UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDNIA Clnica Mdica

Manejo do Diabetes Mellitus em Pacientes Hospitalizados

Cynthia Bezerra de Oliveira

Porto Velho, 2012

Management of Diabetes Mellitus in Hospitalized Patients

David K McCulloch, MD Silvio E Inzucchi, MD

Last literature review version 19.2: Maio 2011

Introduo

Anualmente, 25% dos pacientes com DM1 e 30% dos DM2 so internados.
O gasto com pacientes diabticos maior O tratamento hospitalar eficiente diminui os custos

Objetivo:

Reviso a respeito do manejo hospitalar dos pacientes diabticos no criticos

Metas no Ambiente Hospitalar

Gerais:

Evitar hipoglicemia

Evitar hiperglicemia severa e distrbios hidroeletrolticos

Avaliar as necessidades educativas do paciente

Garantir nutrio adequada

Evitar a Hipoglicemia

Hipoglicemia (concentrao de glicose srica <70 mg/dL): hormnios contra-reguladores (catecolaminas)- arritmias
Glicemia < 50 mg/dL: dfcits cognitivos transitrios Estudo de coorte retrospectivo com mais de 2.500 pacientes: mortalidade hospitalar significativamente maior nos pacientes com pelo menos uma glicemia 50 mg/dL

Causas da hipoglicemia no hospital: Terapia antihiperglicemiante oral no paciente em jejum Escala mvel padro de insulina, sem considerar particularidades Erros na dosagem

Evitar a Hiperglicemia

Pacientes diabticos so mais suscetveis infeces

Hiperglicemia acentuada: prejudica resposta imune e a funo dos neutrfilos A hiperglicemia pode causar distrbios hidroeletrolticos mediados por diurese osmtica A hiperglicemia pode resultar em perda de calorias e protenas em pacientes sub-insulinizados.

Metas Glicmicas

Glicemia pr-prandial <140 mg/dL

Glicemia de jejum entre 90 e 100 mg/dL

Glicemia casual <180 mg/dL

Pacientes crticos: metas glicemias entre 140 a 180 mg/dL

Metas Glicmicas

Glicemia pr-prandial <140 mg/dL

Glicemia de jejum entre 90 e 100 mg/dL

Glicemia casual <180 mg/dL

Monitoramento da Glicemia

Medir a glicemia na admisso e manter o monitoramento de glicose durante internao.

Freqncia: depende do status do paciente, resultados das medies anteriores e as medidas tomadas

A glicemia deve ser medida antes de cada refeio e ao deitar e a cada 6 horas se o paciente no estiver se alimentando (SBD, 2011)

Secreo de insulina

Insulina - Histrico
O uso da insulina em diabticos foi iniciado em 11 de Janeiro de 1922, aps a sua descoberta e extrao pancretica pelos pesquisadores canadenses Banting e Best.

Figura 1. Leonard Thompson, primeiro paciente a receber insulina, antes do tratamento.

Figura 2. Leonard Thompson, alguns meses aps o incio do tratamento com insulina.

Insulina de Ao Rpida

Insulina REGULAR:

Tem a molcula idntica insulina humana

componente essencial da maioria dos esquemas de reposio, em todo o mundo.

Geralmente associada insulina NPH, detemir ou glargina, e administrada 20 a 30 minutos antes das refeies, 2 a 4 vezes ao dia.

Insulinas de Ao Ultrarrpida

Anlogos da insulina humana produzidas em 1996 (Lispro) por tecnologia DNA recombinante. Cristalina e transparente, sua ao se inicia em poucos minutos (cerca de 15-20 min), atinge o pico em 90 minutos, e tem durao mdia de 3 a 4 horas. Trs preparaes esto disponveis: ASPARTE, LISPRO E GLULISINA

Preparao ideal para o regime basal-bolus. Apresenta maior rapidez de incio de ao e menor risco de hipoglicemia (risco de sobreposio de doses menor). Insulina mais indicada para o uso nas bombas de insulina, com menor risco de entupimento de cateter.

