritmul i frecvena contraciilor miocardului(termeni similari- automatism, ritmicitate). i acest factor influeneaz perfuzia tisular dei nu este considerat un element hemodinamic. Pentru a se menine stabil hemodinamic organismul are nevoie ca toi cei 4 modulatori s funcioneze normal fiziologic.
Feedback instantaneu
Care dintre cei patru factori ce influeneaz hemodinamica se refer la fora de contracie a miocardului? a. Volemia- umplerea vascular b. Inotropismul c. Cronotropismul d. Vasoactivitatea
Diastola
1. Inima este n repaus , iar miocardul atrial i ventricular este complet relaxat permind destindere pasiv. 2. Atriile i ventriculii sunt n umplere pasiv.Valvele atrioventriculare sunt deschise. 3. Valvele semilunare de la bazele arterelor pulmonar i aortic sunt complet nchise deoarece presiunile sngelui din aceste artere sunt superioare valorilor presionale din ventriculi. 4. Sngele continu s umple atriile i ventriculii realiznd o distensie pasiv a acestora.
Sistola
1.Prima este sistola atrial ce reprezint contracia atriilor i are ca rezultat trecerea sngelui din atrii n ventriculi.n condiii de repaus doar 10% din umplerea ventricular este rezultatul sistolei atriale. Dac inima are un ritm crescut, iar ventriculii nu au timp suficient pentru umplerea pasiv atunci sistola atrial poate contribui cu pn la 40% la umplerea ventricular. 2.Relaxarea atrial are ca rezultat scderea presiunii din atrii sub nivelul celei din ventriculi. 3. Aceast diferen determin nchiderea valvelor atrioventriculare, nepermind sngelui s circule invers(nspre atrii) n timpul sistolei ventriculare. 4.Sistola ventricular provoac deschiderea valvelor semilunare trimind sngele ctre plmni prin artera pulmonar, i n tot organismul prin artera aort.
Lichidele circul de la o presiune crescut ctre una mai sczut. Sngele n sistemul circulator se supune aceleiai reguli. 1 Contracia ventriculului stng genereaz presiunea arterial sistolica la o valoare de 100-140 mmHg. 2 Presiunea aortic diastolic este de 60-90 mmHg. Gradientul presional dintre VS i Ao asigur trecera sngelui prin valva aortic. 3.Sngele circul dinspre VS spre Ao pn cnd presiunile dintre cele dou compartimente se egaleaz. 4. Presiunea instantanee din Ao i arterele mari este rapid disipat ctre patul vascular capilar. 5.Presiunea crescut din capilare o depete pe cea din venule determinnd trecerea sngelui n sistemul venos. 6.Presiunea sczut din sistemul venos asigur rentoarcerea sngelui ctre inima dreapt, circulaia fiind ajutat de contracia muchilor scheletici presiunea negativ intratoracic(inspir),de multitudinea de valve aflate pe traiectul venelor situate sub nivelul inimii dar i de gravitaie,pentru venele situate deasupra cordului.
Presiunea din atriul drept reprezint presiunea venoas central(PVC) . Presiunea din vena cav este similar cu PVC deoarece nu exist valve ntre aceasta i atriul drept. Vena cav i inima dreapt poat fi privite ca o singur camer cu o poriune contractil la captul distal(VD). Valorile fiziologice ale PVC sunt ntre2-6mmHg(sau 515cm H2O) n timpul diastolei ventriculare presiunea n ventriculul drept scade la 0-5mm Hg datorit elasticitii acestuia. Valoarea presional sczut determin deschiderea valvelor atrioventriculare,iar umplerea total a VD este finalizat de sistola atrial. Presiunea sistolic ventricular dreapt este obinuit ntre 20-30mmHg. Ea determin nchiderea valvei AV, i deschiderea valvei semilunare pulmonare. Presiunea din artera pulmonar anterioar sistolei VD este de 8-12mmHg.Ea va crete pn la valoarea de 2030mmHg adic valoarea din timpul sistolei VD. Valoarea sistolic a presiunii din artera pulmonar este rapid preluat de patul vascular pulmonar i cobort la valoarea diastolic de 8-12mmHg. La presiunea de 4-12mmHg sngele trece din teritoriul arterei pulmonare fiind drenat n final de cele 4 vene pulmonare n atriul stng.Elasticitatea ventricular la care se adaug sistola atrial determin umplerea VS i ciclul se reia prin sistola ventricular.
