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Mdico - epidemiolgica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crnica, de presentacin clnica variable, producidas por

micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Historia Natural

Tuberculoso bacilfero. Inhalacin de bacilos. Inflamacin pulmonar inespecfica. Fagocitosis de bacilos por macrfagos. Transporte a ganglios hiliares. Bacteriemia. Siembras orgnicas posprimarias.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Bacilo tuberculoso Macrfagos

Curacin sin Infeccin

Progresin local y diseminacin

Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada

Control de la infeccin (90%)

Progresin a enfermedad precoz o tarda (10%)

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Factores dependientes del bacilo.


Virulencia.

Factores dependientes del ambiente.


Cantidad de bacilos.

Factores dependientes del husped.


Edad y sexo. Genticos. Desnutricin, alcoholismo.

Infecciones (VIH) y asociacin con otras enfermedades.


Tratamientos inmunosupresores.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Fagocitosis por macrfagos alvolares. Presentacin de antgenos microbianos a linfocitos T. Transformacin blstica de linfocitos CD4. Liberacin de linfoquinas. Activacin de macrfagos alveolares. Destruccin de bacilos intracelulares.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Ndulos aislados. Lesiones productivas. Lesiones exudativas. Necrosis caseosa. Cavernas tuberculosas. Fibrosis y calcificaciones

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Contacto con Bacilo tuberculoso


Tuberculina Positiva 3 semanas

Primoinfeccin

No Primoinfeccin Resistencia natural

Limitacin Curacin Espontnea 95%

Tuberculosis Primaria Progresiva 5%

Latencia Definitiva 95%

TBC Reactivacin Endgena 5% Curacin

Enfermedad Cronificacin

TBC Reinfeccin Exgena Muerte

Espontnea

Teraputica

Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonologa. 5 Edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1998

Estados Clnicos

Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.


Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exgenas. Reactivaciones endgenas
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992 Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonologa. 5 Edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1998

Clasificacin segn la N.T.A

Formas Parenquimatosas
Primoinfeccin. Diseminaciones

Formas Crnicas
Fibrosa Localizada Difusa Fibrotrax

hematgenas. Tuberculosis de Reinfeccin


Formas iniciales: Infiltrados. Formas agudas caseosas.
Neumona lobar o lobitis Bronconeumnica Ulcero caseosa

Formas Pleurales Pleuritis seca Pleuritis con derrame


Serofibrinosa Purulenta Hemorrgica

Formas crnicas.
Fibro ulcero caseosa Progresiva Estacionaria Estabilizada

Formas Bronquiales

Neumotrax Simple Hidroneumotrax

Formas iniciales:
Infiltrados o infeccin precz de Assmann y

Redeker de aspecto redondo y subclavicular. Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos y suecos ubicadas en vrtices. Evolucionan en:
Resolucin (reabsorcin espontnea). Induracin (retificacin) Ulceracin (reblandecimiento)

Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatolgicas, biolgicas, clnicas, radiolgicas y bacteriolgicas que presenta un organismo virgen de toda infeccin tuberculosa.

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Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en nios. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomtico. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificacin. Confirmada por seroconversin tuberculnica.
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Asintomtica. Sintomtica

Fiebre. Tos. Expectoracin purulenta. Prdida de peso. Crecimiento de rganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen fsico inespecfico.
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Neumona inespecfica. Ganglios satlites. Linfangitis. Alto porcentaje de curacin.

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Tuberculosis Primaria
Neumona y ganglios satlites

Nio de 2 aos, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopata cervical prominente, auscultacin normal.

Tuberculosis Inaparente:
Nios < 4 aos, no BCG. Asintomtico, PPD (+).

Complejo primario simple. Primoinfeccin progresiva:


Progresin del foco primario y diseminacin linfohematgena

precoz.

Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:


TBC pulmonar. TBC extra pulmonar.

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Antecedente de exposicin. Conversin tuberculnica:


PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

Manifestaciones sistmicas y respiratorias. Radiologa: Complejo primario. Bacteriologa:


10% positividad en la baciloscopia.

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Bueno en edades de 6 a 14 aos. La mayora hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn. La quimioterapia acorta la evolucin.

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Diseminacin precoz. En < 2 aos, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o diseminacin miliar. Mortalidad elevada en < 4 aos. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardas:
Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.

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Es aquella que se presenta en los primeros cinco aos que siguen a la primera infeccin.
Nio de 5 aos, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda
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Diseminaciones hematgenas: 2 12 meses. Pleuresa tuberculosa: 2 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a aos. TBC osteoarticular: Primeros aos. TBC renal: Muchos aos ms tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.

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Diseminacin hematgena: Tuberculosis miliar

Pleuresa tuberculosa: TBC Pleural

Tuberculosis osteoarticular

Es la forma ms prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestacin de las siembras hematgenas, de la reactivacin de un foco tuberculoso, o por reinfeccin exgena.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Mayor incidencia en hombres. Tendencia a progresar. Localizacin apical y posterior del pulmn. Gran simuladora.
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Fiebre: 37 80%. Prdida del apetito. Fatigabilidad fcil. Sudoracin nocturna. Prdida de peso. Irritabilidad. Malestar general.
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Tos no productiva al inicio. Expectoracin mucopurulenta. Hemoptisis. Dolor torcico Disnea.

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Caquctico. Coloracin pardo azulada de piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de prdida de volumen. Adenopatas perifricas.
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Localizada en partes altas del pulmn. Infiltrados acino nodosos. Ndulos pequeos localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.