Insulinas de Ao Intermediria

Seu principal representante a insulina NPH (neutral protamine Hagedorn), produzida pela primeira vez em 1936, ao se adicionar protamina ao composto, tornando a ao da insulina mais lenta.
De aspecto leitoso, considerada uma insulina de ao basal, usada para controlar a glicemia durante todo o dia, bem como durante a madrugada. Comea a agir cerca de 2 horas aps a aplicao e sua durao de ao muito varivel, com mdia de 5 a 8 horas. Geralmente, administrada 2 a 3 vezes ao dia e deve ser associada insulina de ao rpida ou ultrarrpida.

Insulinas de Ao Prolongada

Fabricadas atravs de tcnicas de engenharia gentica, tambm so o resultado de modificaes da molcula de insulina.
Composto sem pico de ao Durao prolongada, em torno de 18 a 24 horas. So as insulinas mais modernas, tentando aproximar-se da insulina basal ideal. Apesar da descrio de suas propriedades pelos fabricantes, os tempos de durao e absoro podem variar muito.

Insulinas de Ao Prolongada

Ainda hoje no h comprovao cientfica do efeito benfico dos anlogos de ao lenta em relao reduo de hipoglicemias ou melhora da hemoglobina glicada. Outras caractersticas tm justificado sua ampla prescrio:

maior previsibilidade de ao maior liberdade de horrios de refeio maior facilidade para fazer a contagem de carboidratos.

No mercado, esto disponveis as insulina Detemir e Glargina. A primeira tem menor durao de ao (12-18 horas, em mdia) e administrada geralmente 2 vezes ao dia. J a Glargina tem maior durao de ao (28-24 horas) e a maioria dos pacientes a administram 1 vez ao dia.

Canetas Aplicadoras

So populares devido convenincia e preciso de dosagem. No preciso se preocupar em encher seringas ou carreg-las quando se est distante de casa. As insulinas aplicadas por canetas no podero ser misturadas para uma aplicao nica (por exemplo, na administrao de insulina NPH + regular).

Bomba de Insulina

O sistema de infuso contnua de insulina foi criado para resolver duas das questes mais importantes do tratamento do diabetes: conforto e segurana. Principais indicaes:

Comodidade do paciente, tratamento de crianas que apresentam uma maior sensibilidade insulina (como os lactentes e crianas mais jovens), com maior risco de hipoglicemia grave.

Bomba de Insulina

Apesar de promover um tratamento menos incmodo, sem as mltiplas aplicaes subcutneas de insulina, a bomba de insulina no dispensa um dos principais princpios da terapia diabtica: a automonitorizao.

Tipos de Insulina

Estudo comparativo: Detemir/aspart contra NPH/regular 130 pacientes internados: no houve diferena na mortalidade

em

Regime basal-bolus

Escala Mvel de Insulina

Poucos dados apiam o insulina" como rotina benefcio da "escala mvel de

Escala mvel de insulina

Evidncia de dano potencial, sobretudo, quando em monoterapia, sem prestao subjacente de insulina basal.

Insulina de Correo

Doses de insulina de ao rpida ou ultra-rpida adicionadas insulina pr-prandial em pacientes em esquema basal-bolus para corrigir elevaes na glicemia. Dose deve ser individualizada com base no nvel anterior do controle da glicose, necessidades de insulina e, se possvel, o teor de carboidratos das refeies. Quando administrado antes das refeies, o tipo de insulina de correo deve ser o mesma que a de insulina antes das refeies habituais.

Insulina de Correo

Isoladamente:

Pacientes com DM2 previamente tratados com dieta ou agente oral Terapia inicial ou estratgia para encontrar a dose de insulina Se o paciente est comendo e glicemia capilar permanece elevada (> 180 mg/dL): regime basal-bolus deve ser iniciado Glicemia > 150: 1-4 U para cada aumento de 50mg/dL, baseado na sensibilidade de insulina

Insulina de Correo
Sensibilidade de Insulina

Fator de sensibilidade (FS) do paciente: estima a queda de glicose em mg/dL para cada 1 UI de insulina. Regra do 1800: estima a quantidade de "insulina de correo" necessria para o controle glicmico.

