MICOBACTERIAS ATPICAS

Todas las micobacterias a excepcin de las comprendidas en el complejo M. leprae o en el M. tuberculosis, han recibido a travs de los tiempos muy diferentes denominaciones. Bacilos pseudotuberculosis (1899) Bacilos patuberculosos (1901) Micobacterias atpicas (1932) Mycobacterias anormales (1955) Mycobacterias annimas, (1963) Mycobacterias inclasificadas en 1963 MOTT (Mycobacteria Other than tubercle bacilli) Mycobacterias oportunistas, (1969) Mycobacterias no tuberculosas (1979), PPEM (Potentialiy Pathogenic Enviromental Mycobacteria).(1992)

INTRODUCCION

Estas micobacterias se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y se les puede aislar del agua de los ros, lagos, pantanos, piscinas, acuarios, grifos y desages e incluso mquinas de hielo. Tambin del suelo, del polvo de casa, de la vegetacin, as como de algunos vertebrados de sangre fra como los batracios, serpientes y peces. En el ser humano se le puede aislar de la saliva, la piel y de las heces.

Las micobacterias ms conocidas de este grupo y que pueden provocar enfermedad cutnea son:

M.ulcerans, responsable de la lcera de Buruli o tambin llamada lcera de Bairnsdale M.marinum, aislada por Aronson en 1926 de peces del Filadela Aquarium, es responsable del granuloma de las peceras, que tiene un curso crnico y asintomtico y eventualmente puede afectar las articulaciones.

 M.kansasii, provoca principalmente compromiso pulmonar. En piel causa placas verrucosas, nicas o mltiples y pueden adoptar un patrn esporotricoide. M.avium con el M.intracellulare constituyen el MAC (Mycobacterium avium Complex) que causa infeccin pulmonar crnica. En la piel pueden provocar lceras purulentas mltiples, localizadas generalmente en piernas.

 M.scrofulaceum y M.szulgai ,pueden provocar enfermedad pulmonar, linfadenitis y eventualmente afectan la piel. Responden al tratamiento antituberculoso. M.fortuitum ,M.chelonae y M.abscessus. Se les denomina micobacterias atpicas de crecimiento rpido (MACR) y son responsables de brotes epidmicos espordicos.

CLASIFICACIN

CLASIFICACION DE LAS MICOBACTERIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA MICROBIOLGICO

Se clasifican en seis grandes grupos segn la velocidad de crecimiento y la pigmentacin o no de su crecimiento en medio slido de Lowestein-Jensen

Grupo I: Fotocromgenas de crecimiento lento

M. M. M. M.

kansasii, (M.luciflavum, M.yellow bacillus) asiaticum intermedium buckleii

Grupo II:Escotocromgenas de crecimiento lento Pigmento rosa-rojo Pigmento amarillo-naranja M. scrofulaceum (M. marinum) M. flavescens M. interjectum M. bohemicum Pigmento irregular M.ulcerans (M.buruli)

Grupo III: No cromgenas de cremiento lento M. M. M. M. M. tuberculosis bovis (M. bovis var. BCG) africanum avium (M. suis, M. brunense) intracellulare (Battey bacillus)

Grupo IV: Fotocromgenas de crecimiento rpido M. marinum (M. balnei, M.platypoecilus, M.piscium) M. novocastrense

Grupo V: Escotocromgenas de crecimiento rpido Pigmento rosa-rojo: M. rhodochroux Pigmento amarillo-naranja: M. acapulcelnse, M. aurum, M. duvalii Pigmento irregular: M. vaccae, M. thermoresistible

Grupo VI: No cromgenas de crecimiento rpido M. M. M. M. M. fortuitum (M minetti, M. giae, M. ranae salmoniphilum chelonae abscessus septicum

CLASIFICACION DE LAS MICOBACTERIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO

Se pueden clasificar como patgenos estrictos, normalmente tambin llamados de Grupo de Riesgo III, con alto riesgo de transmisin por el aire. La enfermedad suele ser grave para el individuo y a veces fatal y de riesgo variable para la comunidad.

Otro grupo de micobacterias se consideraran como patgenos oportunistas, que son patgenos potenciales con riesgo individual moderado y de variable gravedad para la comunidad. A su vez estas micobacterias que se encuadran dentro del Grupo de Riesgo II se consideran como oportunistas mayores u oportunistas menores segn la mayor o menos frecuencia en que ocasionan patologa al hombre.

