OSTEOARTROSE

1- SINONMIA Osteoartrite/Artrose/DAD 2- CONCEITO Cartilagem/Osso/Sinovial

3- ETIOLOGIA As Oas podem se iniciar:

-

A partir da prpria cartilagem(alteraes estruturais do tecido de origem gentica) A partir da sinovial( AR) A partir do osso ( Osteoporose)

4- INCIDNCIA A prevalncia da OA aumenta com a idade

Pouco comum abaixo dos 40 anos Mais freqente aps os 60 anos Em mdia, aos 75 anos, 85% dos pacientes tm evidncia radiolgica e clnica da doena No conjunto tem preferncia feminina responsvel por 40% das consultas em ambulatrios de reumatologia So fatores de risco: Idade/ Sexo/ Predisposio gentica/ Obesidade/Stress mecnico

5- QUADRO CLNICO Pode envolver vrias articulaes: Certas localizaes so preferencialmente femininas(mos e joelhos), outras masculinas (coxofemural) Coluna cervical/ Coluna lombar/ joelhos/ mos/ coxofemurais so frequentemente comprometidas. E raramente cotovelos/ ombros/tornozelos As Oas no apresentam manifestaes sistmicas

 Sua sintomatologia se instala de maneira insidiosa e progride para mnima ou grave incapacidade H tendncia para a bilateralidade Sinais :
Crepitao Limitao da ADM Hipotrofia Mal alinhamento articular Alteraes da morfologia articular Sinais flogsticos Sensibilidade mobilizao/ palpao

 Sintomas : - Dor - Rigidez ps-repouso

Os sintomas variam em funo da gravidade das leses, a dor a princpio aparece quando a articulao utilizada mais intensamente, medida em que o processo se agrava ela surge aps pequenos esforos.
O exame fsico pode detectar aumento de volume, hipotrofia do quadrceps, dor palpao e mobilizao da patela, crepitao flexoextenso, Sinal de Galen. As limitaes funcionais e a bilateralidade do processo so causas significativas de incapacidade.

6- JOELHOS( Gonartrose) Localizao perifrica mais comum Predomina entre os 50 e 60 anos, preferindo o sexo feminino. Est demonstrada a ligao entre gonartrose e obesidade.

 So atingidas tanto a articulao fmuropatelar, como a fmuro-tibial(medial ou lateral) Nos casos mais evoludos todas esto comprometidas

Normal

Artrose

Valgo Varo

7- MOS( Rizartrose ou Osteoartrite rizomlica) Ndulos de Heberden-Interfalangeanas distais/Ndulos de Bouchard- Interfalangeanas proximais/Rizartrose( Metacarpiana) A hereditariedade fator importante comprometimento das interfalangeanas. no

O 2 e o 5 dedos so os mais precocemente atingidos, com a evoluo os demais so comprometidos.

 A rizartrose predomina no sexo feminino, muitas vezes relacionada a atividades que solicitam repetidamente a articulao.

8- COXOFEMURAL( Coxartrose)
Mais comum no sexo masculino Os sintomas surgem insidiosamente, e a dor pode ser precedida por fadiga do membro inferior e dificuldade na marcha. A dor ao deambular vai se gradativamente o principal incmodo. tornando

Presena de contraturas em flexo e aduo, e marcha claudicante.

9- OSTEOARTROSE CENTRAL Articulaes apofisrias, preferencialmente entre 50 e 60 anos. H predomnio masculino. A dor exacerba-se com os movimentos e frequentemente melhora com o repouso, mas quando h compresses radiculares ela se torna insuportvel em qualquer que seja a posio que o paciente assuma. Os segmentos mais comumente acometidos so C5-C6 e C6 C7/ L4-L5 e L5 S1.

10 - DIAGNSTICO

As radiografias convencionais continuam sendo o mtodo mais simples e adequado para se estabelecer o diagnstico de AO, determinar sua extenso e gravidade,e monitorizar sua progresso.

11- TRATAMENTO FISIOTERAPUTICOOBJETIVOS Alvio do quadro lgico Aumentar ADM Minimizar deformidades Reequilbrio muscular Minimizar a progresso da doena Controlar a dor Prevenir limitaes Elevar a qualidade de vida

1-FISIOTERAPIA Tto deve ser multidisciplinar. Diagnstico e Tto precoce:

Minimizam os sintomas e auxiliam ao retorno ou a manuteno de suas AVDs.

2- ATIVIDADE FSICA Atualmente - Atividade fsica orientada e regular pode melhorar alteraes relacionadas com a doena, diminuindo a incapacidade e melhorando o condicionamento fsico desses pctes.