FS = 1800/dose total de insulina diria.

Exemplo: paciente usa durante um dia o total de 60UI de insulina (40U detemir + 20U lispro)
FS = 1800/60 FS = 30. estimado que 1UI de insulina rpida ou ultra-rpida far cair a glicemia em 30mg/dL.

Pacientes Tratados com Agentes orais

Paciente sob controle razovel (A1C 8%): manter tratamento prvio (se no houverem contra-indicaes) + insulina de correo e monitorizar glicemia

Se incapaz de comer: agentes orais devem ser interrompidos

Glicemias persistentemente elevadas (> 180 mg/dL): descontinuar agente oral e iniciar insulinoterapia: regime basal-bolus pelo peso ou dose de correo do dia interior (50% basal e 50% pr-prandial) Retomar regimes anteriores o mais rapidamente possvel

Pacientes Tratados com Agentes orais

Em geral insulinoterapia o tratamento preferencial em pacientes hospitalizados

Podem continuar agentes orais:

pacientes bem controlados pacientes alimentando-se regularmente pacientes nos quais nenhuma mudana em sua condio mdica ou a ingesto nutricional est prevista

Agentes Orais em Pacientes Hospitalizados

Metformina: contra-indicado quando a funo renal e/ou estado hemodinmico sejam prejudicados ou ameaados: risco aumentado de acidose lctica. descompensao cardaca ou pulmonar aguda insuficincia renal aguda, desidratao, sepse, obstruo urinria, pacientes submetidos cirurgia ou estudos radiolgicos Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona): associados com edema perifrico - evitar em pacientes com insuficincia cardaca

Agentes Orais em Pacientes Hospitalizados

Sulfonilurias (glibenclamida, glipizida, glimepirida): associados com hipoglicemia grave e prolongada. Podem ser continuadas em pacientes estveis, que esto comendo. Interromper se IAM. Secretagogos no-sulfoniluria (meglitinidas, repaglinida): semelhante sulfonilurias . Devem ser usados com cautela

Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose): geralmente no so usados no hospital. Eficazes apenas se pacientes est comendo.
Agonistas do GLP-1 (exenatida): podem causar nuseas, vmitos e perda de peso e so principalmente eficazes para o controle da glicose ps-prandial. Seu uso deve ser evitado no quadro agudo

Reduo na Ingesta alimentar

Se curta durao: insulina SC (ao curta e intermediria/longa durao) e caf-da-manh podem ser adiados. Se episdio mais longo:

No administrar insulina de ao rpida ou ultra-rpida

Insulina rpida ou ultra-rpida no deve ser administrada, exceto se o paciente apresentar hiperglicemia significativa pela manh (>200 to 250 mg/dL [11.1 to 13.9 mmol/L]).

Pequenas doses (1 a 4 UI) devem ser administradas com o objetivo de reduzir a gicemia para <180 mg/dL (10 mmol/L) e evitar hipoglicemia.

Reduo na Ingesta alimentar

Se episdio mais longo:

Dose de NPH/glargina/detemir da noite anterior no exige ajuste. A dose pode ser reduzida em 20%. Dose basal de NPH/ glargina/ detemir da manh: aproximadamente 1/2 a 2/3 da dose usual no horrio habitual. Em todos esses casos, pequenas doses de insulina rpida ou ultrarpida podem ser administradas a cada 6 horas para corrigir a hiperglicemia. (ie, glucose >150 to 200 mg/dL [8.3 to 11.1 mmol/L]). SG 5% deve ser infundido (75-100 mL/h) durante jejum.

Paciente hospitalizado no crtico com hiperglicemia Medir a hemoglobina glicada DM 2 rececebendo terapia diettica ou hipoglicemiante oral Paciente em jejum Paciente alimentando-se regularmente
Continuar agentes orais se no houver CI e glicemia controlada (A1C 8 )

Suspender hipoglicemiante oral. Comear correo com insulina se glicemia >150 mg/dL (usar 1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insulinca do paciente): insulina regular a cada 6h.