Arterele mari de tip elastic au capacitatea de a nmagazina i apoi de a ceda o parte din energia cinetic a coloanei de snge transformnd fluxul sanguin pulsatil generat de activitatea ritmic a inimii, ntr-un flux continuu.
Feedback instantaneu
Ce determin nchiderea valvelor atrioventriculare? a. Presiunea atrial sczut/presiune ventricular crescut. b. Presiunea atrial crescut/presiune ventricular sczut.
Arteriolele
Cele mai mici ramificaii ale sistemului arterial; Rol de conducte de control al fluxului sanguin local; Prezint un perete muscular bine dezvoltat, care poate determina nchiderea complet a arteriolei, sau dilatarea ei semnificativ reglarea fluxului sanguin local n funcie de nevoile tisulare.
Capilarele mici
Permit schimburile transcapilare ntre snge i lichidul interstiial; Asigur nutriia esuturilor i ndeprtarea produilor de catabolism; Pereii capilari sunt foarte subiri un strat de celule endoteliale pe o membran bazal i au numeroi pori capilari minusculi, permeabili pentru ap i substane cu mas molecular mic.
reflect modificrile n raportul dintre debitul cardiac i rezistena vascular periferic; TAM sczut arat scderea fluxului sanguin ctre organe; TAM crescut indic o cretere a efortului miocardului ventricular stng.
Nou nscut
55/35
13-16
120/70
nainte de 6 luni
6-12 luni
80/50
90/60
17-30
31-40
130/82
135/85
3 ani
5-7 ani
90/60
90/65
41-50
51-60
140/90
145/95
8-12 ani
110/70
Peste 60
150/100
Debitul cardiac(DC)
Reprezint cantitatea de snge ejectat de inim per minut n circulaia sistemic(DCstg.), sau in circulaia pulmonar(DCdr.) Calcul DC=volumul sistolic(VS)Xfrecvena cardiac(FC). Normal VS=70ml; FC=70bti/min n repaus DC=5-6L/min La efort DC= 25-35L/min pe seama FCi VS
Indexul cardiac(IC)
Reprezint cantitatea de snge pompat de inim pe minut i pe metru ptrat de suprafa corporal. IC= DC/suprafa corporal(SC)(m) Valori normale IC=2,5-4L/min/m
Postsarcina
Postsarcina descrie rezistena ce se opune ejeciei sngelui din ventricul; Cu fiecare contracie ventriculul stng trebuie s nving presiunea din aort pentru ca un nou volum sistolic s poat fi trimis n sistemul vascular; Aceste fore constituie postsarcina i sunt reglate de vasoactivitate i de vscozitatea sngelui.
Presarcina
Reprezentat de volumul de snge care umple ventriculul la sfritul diastolei; ntinderea inial a fibrelor miocardului - volumul telediastolic ventricular; Este influenat de variabilitatea volumului intravascular: - hipovolemia= scderea presarcinii, - hipervolemia= creterea presarcinii i n consecin a TAM, VS(volum sistolic,volum btaie)
Normovolemie Hipervolemie
Hipovolemie
Hipovolemie insuficient compensat Insuficien cardiac
Feedback instantaneu
Postsarcina este crescut de vscozitate mrit(hemoconcentraie=hematocrit) i/sau rezisten vascular periferic crescut: 1 adevrat 2 fals
Feedback instantaneu
Dup o hemoragie important presarcina va crete: 1 adevrat 2 fals
RESPIRAIA- observai eupneea=respiraie regulat, fr dificultate att n inspir ct i n expir, excursii toracice simetrice, frecvena respiraiilor( valori fiziologice n funcie de vrst, sex)
TENSIUNEA ARTERIAL este determinat de debitul cardiac rezistena vascular periferic, volumul sanguin circulant, vscozitatea sanguin i elasticitatea vascular.
Inspectarea toracelui anterior i a zonei precordiale: se face din partea dr. a pacientului aflat n decubit dorsal semieznd( la 45), iluminat tagenial.
Inspecia acestei zone poate pune n eviden n anumite condiii pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n 5 zone: zona apexului spaiul V ic. stnga, ocupat n mod normal de ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este hipertrofiat sau dilatat marginea stng a sternului spaiile ic II i IV cu proiecia ventricolului drept spaiul II ic marginea stng a sternului n care se proiecteaz conul arterei pulmonare aria aortic, la nivelul spaiului I II ic dreapta n care poate pulsa aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic. zona mezocardiac spaiile III-IV ic stnga unde pot aprea impulsuri ectopice ale ventricolului stng (ischemie sau dilataie anevrismal)
Percuia zonei precordiale pentru a determina dimensiunile inimii( aria matitii cardiace)
Este o metod care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utilizat: echografie, tomografie, RMN. Poate fi utilizat cnd ocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.