Escolha da AF - Deve ser cautelosa, atividades que promovam alto impacto ou sobrecarga articular so prejudiciais.

Ter Cautela - Dor, sinal inflamatrio, instabilidade articular, sedentarismo. Repouso prolongado(Inatividade) - Predispe ao ganho de massa corporal e um agravante ao quadro clnico desses pctes (DAD de mmii). Estimulao da art. osteoartrsica nas fases iniciais com carga leve - Estimula a sntese de matriz cartilaginosa, enquanto a inatividade pode ser um fator de estmulo ao processo degenerativo e de rigidez tecidual com proliferao de tecido fibroso, aderncia entre as superfcies articulares, atrofia cartilaginosa. Concluso- A indicao de atividade fsica moderada e de baixo impacto parece ser mais vantajosa que a restrio dessas atividades.

3- EXERCCIO TERAPUTICO Objetivos do E.T. na OA : Reduo de alteraes funcionais Facilitao das AVDs Reduo da dor Aumento da ADM Aumento da fora muscular Melhora da postura e do condicionamento fsico.

Os E.T. prescritos devem ser especficos a cada caso, dependendo do estgio clnico da art., buscando ganho de funo sem gerar estresse articular.

FASE AGUDA( Estgios de agudizao):

Podem ser realizadas mobilizaes passivas para diminuir a formao de contraturas e ganhar ADM, aumentar a lubrificao da articulao

FASE SUB-AGUDA E CRNICA

Alongamentos diminuem as retraes e os encurtamentos miofasciais, descomprimindo as arts., garantindo, assim, nutrio e a hidratao cartilaginosa. Alongamentos passivos e estticos so ideais para o aumento nos nveis de flexibilidade articular garantindo ADM. (Devem ser realizados com mais cautela em art. instveis e evitados em reaes inflamatrias).

GANHO DE FORA MUSCULAR: Exerccios isomtricos realizados em diferentes angulaes, permitem o treino muscular sem gerar movimento articular, com um ndice de estresse mecnico menor sobre a cartilagem. EXERCCIOS ISOTNICOS: Podem ser realizados em uma etapa mais avanada, empregados com pouca carga e pouca repetio. Podem ser intercalados com o uso de criocintica com o objetivo de no permitir a elevao da atividade enzimtica e controlar a dor e espasmo.

Artigos Cientficos sobre Exerccio em Osteoartrose

Schilke et al., 1996 estudaram 20 pacientes com OA de joelhos com o objetivo de avaliar um programa de fortalecimento isocintico. Os pacientes foram randomizados em 2 grupos: experimental que realizou 6 sries de 5 contraes mximas na velocidade de 90 graus/segundo em um dinammetro isocintico Cybex II, 3 vezes/semana durante 8 semanas. Avaliao: fora muscular (flexo e extenso de ambas as pernas), tempo de caminhada, ADM de joelho, OASI, AIMS. Houve melhora significante na dor, rigidez e mobilidade

Rogind et al., 1998 selecionaram 25 pacientes com OA de joelhos e os randomizaram e um grupo de treinamento e outro controle. A interveno foi realizada 2 vezes/semana durante 3 meses com exerccios de coordenao, equilbrio, fora, alongamento e um programa domiciliar. Avaliao: fora, funo, dor e velocidade da marcha. Houve melhora na fora e velocidade da marcha. No houve avaliao intergrupo.

*Mangione et al., 1999 realizaram um estudo com 39

pacientes com osteoartrose de joelho e mdia de idade de 71(6,9) anos. Os pacientes foram randomizados em 2 grupos: um grupo com treinamento de alta intensidade (70% da FC reserva) e outro com treinamento de baixa intensidade (40% da FC reserva). Programa: aquecimento com caminhada rpida e exerccios de membros superiores e tronco, 25 minutos de bicicleta estacionria e resfriamento com caminhada lenta e exerccios respiratrios. A durao do treinamento foi de 1 hora, 3 vezes semanais durante 10 semanas.

 Avaliao: dor, caminhada de 6 minutos, sentar na cadeira, marcha, WOMAC, capacidade aerbia, VO2 mx e pico de VO2. Ambos os grupos variveis estudadas, entre os grupos. intensidade foi to intensidade. melhoraram em todas as porm no houve diferena O treinamento de baixa efetivo quanto o de alta

Hopman-Rock M and Westhoff M, 2000 estudaram pacientes com OA de quadril ou joelho. 105 pacientes foram randomizados em grupo controle e experimental. O grupo experimental realizou sesses de fortalecimento com fisioterapeuta com durao de 2 horas, 1 vez/semana durante semanas mais educao. O grupo controle no realizou interveno. Avaliao: dor, qualidade de vida, conhecimento da doena e IMC. Os pacientes do grupo experimental melhoraram em todas as variveis.

