Interventii nonvasculare

PUNCTIA PERCUTANA

 Procedeele percutane ghidate radio-imagistic s-au dezvoltat progresiv n ultimele trei decenii, astzi fiind unanim acceptate n practica medical curent i considerate simple, sigure i cu o acuratee deosebit. Puncia percutan diagnostic (PPD) ghidat radioimagistic are o rat de succes de 30-97%, funcie de localizarea, mrimea i tipul histopatologic al leziunii. Complicaiile sunt rare i de mic importan -inlocuiete din ce n ce mai frecvent explorarea chirurgical sau laparoscopic n diagnosticul diferitelor leziuni indiferent de localizarea lor. Analiza dosarului clinico-radio-imagistic este un pas obligatoriu - alegerea momentului interveniei i a metodei de ghidare a punciei percutane.

METODE DE GHIDARE A PUNCIEI PERCUTAN Puncia percutan diagnostic poate fi ghidat: fluoroscopic ecografic prin tomografie computerizat prin rezonan magnetic

Fluoroscopia
- ieftin i cu adresabilitate crescut. metod de ghidaj a PPD n leziunile superficiale localizate la nivelul plmnului i osului sau n cazul abceselor cu coninut gazos. Dezavantaje: -rezoluia de contrast sczut -vizualizarea structurilor n doar dou dimensiuni.

Ecografia
metoda cea mai frecvent utilizat pentru ghidajul punciei percutane. ecografe ultraperformante cu rezoluie nalt i posibilitatea explorrii n timp real. - dispozitive ataate transductorilor i care permit vizualizarea foarte clar a acului de puncie n timpul procedurii. Avantaje: timpul scurt de examinare vizualizarea i controlul acului n timp real posibilitatea efecturii punciei percutane la patul bolnavului (aparate portabile) cost redus. Dezavantaje - imposibilitatea explorrii structurilor osoase i a structurilor ce conin aer sau gaz. - bolnavii operai recent (cicatrice, tuburi de dren). -

Tomografia computerizat (CT)

- rol central n biopsia percutan i drenajul abceselor /coleciilor fluide. permite localizarea precis a maselor focale i a coleciilor fluide. permite planificarea cii de acces ctre leziune abilitatea de a localiza vrful acului de puncie - permite biopsierea sau aspiraia unor structuri de mici dimensiuni cu deosebit acuratee i risc redus de complicaii vizualizeaz cu uurin structurile osoase i cele care conin gaz.

Dezavantaje: metod relativ scump nu opereaz n timp real (fluoroscopia CT nu a intrat nc n practica medical curent) procedurile intervenionale CT ghidate sunt consumatoare de timp.
Aportul cel mai important al CT ca metod de ghidare a procedurilor intervenionale este n cazul leziunilor localizate n mediastin, retroperitoneu i pelvis.

Rezonana magnetic
- folosit cu succes n ghidarea procedurilor intervenionale datorit abilitii de examinare a pacientului n toate planurile de seciune i a contrastului tisular excelent. aparate de rezonan magnetic cu magnet deschis. instrumente speciale pentru biopsie care s nu interfereze cu cmpul magnetic aplicat. Principala limitare a metodei este reprezentat de costurile mari att ale aparaturii ct i ale instrumentarului folosit.

INDICAII = recoltare de celule, mici cantiti de esut sau fluid dintr-o leziune solid sau fluid, care apoi sunt examinate citologic i/sau bacteriologic/biochimic.
Puncia percutan clasificare: puncie aspiraie puncie biopsie puncie evacuatorie. Biopsia percutan este indicat n scop diagnostic pentru a determina dac o mas: este primitiv neoplazic sau inflamatorie reprezint boal metastatic, o a doua tumor primitiv malign sau dac este o entitate benign la un bolnav neoplazic cunoscut reprezint esut rezidual viabil sau esut necrotic. Puncia percutan este indicat n scop terapeutic pentru evacuarea unei colecii fluide la bolnavii cu risc chirurgical crescut. Folosirea metodelor radio-imagistice de ghidare a unei puncii percutane: fluoroscopia pentru leziuni superficiale uor vizibile pe radiografie (de exemplu leziuni pulmonare, leziuni osoase, caviti abcedate pline cu gaz) ecografia n orice situaie n care leziunea este vizibil ecografic i cnd calea de acces este scurt i sigur CT n leziuni mediastinale, pulmonare profunde, retroperitoneale, pelvine RM n leziuni cerebrale.

CONTRAINDICAII
Contraindicaii absolute: - refuzul pacientului, - coagulopatii majore - starea comatoas. Contraindicatii relative: Insuficiena cardiac decompensat, ciroza hepatic i hepatita cronic (tulburri de coagulare), uremia diabetul zaharat decompensat

PREGTIREA PROCEDURII
pregtirea bolnavului analiza dosarului clinico-radio-imagistic alegerea metodei i a instrumentarului.

