Historia clnica

Diagnstico ginecolgico

Historia clnica
La elaboracin de la historia clnica reviste especial inters, ya que constituye el instrumento ms valioso con que cuenta el mdico para integrar un expediente que le permita elaborar un diagnstico, proponer un tx y ofrecer un pronstico a la paciente y a sus familiares

Ambiente fisico
La importancia de la relacin entre el mdico y la paciente se manifiesta al momento en que aqul redacta la H.C. de est. El ambiente desempea un papel importante en dicha relacin; a continuacin se mencionan algunos requisitos importantes para l.

 Local: debe ser un sitio adecuado, que cuente con una sala de espera cmoda sin ruido y con msica ambiental, material de lectura interesante y recepcin amable; el lapso de espera debe de ser breve. Consultorio: debe contar con un escritorio para el mdico y dos sillas cmodas para el paciente y su acompaante.

Cuarto de exploracin, que debe incluir lo siguiente: Mesa de exploracin con soportes Banco de altura Banco giratorio Lmpara de pie Gabinete para instrumental Vitrina Lavabo con agua corriente Vestidor con sanitario anexo Esterilizador de instrumental Basurero Baumanmetro

Estetoscopio Espejos vaginales Histermetro Cnula de Novak Pinza uterina Pinza de diseccin Pinza de Foerster Dilatador de Hegar Pinza de Pozzi Pinza de Gaylord Tijeras de Mayo Tijeras para quitar puntos

Material, Se debe contar, al menos con el siguiente material: Toallas sanitarias Abatelenguas Laminillas portaobjetos Gasas Alcohol Citospray Algodn Solucin de violeta genciana Solucin de yugol Ropa: Bata de paciente Sabanas toallas

 Personal: el mdico debe contar, si es posible, con una persona que atienda el rea de recepcin, tome citas, conteste el telfono, archive documentos, atienda la correspondencia, etc. Y con otra con los conocimientos de enfermera necesarios para ayudarle en todo lo que se requiera durante la exploracin. Para tranquilidad del mdico y del bienestar de la px, la exploracin nunca se debe realizar si el acompaamiento de otra persona. El mdico y su personal deben estar bien presentados, uniformados; su trato debe ser afable y comedido

 Paciente: antes de que la paciente pase al consultorio, la recepcionista llenar la ficha de identificacin en la historia clnica y la enfermera anotar el peso, la talla y la presin arterial del sitio correspondiente. La historia clnica consta de dos partes importantes: a) el interrogatorio y b) la exploracin fsica

Hereditarios y familiares Personales

Antecedentes

Quirrgicos Ginecoobsttricos

Interrogatorio

Padecimiento actual: espontaneo y dirigido Aparatos y sistemas Sntomas generales Teraputica empleada

Alrgicos y transfusionales

Abdominal

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

Inspeccin pasiva

Inspeccin dinmica

Exploracin fsica

Ginecolgica

Inspeccin instrumentada Tacto vaginal (reposo) Tacto vaginal (esfuerzo)

Mamaria General

Inspeccin en reposo y con contraccin muscular

Palpacin T.A.

Peso
Auscultacin cardiaca

interrogatorio

Diagnostico de presuncin
Exploracin fisica

Diagnstico de presuncin

Exmenes complemen -tarios

Llegar al tratamiento o indicaciones ginecolgicas

Seccin de la historia clnica Ficha de identificacin

Dato por investigar Nombre, Edad, Estado civil Ocupacin, Domicilio Telfono. Nombre y ocupacin del esposo

Importancia clnica Datos de identifacion gral que orientan al mdico acerca de quin es la px, el medio en que se desenvuelven, el tipo de actividad y otros datos valiosos para su padecimiento Enfermedades de repercusin familiar como DM, HTA, TB y Ca Mamario. Del esposo interesan las ITS Es importante conocer todo lo que pueda tener relacin con el padecimiento actual, as como las antecedentes de patologa benigna de la mama

Antecedentes hereditarios y familiares

Salud de padres, esposo e hijos

Antecedentes personales patolgicos

Padecimientos mas frecuentes de la infancia y en la adolescencia (vacunacin, reumatismo, parasitosis, alergias, etc.)