Uma reviso sistemtica publicada na Cochrane sobre exerccios para OA de joelhos e quadril com artigos publicados at 2002, encontrou 40 artigos controlados randomizados e 17 preencheram os critrios para serem includos na anlise. Somente 2 artigos tinham pacientes com OA de quadril. Os revisores concluram que os exerccios teraputicos reduzem a dor e melhoram a funo fsica de pacientes com OA de joelhos, enquanto para OA de quadril no foi possvel analisar devido ao pequeno n. de artigos. Em outra reviso sistemtica publicada na Cochrane sobre a intensidade dos exerccios no tratamento da osteoartrose foram encontrados 3 artigos e somente 1 preencheu os critrios para incluso.

Reviso sistemtica: 16 estudos sobre exerccio e intervenes para OA de joelhos Exerccio melhora aspecto fsico e impacto da OA Percepo de melhora do estado psicolgico permanece incerto Educao do paciente e programa de exerccios mostrou melhora clinicamente importante

Devos-Comby L, Cronan T, Roesch SC. Do management interventions benefit patients with knee? A metaanalytic review. The Journal of Apr;33(4):744-756

exercise and selfosteoarthritis of the Rheumatology 2006

Reviso de OA de quadril
Resultados 18 artigos 10 tinham critrios para reviso 3 categorias: a) exerccios especficos para OA de quadril (n=3); b) exerccios para OA de quadril e joelho (n=4) e c) exerccios para pr e pscirurgia de artroplastia decorrente de OA (n=3). Dos dez estudos analisados, trs revelaram limitaes dos benefcios dos exerccios A maioria dos estudos demonstrou bons resultados com a prtica de exerccios no tratamento da OA No possvel afirmar qual o benefcio desse tipo de teraputica no quadro geral da doena e para sua progresso, tendo em vista a escassez de estudos e falta de especificidade das intervenes propostas.
Natlia Aquaroni Ricci, Ibsen Bellini Coimbra. Exerccio Fsico como Tratamento na Osteoartrite de Quadril:uma Reviso de Ensaios Clnicos Aleatrios Controlados. Rev Bras Reumatol, v. 46, n.4, p. 273-280, jul/ago, 2006

4- HIDROTERAPIA

Efeitos trmicos, mecnicos e relaxantes da hidroterapia sobre a melhora da dor e da funo so benficos aos pctes. (Movimento em meio lquido com reduo do estresse articular, da percepo dolorosa, desenvolve o condicionamento aerbico. (No tratar em temperaturas acima de 34).

5- TERMOTERAPIA

Seu emprego justifica-se quando se pretende reduzir a rigidez articular ou diminuir a dor e espasmo muscular. Efeitos Trmicos do US so pouco interessantes para os quadros de AO, enquanto os efeitos mecnicos so importantes no tto de contraturas ou tenses miofasciais e nos quadros de fibrose cpsuloligamentar. (O modo pulstil evita aquecimentos indesejveis)

6- CRIOTERAPIA
Exerccio leva a aumento da temperatura intraarticular induzindo ao aumento da degenerao enzimtica e leso da cartilagem. (Uso associado do exerccio criocintica, pode ser uma forma de controlar esse efeito adverso do exerccio)

7- MASSOTERAPIA
Massagem - Importante recurso no tto dos tecidos miofasciais adjacentes s arts. comum posturas antlgicas e tenses musculares. As manobras devem envolver deslizamentos superficiais, importantes para a dessensibilizao local, diminuindo a percepo dolorosa.

8- ELETROTERAPIA
Baixa Freqncia (TENS)Estimula seletivamente fibras tteis de dimetro largo sem ativar as fibras nociceptivas de menor dimetro, promovendo alvio da dor. (O alvio da dor est diretamente relacionado com ganhos funcionais, reduzir a percepo dolorosa prioridade na abordagem teraputica). Alta Freqncia - (MO/ OC) - A atividade enzimtica responsvel pela degenerao cartilaginosa aumenta medida que a temperatura se eleva. (Um aumento da temperatura intra-articular normal, em torno de 3 C , pode aumentar o nvel de colagenlise em at quatro vezes - No combinar calor com exerccio).