INTERPRETARE
Modificri la nivelul tegumentelor reflect modificri ale debitului cardiac i ale circulaiei perferice.
Verificai timpul de reumplere capilar Timp de reumplere capilar mai mare de prin palparea patului unghial, care trebuie 3 sec. sau nedefinit indic perfuzie s fie n mod normal sub 3 sec. tisular inadecvat.
Inspectai gtul pacientului, pentru a Semn clinic de apreciere a presiunii detecta turgescena(distensia) jugularelor. venoase centrale(PVC); distensia/turgescena jugularelor la un pacient n decubit dorsal semieznd(la 45) indic o PVC. Auscultai i palpai arterele carotide(totdeauna de o singur parte, pe rnd) O scdere a amplitudinii pulsaiilor arat o scdere a volumului btaie( volum sistolic VS).
EVALUARE
INTERPRETARE
Feedback instantaneu
Perfuzia tisular poate fi evaluat prin verficarea timpului de reumplere capilar la nivelul patului unghial. Recolorarea patului unghial(dup ncetarea aplicrii presiunii la acest nivel), are loc n mai puin de 4 sec. 1adevrat 2fals
Abordul arterial
Artera radial- cel mai des folosit; Alte locuri de puncie- artera femural, artera dorsal a piciorului, Contraindicaii: sindrom hemoragipar, tratament
cu anticoagulante, fibrinolitice; malformaii vasculare(anevrisme),arterioscleroz n teritoriul vascular abordat; plgi(accidentale sau chirurgicale); hipertensiune arterial necontrolat; celulit sau alte infecii n zona de puncie.
Pregtirea pacientului
Explicai procedura i obinei acordul pacientului; Poziia pacientului - n funcie de starea clinic decubit dorsal, semieznd sau eznd cu antebraul sprijinit(pern, alt material textil), cu palma orientat n sus i articulaia pumnului n hiperextensie(peste un sul de fa).
Testul Allen
Cateterul venos central reprezint: 1. O modalitate important de apreciere a funciei ventriculare drepte i a statusului volemic. CVP normal: 2-6 mmHg(5-15cmHO) CVP - hipervolemie, insuficien cardiac (IVS,IVD sau IC global) insuficien tricuspidian, stenoz pulmonar, hipertensiune pulmonar, tamponada cardiac, obstrucia venei cave superioare. CVP - hipovolemii prin hemoragii, deshidratri, vasodilataie de diverse cauze. 2. un mijloc important pentru terapii agresive; - reechilibrare volemic rapid, - administrare de soluii hipertonice sau medicaie ce ar putea leza venele periferice, - prelevare de eantioane de snge venos pentru diferite analize.
Descriem dou moduri de interpretare a undei de variaie presional i implicit a valorilor CVP: 1. stabilii media amplitudini undei A; citii valoarea corespunztoare vrfului undei A ; citii valoarea corespunztoare celui mai sczut nivel al undei A; facei media aritmetic a celor dou valori; valoarea gsit reprezint media CVP 2. gsii punctul Z i unda C, Punctul Z apare tocmai naintea nchiderii valvei tricuspide; acest moment coincide cu valoarea presional telediastolic ventricular dreapt. Punctul Z este util atunci cnd unda A nu este vizibil(ex. fibrilaie atrial). Unda C apare la nchiderea valvei tricuspide
Feedback instantaneu
Valorile presiunii venoase centrale ne ajut s evalum funcia ventricului drept i statusul fluidic al organismului: 1 adevrat 2 fals
Cateterizarea arterei pulmonare cu ajutorul cateterului multilumen cu balona Swan-Ganz permite msurarea urmtorilor parametri(CVP, PAP, PCP i a DC) astfel: Pentru fiecare dintre parametri exist cte un lumen cu orificiu de intrare separat: o orificiul proximal(pentru CVP) cu funciile unui cateter venos central simplu i cale de administrare de bolusuri (la anumite temperaturi) n vederea msurrii debitului cardiac prin metoda termodiluiei; o orificiu distal utilizat pentru msurarea presiunii din artera pulmonar(PAP) i a presiunii capilare pulmonare(PCP) atunci cnd balonaul este umflat; o orificiu pentru introducerea i scoaterea aerului din balona; avansarea cateterului de la nivelul AD se face pe principiul flotaiei (se introduce pn la 1,5ml aer n balona); o captul la care este conectat termistorul (situat imediat proximal fa de balona) permite conectarea termistorului la monitorul pacientului i citirea continu a temperaturilor.