Por ltimo el tercer gran grupo que sera el Grupo de Riesgo I encuadra micobacterias que nunca o excepcionalmente han sido descritas como causantes de patologa en adultos nomales.Estas especies se denominan tambin como saprfitas

DIAGNSTICO

MTODOS BACTERIOLGICOS
Se trata de mtodos que permiten la mayora de las veces asignar las micobacterias a un subgrupo. Esto permite seleccionar las pruebas bioqumicas u otros mtodos para su ulterior identificacin a nivel de especies.

TINCIN DE CIDO-ALCOHOL RESISTENCIA El primer paso en la identificacin de una micobacteria es confirmar que el aislado pertenece al gnero Mycobacterium.

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

Se refiere al nmero de das necesarios para la presencia de colonias visibles en subcultivo. En funcin de la velocidad de crecimiento se dividen a las micobacterias en dos grandes grupos:

- Micobacterias de crec. rpido: menos de 7 das en medio slido. - Micobacterias de crec. lento: ms de 7 das en aparecer, en medio slido.

En aquellos casos en los que existan dudas acerca de si un aislado es rpido o lento crecedor, se pueden realizar varias diluciones seriadas de la cepa aislada (la velocidad de crecimiento puede estar influida por el efecto inculo) y subcultivarlas a distintas temperaturas (la velocidad de crecimiento puede estar tambin influida por la temperatura de incubacin)

TEMPERATURA DE CRECIMIENTO. La mayora de las micobacterias crecen bien a 37C. Sin embargo, hay micobacterias que requieren temperaturas inferiores de crecimiento, (M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum crecen a 30C) y otras que pueden crecer a distintas temperaturas lo cual orienta en su identificacin (M. thermoresistibile es capaz de crecer a 52C y M. xenopi a 42C).

MORFOLOGA DE LAS COLONIAS.

La morfologia de las colonias puede ser tambin bastante orientativa. Puede observarse la morfologa de las colonias crecidas directamente en Lowestein-Jensen y distinguirse si son colonias lisas, rugosas o mucosas.

PIGMENTACIN Y FOTOREACTIVIDAD. La pigmentacin que presentan las colonias de algunas especies de micobacterias, se debe a la produccin de pigmentos carotenos. Se dividen en tres grandes grupos: - Fotocromgenas: Producen colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad y dichas colonias se pigmentacin con la luz. La forma de inducir esta propiedad se llama fotoinduccin y se consigue exponiendo las colonias a la luz de una lmpara de 40W durante 60 minutos, tras lo cual se vuelve a incubar normalmente. Si

-Escotocromgenas: Producen colonias pigmentadas

cuando crecen, tanto expuestas a la luz como en la oscuridad. Para comprobar que la cepa es realmente escotocromgena es necesario hacer un subcultivo cubriendo el tubo con papel negro. La pigmentacin puede ser de tres tipos y permite distinguir las especies: pigmento rosa o rojo (M. lactis), pigmento amarillo-naranja (M. gordonae) y pigmento irregular M. xenopi) -No cromgenas: las colonias no se pigmentan en la oscuridad ni en la luz

MTODOS BIOQUMICOS

Estos mtodos son los que tradicionalmente se han venido usando para identificar a las micobacterias. La descripcin detallada de cada una de las pruebas, materiales y reactivos necesarios para su realizacin pueden encontrarse en distintos manuales.

Dentro de las pruebas bioqumicas las ms usuales son: -PRUEBA DE LA NIACINA -PRUEBA DE LA REDUCCIN DE LOS NITRATOS -PRUEBA DE LA HIDROLISIS DEL TWEEN 80. -PRUEBA DE LA ARILSULFATASA. -PRUEBA DE LA CATALASA.

MTODOS GENTICOS DE MICROBIOLOGA MOLECULAR

La principal ventaja que aportan estos mtodos es la rapidez en la identificacin, ya que son tcnicas para las que no se requieren subcultivos la mayora de las veces pueden llevarse a cabo directamente en el cultivo primario. Como ventaja adicional, los mtodos genticos pueden aplicarse tambin directamente a los cultivos en medios lquidos, lo que acelera aun ms los resultados.

Las tcnicas disponibles mas usadas actualmente son: -SONDAS DE CIDOS NUCLEICOS -SECUENCIACIN DE CIDOS NUCLEICOS -POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIN (PRA).