Pregtirea bolnavului obinerea consimmntului informat anamneza (medicaie anticoagulant, sngerri importante la extracii dentare sau intervenii chirurgicale anterioare) examen clinic (evidenierea eventualelor hematoame) examen biologic (timp de sngerare, timp de protrombin, timp de tromboplastin parial, uree, creatinin, glicemie, trombocite) oprirea alimentaiei cu 4-6 ore naintea procedurii oprirea tratamentului anticoagulant cu cel puin 12 ore naintea procedurii premedicaie tranchilizant (diazepam) i premedicaie specific n cazul unei alergii la contrast cunoscute (Tavegyl i.v. 1 fiol + Tagamet i.v. 1 fiol) la copii sub 3 ani i la pacienii agitai anestezie general de scurt durat, ceea ce impune prezena unui medic anestezist. Analiza dosarului clinico-radio-imagistic

TEHNICA

Materiale necesare mnui sterile, lanet, marker pentru piele, linie pentru msurarea distanelor, cmpuri sterile, comprese sterile, xilin 1%, betadin, ace sterile (18, 20, 22 gauge), seringi sterile (5, 10, 20 i eventual 50 ml), eprubete pentru analize de biochimie i pentru antibiogram, eprubete cu formol (pentru introducerea esuturilor recoltate).
Acele de puncie ace de aspiraie ace de aspiraie modificate ace de biopsie

TEHNICA

Acele de aspiraie - cele mai subiri ace ( 20-22 gauge) - pentru recoltarea de celule pentru examen citologic i, rareori, a unor mici fragmente de esut. - acul Chiba. Acele de aspiraie modificate - diametru 18-20-22 gauge: acul Turner cu vrful sub forma unui unghi ascuit la 45 de grade acele Madayag i Greene cu vrful n unghi de 90 de grade i tipuri diferite de mandren cantitatea de esut recoltat e mai mic dect cu acul Turner acul Franseen are n vrf un trepied cu trei dini acul Rotex care are n vrf un stilet n form de urubelni. biopsii pulmonare .

TEHNICA

Acele de biopsie sunt cele care recolteaz fragmente de esut, de obicei sub forma unor cilindri cu lungime variabil. Sunt ace cu diametru 14-16-20 gauge. Cel mai des utilizate sunt acele Trucut, cu o scobitur special n lungul axului lor i spre vrf i un nveli cu rol de tiere a esutului. Acest nveli taie fragmentul de esut i apoi l aduce i depoziteaz n scobitura acului. pistolul de biopsie, -cu ac de biopsie de 18 gauge. Acul de biopsie are un trocar intern cu o scobitur lung de 1,7 cm, localizat n interiorul unui nveli extern. Acul de biopsie cu cele dou trocare este instalat n pistol n oricare din cele dou poziii posibile: armat sau dezarmat. Dup introducerea acului de biopsie n imediata vecintate a leziunii, este acionat trgaciul pistolului i trocarul intern avanseaz 2-3 cm, urmat aproape instantaneu de trocarul extern cu rol de tiere a esutului. Pistolul de biopsie este uor de manevrat i reduce timpul necesar biopsiei.

Etapele tehnicii Tehnica punciei percutane ghidate ecografic

Ghidarea indirect dup selectarea locului de puncie, traductorul este retras de pe piele, iar locul de puncie marcat cu un marker. Apoi locul punciei este dezinfectat i acoperit cu un cmp steril. Se practic anestezia cu xilin 1%, s face o mic incizie a pielii. Se introduce acul de aspiraie/biopsie i se realizeaz procedura. n situaia n care trebuie aspirat o cantitate mic de fluid, acul este plasat prin tehnica mai sus descris n interiorul coleciei, se scoate mandrenul, se ataeaz o sering i se evacueaz fluidul. Cnd colecia fluid este de mari dimensiuni se poate ataa un dispozitiv cu tripl cale cu o pung la capt realizndu-se un sistem nchis ce permite aspiraii repetate. Prima sering cu fluid recoltat se trimite pentru analiza biochimic i bacteriologic.

Etapele tehnicii Tehnica punciei percutane ghidate ecografic Ghidarea indirect Pentru aspiraia de celule sau biopsia unui fragment de esut solid, se poziioneaz acul de aspiraie n leziune, apoi se ataeaz o sering (fig.1). Se produce o presiune negativ prin ridicarea pistonului seringii i simultan se realizeaz cteva micri de mpingere-retragere a acului pe o distan de 1 cm. Micarea i n sens circular a acului mrete ansele de recoltare a unui fragment de esut. Presiunea negativ din sering este diminuat pe msur ce retragem acul. Folosirea acelor de biopsie se face n acelai mod cu cel descris mai sus. Fragmentele de esut sunt apoi introduse n eprubeta cu formol i trimise la histopatolog. n situaia n care s-a reuit doar aspiraia de celule acestea sunt ntinse pe o lam i apoi cu ajutorul unei lamele distribuite pe ntreaga suprafa a lamei.

Etapele tehnicii Tehnica punciei percutane ghidate ecografic Tehnica mn liber Aceast tehnic permite vizualizarea direct a acului de puncie, examinarea ecografic urmrind att leziunea, ct i acul. Acul poate fi poziionat n imediata apropiere a traductorului paralel cu planul de seciune sau poate fi poziionat la distan de traductor i perpendicular pe planul de seciune. Este o tehnic foarte util n biopsia leziunilor encefalului, gtului sau n leziunile de mici dimensiuni localizate profund. Aspiraia sau biopsia se realizeaz n acelai mod cu cel descris la tehnica ghidrii indirecte, iar regulile de asepsie sunt aceleai.