9.rteses

1 estudo com brace (limitada evidncia): Brace mostrou melhora no WOMAC, MACTAR e testes funcionais, quando comparados ao tratamento medicamentoso Joelheira mostrou melhora no WOMAC e testesfuncionais, quando comparado ao grupo de medicamento Brace foi mais efetivo do que joelheira

Verhagen AP, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, Fowler P. The effect of bracing on varus gonarthrosis. The Journal of Bone and Joint Surgery (American volume) 1999:539-47.

Orteses

Reviso Cochrane incluiu 3 artigos (2 alta qualidade) Palmilha com apoio lateral diminuiu o consumo de AINH comparados com palmilha neutra Paciente prefere palmilha com apoio lateral do que neutra Tira teve mais efeitos adversos do que a palmilha com apoio lateral para pacientes com OA de joelho
Verhagen AP, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, Coutax A, Dougados M. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial compartment osteoarthritis: a prospective randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage / OARS Osteoarthritis Research Society 2001;9:738-45. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. The Journal of Rheumatology 2001;28:2705-10. Toda Y, Segal N. Usefulness of an insole with subtalar strapping for analgesia in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism 2002;5:468-73.

Prescrio de bengala 161 pacientes com OA de quadril perguntados sobre a prescrio de bengala. 76% tiveram prescrio 86,2% usaram 28% receberam prescrio de fisioterapia 73% realizaram exerccios

Shrier I, Feldman DE, Gaudet MC, Rossignol M, Zukor D, Tanzer M, Gravel C, Newman N, Dumais R. Conservative non-pharmacological treatment options are not frequently used in the management of hip osteoarthritis. J Sci Med Sport. 2006 May;9(1-2):81-6.

10- ORIENTAES / EDUCAO

Programas de orientao e educao de pctes com AO de joelho e quadril, associados a um srie de exerccios ativos e regulares, trazem benefcios em relao a dor, qualidade de vida, fora muscular e conhecimento referente doena.

10.1- GERAIS

Esclarecer ao pcte que OA no sinnimo de envelhecimento, Explicar ao pcte que o programa de fisioterapia poder melhorar sua qualidade de vida, O pcte dever ser o agente principal(ativo) do processo de reabilitao, O repouso s deve ser empregado em quadros agudizados,

10.2- QUADRIL
Perda de peso, Repouso em DV com objetivo de se prevenir contraturas em flexo, Evitar carregar objetos pesados, Evitar caminhadas excessivas, No caminhar em superfcies irregulares, Evitar subir e descer escadas repetidamente, No permanecer longos perodos em p, Uso de bengala contralateral em OA unilateral, Uso de andador ou muletas em OA bilateral,

O repouso absoluto prejudicial para as art. com OA, No permanecer em uma mesma postura por perodos longos, Evitar atividades traumatizantes e repetitivas, Estabelecer um programa de atividades fsicas dirias, Melhorar a ergonomia do ambiente de trabalho e domstico.

10.3. Recomendaes
10 recomendaes baseadas na evidncia e nos experts:
1.

Tratamento da OA de joelho requer modalidades farmacolgicas e no farmacolgicas Tratamento da OA de joelho basear-se: Fator de risco para o joelho: obesidade, fatores mecnicos, atividade fsica Fatores de risco gerais: idade, comorbidades e polifarmcia Nvel de dor Sinal de inflamao Localizao e grau da leso articular

2. a.

b.

c. d. e.

3. No-farmacolgicos: educao, exerccio, bengala, palmilha, brace e reduo de peso 4. Paracetamol a primeira escolha de analgsico e, se houver sucesso, o preferido a longo prazo 5. Uso tpico (AINH e capsacina) 6. AINH deve ser considerado em pacientes que no respondem ao paracetamol. Verificar o risco da medicao. 7. Opides, com ou sem paracetamol, so alternativas quando os AINH so contra indicados, inefetivos ou baixa tolerabilidade

8. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for AO)

glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein, hyaluronic acid) tm efeito na sintomatologia 9. Infiltrao intra-articular com corticosteride indicado no alvio da dor e melhora no processo inflamatrio 10. Prtese de joelho deve ser considerada quando evidncia radiogrfica de osteoartrose e piora da dor e incapacidade

K M Jordan, N K Arden, M Doherty, B Bannwarth, J W J Bijlsma, P Dieppe, K Gunther, H Hauselmann, G Herrero-Beaumont, P Kaklamanis, S Lohmander, B Leeb, M Lequesne, B Mazieres, E Martin-Mola, K Pavelka, A Pendleton, L Punzi, U Serni, B Swoboda, G Verbruggen, I Zimmerman-Gorska, M Dougados. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003;62:11451155.