Mycobacterium marinum

Es una micobacteria fotocromgena tiene una temperatura ptima de desarrollo entre 30 y 33 C y una velocidad de crecimiento intermedia. Se trata de una MNT de distribucin mundial cuyo hbitat natural es el agua dulce o salada, principalmente estancada y poco o nada tratada (cloracin)

Desde 1954, la infeccin por M. marinum se la conoce como el granuloma de las piscinas o de los acuarios, ya que suelen producirse tras pequeos traumatismos cutneos en piscinas, albercas, estanques o acuarios y que, de forma caracterstica, existe el antecedente de lesiones con espinas de pescado o al manejar crustceos

El proceso cutneo es crnico y con un perodo de incubacin de 2 a 8 semanas. La lesin inicial consiste en una ppula en las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y los pies. Posteriormente, la ppula aumenta de tamao y adquiere un color azul prpura, que evoluciona lentamente hacia la supuracin, la ulceracin y la formacin de una escara. En general suelen ser lesiones nicas, aunque en ocasiones se propagan y ascienden con una distribucin lineal esporotricoide

En un tercio de los casos pueden invadir los tejidos profundos llegando a los tendones y los huesos.

DIAGNOSTICO

El diagnstico se fundamenta en la sospecha clnica, ante una historia de exposicin a fuentes de contagio caractersticas de M. marinum (acuarios, estanques, piscinas, peces tropicales, etc.). En el caso de lesiones cutneas localizadas sin estos antecedentes de riesgo, ser preciso contemplar la posible implicacin de otras especies de MNT. El diagnstico de confirmacin se realiza a partir de muestras de biopsia mediante estudios histolgicos y microbiolgicos

Mycobacterium marinum en Lowestein-Jensen y Middlebrook

Colonia de Mycobacterim marinum

TRATAMIENTO

Las pruebas de sensibilidad convencionales no estn recomendadas en esta especie, que es normalmente sensible a la claritromicina, rifampicina, etambutol, tetraciclinas, sulfamidas y cotrimoxazol Algunos aislamientos son resistentes a ciprofloxacina, y la monoterapia con fluoroquinolonas puede facilitar el desarrollo de mutantes resistentes, por lo que no es aconsejable utilizar estos frmacos solos en el tratamiento inicial.

Aunque no existen estudios comparativos, la recomendacin estndar es tratar con dos frmacos activos, sobre todo con claritromicina y etambutol o rifampicina, durante al menos 2 meses tras la desaparicin de los sntomas, lo que viene a suponer un total de 3-4 meses En determinados casos, cuando se involucran espacios anatmicos cerrados especialmente en las manos o el tratamiento antibitico fracasa, se puede recurrir al desbridamiento quirrgico

CASO CLINICO H.H.

Paciente masculino H.H. (12.239.329) de 54 aos de edad, oriundo de la ciudad de Ameghino, instruido, actualmente desocupado, previamente conserje de un hotel y dedicado a la limpieza del mismo.

16/09/10 Paciente consulta al Servicio de Dermatologa por ndulos eritematosos en manos, pies y miembros inferiores. Se toma muestra para bacteriolgico, micolgico y BAAR. Se cita para biopsia de lcera e internacin.

Motivo de la consulta:(21/09/10)Paciente con antecedentes de asma desde la infancia en tratamiento con 2 a demanda, que consulta por cuadro de 9 meses de evolucin caracterizado por lesiones nodulares de diferentes tamaos, eritematosas, no pruriginosas ni dolorosas localizadas en dorso de manos, antebrazos, pies, cara anterior de piernas y cara posterior de muslos que segn el relato del paciente van evolucionando con supuracin y luego ulceracin.

Del mismo tiempo de evolucin refiere aumento de su cifosis dorsal previa y protrusin de cara anterior del torax, que se acompaa de disnea grado II y III. Tambin refiere tos productiva, con espectoracin blanquecina de aprox. 2 semanas de evolucin y prdida de peso de 6 kg en 6 meses. Niega fiebre, equivalentes febriles y otros sntomas.

Antecedentes personales positivos: -Respiratorios: asma diagnosticado en la infancia, actualmente con sntomas diurnos diarios, sin sntomas nocturnos en tto con salbutamol a demanda (aerosol) -Cardiovasculares: refiere edemas en ambos MMII que disminuyen con el reposo, de varios meses de evolucin. Registros aislados de HTA en los ltimos meses

-Traumato-quirrgicos: traumatismo y fractura de mueca derecha hace 2 aos. traumatismo de cadera derecha por AVP que requiri colocacin de osteosntesis hace 2 aos Resto niega.