Etapele tehnicii Tehnica punciei percutane ghidate ecografic Sisteme speciale de ghidare Exist dou mari tipuri de sisteme de ghidare a acelor de puncie: traductoare dedicate pentru biopsie cu orificii sau caneluri pentru acele de biopsie construite n interiorul traductorului sisteme ce sunt ataate traductorului. Traductoarele dedicate pentru biopsie au cteva dezavantaje: sterilizare dificil, suprafa de contact mare, imposibilitatea vizualizrii directe a acului pe traiectul de puncie. Sistemele ataabile traductorului sunt mult mai utile i nu prezint aceste dezavantaje. Plasarea acului de biopsie n leziune se face n acelai mod cu cel descris la tehnica ghidrii indirecte cu deosebirea c aici acul este vizualizat continuu pe monitorul ecografului.

 Tehnica punciei percutane ghidate prin tomografie computerizat

Se aeaz pacientul n poziia stabilit i se rescaneaz zona de interes. Comanda respiratorie variaz n funcie de regiunea scanat i este foarte important a fi respectat pe ntreaga desfurare a procedurii (apnee inspiratorie, apnee expiratorie sau respiraie suspendat). Odat ce planul de seciune pentru biopsie a fost ales, se marcheaz pe piele locul de intrare a acului de puncie, cu un marker metalic i folosind localizatorul laser al aparatului. Se face o nou scanare a seciunii pentru a confirma poziia markerului metalic. Distana pn la leziune i unghiul de intrare al acului se calculeaz folosind cursorul consolei. Ideal este s stabilim drumul cel mai scurt pn la leziune evitnd structuri vitale de tipul vaselor mari.

 Tehnica punciei percutane ghidate prin tomografie computerizat

Dup dezinfectarea pielii cu soluie de Betadin, se efectueaz anestezia plan cu plan cu xilin 1%. Cu acul folosit pentru anestezie introdus n prile moi se mai poate scana o seciune pentru a confirma poziia i unghiul n care va fi introdus acul de puncie. Dac aceti parametri sunt coreci, se scoate acul de anestezie i se introduce acul de puncie care este mpins pn n leziune. n timp ce acul nainteaz spre leziune pacientului i se d aceeai comand respiratorie folosit la scanrile precedente. Se face o nou scanare pentru a confirma poziia vrfului acului. Apariia unui artefact liniar de culoare neagr confirm faptul c vrful acului este n planul de seciune.

 dac exist o colecie fluid de mici dimensiuni atunci acul de puncie se introduce n colecie, se ataeaz o sering, se aspir fluidul n totalitate i se retrage acul (fig.2). Fluidul recoltat este trimis pentru analiz biochimic i citologic. Dac exist o colecie fluid de mari dimensiuni se aspir parial din fluid i se ncearc montarea unui cateter pigtail pentru a realiza un drenaj eficient al cavitii (fig.3). dac exist o leziune de tip mas tumoral i folosim un ac de puncie aspiraie/biopsie, acesta este mpins pn n leziune, se ataeaz o sering, se realizeaz presiune negativ prin ridicarea pistonului i se execut cteva micri de mpingere, retragere i n acelai timp rotaie dup care se retrage acul.

 Fragmentele de esut sunt puse ntr-o eprubet cu formol i trimise la histopatolog. Dac au fost recoltate numai celule se prepar o lam ce va fi ulterior analizat tot n departamentul de histopatologie. Dup terminarea procedurii se aplic un pansament steril la piele i se rescaneaz aria de interes pentru a evidenia eventualele complicaii care pot apare.

Ingrijiri post procedurale repaus la pat 4-6 ore monitorizarea funciilor vitale puls, tensiune arterial radiografie pulmonar n expir dac puncia percutan a vizat abdomenul superior sau toracele. Dac puncia a fost realizat la un bolnav venit n ambulatoriu, supravegherea post biopsie se face n departamentul de radiologie. Dac dup 6 ore bolnavul este stabil din punct de vedere al funciilor vitale el poate pleca la domiciliu. Dac bolnavul este instabil atunci este necesar internarea n spital pentru nceperea terapiei.

COMPLICAII Encefal Cea mai frecvent complicaie este hemoragia - maximum 5% Torace pneumotorax - 5-30% din cazuri

Ficat

sngerare, hipotensiune, formare de fistule - 0-2,4% soc septic, peritonit biliar i hemoragie masiv
Pancreas Pancreatitea acuta hemoragia, peritonita biliar formarea de fistule. Glanda suprarenal hemoragie criza hipertensiv n cazul biopsiei inadecvate a unui feocromocitom (trebuie dozate catecolaminele i acidul vanilmandelic). Rinichi hematomul renal, subcapsular, perirenal, fistule urinare, urinoma..

Sistemul musculo-scheletal Rata complicaiilor este foarte mic de 0,2-2,2%