Se glicemia mal controlada, suspender hipoglicemiante oral (sensibilizadores podem ser mantidos), e iniciar insulina basal (comear com 0,2-0,3 UI/Kg/dia): NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24h ou Glargina a cada 24h, + insulina prandial (comear com 0,05- 0,1 UI/Kg/refeio): insulina Lispro, Asparte, Glulisina ou insulina regular,

+ correo com insulina se glicemia >150 mg/dL (1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade a insulina do paciente): mesmo tipo e adicionado prandial.

Se a glicemia no est bem controlada, fazer uma das seguintes alteraes, considerando os fatores que podem ser responsveis pela hiperglicemia

Adicionar insulina basal (comear com 0,2-0,3 U/Kg/dia: ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias at atingir a meta glicmica): NPH a cada 12 h ou Detemir a cada 12-24 h ou Glargina a cada 24h. Ajustar a dose da insulina de correo em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias at atingir a meta glicmica. Ajustar a dose da insulina Prandial em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada Ajustar a dose da insulinas de correo em 1-2 UI/dose a cada 12 dias se resposta inadequada

Paciente hospitalizado no crtico com hiperglicemia Medir a hemoglobina glicada Paciente com diabetes tipo 1, paciente com diabetes tipo 2 insulinizado ou hiperglicemia significativa recm-diagnosticada

Paciente em jejum Dose de insulina basal (comear com a dose de uso domiciliar ou com 0,20,3 UI/Kg/dia): insulina NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24h ou Glargina a cada 24h,
+ correo de insulina se glicemia >150 mg/dL (1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insulnica): insulina regular 6/6 horas.

Paciente alimentando-se regularmente Se glicemia bem controlada (A1C 8 ), manter prescrio de insulina pr-internao Se glicemia mal controlada, comear insulina basal (aumentar a dose de uso domiciliar ou comear com 0,20,3 UI/Kg/dia): insulina NPH a cada 12h ou Detemir a cada 12-24hs ou Glargina a cada 24h

+ insulina prandial (aumentar a dose de uso domiciliar ou comear com 0,05-0,1 UI/Kg/refeio): insulina Lispro, Asparte, Glulisina ou insulina regular
+ correo com insulina se glicemia >150 mg/dL (usar 1-4 UI a cada 50 mg/dL acima de 150 mg/dL, baseada na sensibilidade insulnica do paciente): mesmo tipo e horrio da insulina prandial.

Se a glicemia no est bem controlada, fazer uma das seguintes alteraes, considerando outros fatores que podem ser responsveis pela hiperglicemia

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias at atingir a meta glicmica. Ajustar a dose da insulina de correo em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada

Ajustar a dose da insulina basal em 10-20% a cada 2 dias at atingir a meta glicmica. Ajustar a dose da insulina Prandial em 1-2 UI/dose a cada 1-2 dias se a resposta for inadequada Ajustar a dose da insulinas de correo em 1-2 UI/dose a cada 12 dias se resposta inadequada

Considerar Insulina EV

Prescrio
Exemplo de prescrio de regime basal-bolus com insulina suplementar: ajustar este esquema de acordo com a sensibilidade a insulina de cada paciente

1. Dieta

2. Glicemia capilar 4x por dia (pr-refeices e s 23 horas)

3. Glargina 0,2 UI/Kg/dia SC 1x/dia . (Se for disponvel insulina NPH ou Detemir fazer 0,1 U/kg a cada 12 horas)

4. Lispro/asparte/glulisina 0,06 U/Kg SC antes do caf, almoo e jantar (no aplicar se glicemia capilar <70 mg/dL)

Prescrio

5. Lispro/asparte/glulisina. Acrescentar ao item 4, de acordo com o seguinte esquema de doses adicionais:

Referncias

Christiane L. LEAL et. al. Simpsio: Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1. Captulo V. Manejo da hiperglicemia no paciente hospitalizado no crtico
Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar Em Pacientes Crticos e No Crticos. Posicionamento Oficial SBD n 02/2011