Diagramele de mai jos ilustreaz formele undelor de variaie presional n funcie de sediul captului distal al cateterului
Feedback instantaneu
Migrarea accidental a cateterului arterei pulmonare(Swan-Ganz) poate determina urmtoarele complicaii: 1 infarct pulmonar; 2 disritmii; 3 obinerea de valori incorecte; 4 toate cele de mai sus.
- IV este mai bine dect PO. - Este corect administrarea n bolus a glucozei 5%. - 100 ml / or trateaz deshidratarea. - Bolusurile de fluide produc insuficien cardiac congestiv.
130 mEq Na / L 109 mEq Cl / L 4 mEq K / L 3 mEq Ca / L 28 mEq lactat / L 273 mOsm / L pH = 6,5 - 7 furnizeaz 100 ml ap / L soluie Ringer
RINGER LACTAT
De elecie pentru:
1. Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare 2. Necesar de volum crescut i prelungit (arsuri) 3. Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volemice 4. Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru).
CONTRAINDICAII RL
Insuficiena renal (din cauza coninutului n K) Necesitatea meninerii glicemiei Necesar de ap > 100 ml / L Not: Acidoza lactic nu este o contraindicaie pentru administrarea de RL ! Transfuzii (? produce coagulare pe aceeai linie venoas) De reinut: RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute !
SER FIZIOLOGIC
De administrat n:
Depleia volemic la pacienii cu insuficien renal sau stare neprecizat a funciei renale Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie Mediu de diluie pentru fenitoina IV
GLUCOZA 5% CONTRAINDICAII
Ori de cte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridic glicemia la > 900 mg / dL chiar la pacieni nediabetici) Bolusul rapid determin:
1. Hiponatremie 2. Hipokalemie 3. Hiperglicemie
ALEGEREA DEBITULUI IV
Cel mai important principiu: Dac pacientul prezint depleie volemic semnificativ, administrai bolusuri rapide, n cantitate mare (nu 100 - 150 ml / or) La copii folosii bolusuri de 20 ml / kgc
Adulti: bolus 500 - 1000 ml ICC: bolus 200 ml
BOLUSURILE
Adulii tineri i sntoi nu fac ICC dup administrarea a 1 - 2 L n bolus; adesea este nevoie de 5 - 6 L administrai rapid chiar pentru tratamentul unei simple deshidratri datorate unei gastroenterite. Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari de fluide n bolus n vederea reanimrii.
ocul-definiii
ocul nu este o boal, depete accepiunea de sindrom, este un NUMITOR COMUN N PATOLOGIE. ocul este una din modalitile evolutive ale organismului spre deces, una dintre cele mai eroice modalitai de lupt ale organismului uman mpotriva morii. Este manifestarea patologic de amploare sistemic i de durat care apare din momentul cnd leziunile primare depesc prin intensitatea i/sau intervalul de timp al aciunii ceea ce s-ar putea denumi pragul de oc. Peste acest prag hemoragia devine oc hemoragic, septicemia devine oc septic, contuzia osteo-muscular genereaz oc traumatic, arsura provoac oc combustional.
ocul-fiziopatologie
SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat la esuturi Sngele venos are o saturaie de O2 de 75%SmVO2 Dac oferta de O2 la esuturi nu este suficientprimul mecanism compensator este creterea debitului cardiac DC Dac creterea DC este insuficient va crete procentul de O2 extras de esuturi din HbO2 scade SmVO2 sub 75%
ocul: fiziopatologie
Cererea>oferta anaerobioza- producere de acid lactic Acidoza lactica apare datorit:
ofertei inadecvate de O2 (oc cardiogenic) creterii consumului de O2- status epilepticus utilizrii inadecvate a O2 la esuturi (oc septic)
Acid lactic
marker al dezechilibrului cerere/oferta utilizat in evaluarea iniiala, diagnostic, tratament, prognostic.
ocul: fiziopatologie
Mecanisme fiziopatologice: stimularea baroreceptorilor carotidieni declanarea mecanismului simpatomimetic: Vasoconstricie arteriolara redistribuia si centralizarea circulaiei Creterea frecvenei cardiace FC si a contractilitii miocardice creterea DC Constricia vaselor de capacitan Eliberarea de hormoni vaso-activi (A,NA,D,C)vasoconstricie Eliberare de ADH , activarea sistemului reninangiotensin-retenie de Na si ap pentru meninerea volumului intravascular.