Seccin de la historia clnica Antecedentes personales no patolgicos

Dato por investigar

Importancia clnica

Alimentacin, tabaquismo, Resulta importante habitacin, higiene, padecimientos asociados a alcoholismo y toxicomanas estados carenciales y tambin relacionados con la higiene. Permiten conocer las condiciones grales de la px Conocer qu traumatismos Conocer si dejo alguna sufri, cundo, de qu secuela en la paciente magnitud y que tx recibi Operaciones realizadas sobre el aparato genital y en la cavidad abdominal. Operaciones de las glndulas mamarias La eliminacin de un rgano puede justificar algn padecimiento. Es importante conocer los antecedentes de lesiones benignas de la mama

Antecedentes traumticos

Antecedentes quirrgicos

Seccin de la historia clnica

Antecedentes ginecoobstetricos

Dato por investigar

Menarca y menopausia

Importancia clnica
Indica el inicio de la madurez ovrica y existencia del equilibrio hormonal. Es importante conocer si es aparicin temprana, normal o tarda Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovarioendometrio. Proporcionan mucha informacin de la fisiologa femenina Es indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispaurenia, anorgasmia o algn otro problema de tipo sexual Es importante conocerlos por su repercusin fsica y psicolgica Son fuente de patologa y alteraciones genitales, que pueden manifestarse posteriormente

Caractersticas de las menstruaciones, ritmo, duracin, cantidad, cogulos, dolor, etc.

Relaciones sexuales: inicio, regularidad, frecuencia, dolor y orgasmo Empleo de mtodos anticonceptivos Antecedentes obstetricos: # de embarazos, partos, abortos, cesreas, lactancia

Seccin de la historia clnica Padecimiento actual

Dato por investigar Se debe aclarar el motivo de la consulta

Importancia clnica La px puede acudir a consulta para suprimir algunos sntomas o dudas, solicitar un examen habitual Hay que precisar la cantidad, el olor, color la consistencia y si se acompaa de prurito para orientar al dx El sangrado indica el buen funcionamiento del sistema hormonal de la paciente y puede alterarse en mltiples situaciones Sintoma que requiere una semiologa precisa, factores que lo modifican, etc para que lo oriente al dx

Interrogatorio orientado

Leucorreo o flujo

Sangrado anormal o alteracion del flujo menstrual

Dolor abdminal bajo o pelviano

Seccin de la historia clnica

Dato por investigar Dolor y/o presencia de tumoraciones en la regin mamaria Aumento de volumen en abdomen

Importancia clnica Sntomas que por su importancia requieren atencin especial Puede ser localizado o difuso, transitorio o permanente, de consistencia dura, remitente, doloroso o no, de instalacin brusca o paulatina Segn el criterio del mdico

Actividad sexual y alteraciones en las relaciones sexuales

Sensacin de cuerpo extrao en la vagina

Sntomas urinarios: incontinencia urinaria, tenesmo vesical, polaquiuria, disuria Prurito vulvar o vaginal Esterilidad

Molestia ocasionada por alteraciones mecnicas del aparato genital (prolapso o descenso del tero)
Molestias que se relacionan con el cambio de posicin de los rganos plvicos secundarios a partos repetidos o traumticos Consecuencia de infecciones locales, se puede asociara leucorrea Problema de gran trascendencia

Seccin de la historia clnica Interrogatorio por aparatos y sistemas

Dato por investigar Conocer los sntomas mas representativos de los aparatos y sistemas del cuerpo humano Psicolgico

Importancia clnica Permite detectar alguna patologa en otro sistema y relacionarlo con el padecimiento ginecolgico Es determinante en algunos px ya que intervienen en la gravedad del padecimiento

Sntomas generales

Es importante investigar: fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucin de peso, anorexia

Es til conocer que medicamentos se han utilizado con anterioridad

Son datos orientados a la existencia de cuadros patolgicos

Saber el tx adecuado

Teraputica empleada

Seccin de la historia clnica Interrogatorio de patologa del esposo (en casos de esterilidad o problemas relacionados con la sexualidad)

Dato por investigar Impotencia

Importancia clnica Incapacidad para mantener la ereccin puede provocar recidivas en la px

Escurrimiento uretral

Dato clnico en el estudio de infecciones genitales en la mujer Relacin directa con la pareja Relacin directa con la pareja Importante en el estudio de la esterilidad o infecciones de la pareja

Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patologa prosttica