Antecedentes familiares: -Madre: viva, alrgica (no recuerda a qu) -Padre: fallecido por cardiopata -Hermanos: 1 vivo y sano -Hijos: 3 vivos y sanos -Conyuge: HTA

Hbitos: -Alimentacin variada, dieta hiposdica -Dipsia: 1 litro por da -Diuresis conservada -Catrsis 1-2 veces al da -Tabaquismo: 1-2 cigarrillos/da en adolesc. -Alcohol: ocasionalmente 1 vaso de vino/da -Medicacin: Ibuprofeno 600 mg/da, Prednisona 20 mg/da Puff de Salbutamol a demanda

Exmen fsico: Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio y persona. Impresiona regularmente enfermo. Piel y faneras: humedad y elasticidad conservadas. Lesiones nodulares de diferentes tamaos, eritematosas, sin aumento de temperatura local, en dorso de manos, pies, antebrazos, cara anterior de piernas y cara posterior de muslos. Lesiones ulceradas, de borde eritematoso de aprox 1-2 cm de dimetro en dorso de manos, cara lateral de pies y malolo externo de pierna izq.

Onicomicosis en dedos de los pies. Cabeza y cuello: normocfalo, cabello normal implantado. Pupilas isocnicas, simtricas y reactivas. Conjuntivas normocoloreadas, escleras claras. Cavidad bucal en regular estado, mucosa oral hmeda, orofaringe rosada. Cuello simtrico. Pulsos carotdeos presentes, no impresiona soplos, no impresiona ingurgitacin yugular. Linfoganglionar: no impresiona adenomegalias

Trax: pecho de paloma. Cifosis dorsal marcada. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos hemitorax. Abdomen: blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaereos positivos, no impresiona visceromegalias, puo percucin bilateral negativa. SOMA: fuerza muscular conservada. Movilidad activa y pasiva conservadas, articulaciones mviles sin signos de flagosis, edema en ambos MMII, infrapatelar, Godet ++

Neurolgicos: Glasgow 15/15, pares craneales conservados, no impresiona signos de foco neurolgico ni signos menngeos.

ESTUDIOS SOLICITADOS
Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, ionograma, hepatograma, VES. Directo y cultivo de esputo (3 muestras) Rx torax, columna dorso lumbar ECG

Interpretacin diagnstica: Sme. Dermatolgico causas: infectolgicas

(Lesiones cutneas nodulares Eritematosas de 9 meses de Evolucin)

Acentuacin de cifosis dorsal y protrucin a cara anterior

-bacterianas -micticas -parasitarias -micobacter neoplsicas reumatolgicas

Sme. Respiratorio Diagnstico de asma desde la infancia Disnea grado II-III Necesidad de 2 a diario, sin sntomas nocturnos. Sibilancias inspiratorias y espiratorias

ASMA PERSISTENTE MODERADA

Sme Cardiovascular Registros aislados de HTA Disnea grado II-III Edema ambos MMII, Godet ++

ICC?? (dos criterios menores)

22/09/10 Desde bacteriologa se informa verbalmente baciloscopa positiva, quedando pendiente tipificacin y cultivo. Se envan 3 muestras de esputo con baciloscopa negativa, quedando pendiente el cultivo. Se solicita nuevo laboratorio incluyendo serologa para HIV, FAN, FR, pensando en probables causas inmunolgicas

Se solicit IC con Infectologa y Neurologa, debido a alteraciones en la marcha. 23/09/10 Se informa verbalmente desde Bacteriologa, crecimiento de mycobacterias atpicas, en material drenado de las lesiones (crecimiento rpido, antes de 7 das). Pendiente tipificacin

Presenta tumefaccin y dolor en pequeas articulaciones de ambas manos por lo que se sospecha compromiso reumatolgico vs sobreinfeccin bacteriana. Se medica con diclofenac Tambin se sospecha compromiso seo por infeccin vs osteopenia por corticoides, todo esto por su importante cifosis dorsal

28/09/10 Se aguarda tipificacin de la mycobacteria para comenzar con el tratamiento especfico. Paciente con importante osteopenia en columna vertebral, con cifosis dorsal secundario al uso de corticoides FR con ttulo > 2000. Rx de manos, pies y columna con erosiones seas por lo que se sospecha AR solapada por consumo de corticoides.

07/10/10 FAN (-), VDRL (-), HIV (no reactivo) 14/10/10 Se tipifica la mycobacteria, hallndose Mycobacterium marinum, queda pendiente la sensibilidad.

21/10/10 Se realiza IC con Infectologa, donde se decide comenzar tratamiento ATB con Claritromicina y Doxiciclina. Para el problema reumatolgico se trata con hidroxicloroquina, Calcio y Vitamina D

26/10/10 (da 34 de internacin) Se decide el alta mdica con indicaciones: Claritromicina, Etambutol, Rifampicina, Hidroxicloroquina, Calcio, Vitamina D, Alendronato, Ranitidina, Deltisona y Puff Se indica control a los 15 das con Infectologa y Clnica Mdica.

MUCHAS GRACIAS!!!