Hipoxia
Hipoxia poate avea cauz ventilatorie sau cauz circulatorie
Cauz Mecanism
pneumonie Exemple
insuficien cardiac
RnCeus.com-Interpretation of ABGs
ocul- simptome
Simptome ce sugereaz pierdere de volum : traum, sngerare, vrsturi, diaree, poliurie, febr, etc; Simptome ce sugereaz: sdr. coronarian acut, insuficiena cardiac acut congestiv, supradoza de beta-blocante, etc; Context anafilactic Tulburri neurologice : vertij, lipotimie, alterarea statusului mental, coma;
SNC: agitaie, delir, confuzie, torpoare, com scderea presiunii de perfuzie cerebral
Tegumente: reci, umede, transpirate, cianoza extremitilor
Frecvena Cardiac
De obicei este crescut; poate exista bradicardie paroxistic n ocul hipovolemic, hipoglicemie, beta-blocante, afeciuni cardiace preexistente.
TAS
n faza precoce a ocului poate fi crescut ca mecanism compensator i apoi scade.
TAD
Crete la debut datorit vasoconstriciei arteriolare i apoi scade.
Puls paradoxal
Modificarea TAS cu respiraia. Creterea si scderea presiunii intratoracice influeneaz debitul cardiac. n astm, tamponada cardiac i insuficiena cardiac decompensat.
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
l I:
l II:
l III:
l IV:
TA TA sis dias
FR
AV
DU (mL/ora) > 30
Trat.
CRIST
N N
N 14 - 20 < 100
750 1500
15 - 30
20 30 > 100 20 30
30 40 > 120 5 15
> 40 > 140
Neglijabil
HEMORAGIA STADIUL I
Pierdere: < 750 ml Pierd. % volemie: 0 - 15 Simptome SNC:uor anxios TA sistolic: normal TA diastolic: normal Respiraii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 Diurez (ml/or): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV
HEMORAGIA STADIUL II
Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolic: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament: 750 - 1500 ml 15 - 30 moderat anxios normal crescut 20 - 30 / min > 100 20 - 30 ml / or cristaloide; eventual snge
HEMORAGIA STADIUL IV
Pierdere: > 2000 ml Pierd. % volemie: > 40 % Simptome SNC:letargie, com TA sistolic: prbuit TA diastolica: prbuit Respiraii: > 40 / min. Puls: > 140 Diurez: neglijabil Tratament: lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n spaiul III - se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic - nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
- datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie - fluide intravenoase i adrenalin
- Frecvent bradicardie - Se trateaz cu fluide IV, apoi vasoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic
ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
Istoric de traum?
NU
1. 2. 3. 4.
DA
Resuscitare volemic
DA
1. Se ncepe tratamentul sindromului septic 2. Se caut sursa infeciei 3. Teste ale funciei tiroidiene
NU
1. Trateaz ocul cardiogen determinat de ischemia miocardic 2. Embolie pulmonar masiv cu cord pulmonar acut
DA
1. Evalueaz i trateaz intoxicaia cu medicaie inotrop negativ 2. Teste ale funciei tiroidiene 3. Criz adisonian sau stare dup ntreruperea corticoterapiei
Hipoxie inexplicabil?
NU DA
1. Resuscitare volemic 2. CT abdominal, consult chirurgical pentru evaluarea inflamaiei peritoneale sau leziunii vasculare
NU
DA
Trateaz anafilaxia
Bibliografie
RnCeus.com- course catalog- Hemodynamic monitoring; Carmen Bunu prof. Catedra de fiziologie UMF Victor Babe Timioara pdf Cursuri hemodinamic; Prof.univ. Dr. Nicolae Ursea Urgene n Medicin; Tintinalli.ro-pdf- ocul Jim Holliman, Raed Arafat, Cristian Boeriu Asistena de urgen a pacientului traumatizat
Autor: as. med. pr. Nicolae eranu - S.A.J. Bistria-Nsud