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Mnima. < de un pulmn, lesiones pequeas sin cavidad. Extensin en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio comprendido entre la 2 articulacin condrocostal y el cuerpo de la 5 vrtebra. Moderadamente avanzada. Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de un pulmn o su equivalente en ambos. Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < del volumen de un pulmn, o su equivalente en ambos. Excavadas: Dimetro no mayor de 4 cm. Avanzada. Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Clase 0: No expuesto, no infectado. Clase 1: Expuesto, no infectado. Clase 2: Infeccin latente, sin enfermedad. Clase 3: Clnicamente activa. Clase 4: Sin actividad clnica. Clase 5: Sospechoso.

ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

Historia Clnica (Sensible).


Antecedente de exposicin. Antecedentes personales y familiares. Examen clnico

Bacteriologa (Especfica). Radiologa (Ms sensible). Reaccin de tuberculina (Poco sensible y poco especfica). Biopsia (En casos especiales).
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Paciente inactivo:
Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento. Clnica: Asintomtico. Bacteriolgico: Negativo durante 6 meses,

incluyendo cultivo.

Paciente Activo:
Rx: Lesiones que progresan o fibrotrax. Clnica: Con sintomatologa. Bacteriologa: BK positivo.

Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Prdida de peso inexplicada. Tos y expectoracin de causa no precisada. Expectoracin con sangre o hemoptisis. Densidades patolgicas en radiografa de trax.
Bronquitis.

Neumopatas agudas. Cncer broncognico. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares.

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Lesiones inactivas asintomticas Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitacin de cavidades (aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria

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Neumona tuberculosa. TBC bronquial. Tuberculoma. TBC de lbulos inferiores. Laringitis tuberculosa. Silico tuberculosis. TBC del anciano.
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Forma mas destructiva y grave. Infiltrado confluentes, aspecto neumnico, en lbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa. Diagnstico bacteriolgico. Dejan importantes lesiones residuales. Presentan trastornos hemodinmicos, electrolticos y de oxigenacin.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfeccin progresiva (epituberculosis). Puede presentarse sin lesiones radiolgicas. Se confunde con cncer bronquial. Diagnstico bacteriolgico y biopsia. Puede ser hallazgo de broncoscopia.

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Ndulo nico de 1 4 cm de dimetro. Localizacin perifrica, dorsal y subpleural. Puede acompaarse de satlites. Presenta calcificaciones centrales. Diagnstico diferencial con cncer bronquial.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

5 10% de los casos. Ms frecuente en mujeres. Consolidacin con o sin excavacin. Unilobares, simuladora. Se presenta en:
VIH y diabetes. Ancianos y debilitados.
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Una de las formas mas penosas y contagiosas. Se acompaa de TBC pulmonar cavitaria. Laringitis grave: disfona crnica progresiva, tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable. Odinofagia por afeccin arteno epiglticos. Diagnstico bacteriolgico y demostracin laringoscpca.
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Los silicatos interfieren con la funcin del macrfago. Silicosis con nuevos infiltrados o rpida confluencia de ndulos. Eliminacin bacilar escasa e intermitente. Pronstico mas desfavorable que las dos enfermedades por separado.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

TBC con sntomas atpicos:


Predominio de manifestaciones sistmicas. Alteraciones hematolgicas, enzimas hepticas,

Difusa Indolente

bioqumicas y electrolticas. Ausencia de sntomas respiratorios. Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.

Se confunde con la TBC miliar. Se debe a diseminaciones broncgenas. Casi no hay sntomas, son poco alarmantes.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Casi todas derivan de diseminacin hematgena secundaria a la primoinfeccin. Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son ms frecuentes en nios. La frecuencia de las diversas formas vara segn la raza y el momento epidemiolgico. No es raro el compromiso simultaneo de varios rganos. Pocos bacilos pueden causar una gran dao dada lo inaccesible de los sitios involucrados.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Pleuresa tuberculosa. Adenitis tuberculosa. Tuberculosis genitourinaria. Tuberculosis osteoarticular. Tuberculosis miliar. Meningitis tuberculosa. Serositis tuberculosas.
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Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleural. Matidez hdrica, abolicin de vibraciones vocales y del murmullo vesicular. Radiologa: Opacidad por derrame pleural. Lquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis. Reaccin a tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Biopsia pleural: Reaccin granulomatosa. Adenosin deaminasa (ADA) elevada.

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Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco caseoso pulmonar o ganglionar. Evolucin ms indolente, aspecto quiloso. Frecuente asociacin con tuberculosis pulmonar. Empiema simple responde bien a quimioterapia. Se acompaa de fstulas broncopleurales de prolongada y difcil curacin. Curacin con extensa fibrosis y calcificaciones. Diagnstico: Clnico, toracocentesis y biopsia.
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Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis). Adenopatas intratorcicas pueden comprimir bronquios. Pocos sntomas sistmicos. Evolucin crnica (meses a aos). Tendencia a la fistulizacin, de lenta y difcil cicatrizacin. Diagnstico por puncin biopsia o reseccin.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Una de las manifestaciones mas graves de la diseminacin hematgena posprimaria precoces o tardas. Siembra de pequeos granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo. Manifestaciones sistmicas y pulmonares variables.
Fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna, anorexia y

debilidad. Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis, esplenomegalia, tubrculo coroidal.


(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Reaccin de tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Radiografa de trax:


50-90% presenta patrn miliar. Infiltrados en los lbulos superiores con o sin cavitaciones,

derrame pleural y pericrdico. En VIH se presenta como un patrn difuso.

Confirmacin diagnstica por tcnicas invasivas.

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Forma mas grave, letalidad elevada. Puede resultar de:


Siembra directa y proliferacin durante la bacilemia. En el momento de una infeccin inicial. Ruptura de un foco para menngeo antiguo con irrupcin al espacio

subaracnoideo.

Meningitis difusa o arterirtis localizada. Proceso localizado principalmente en la base del crneo. Sntomas generales:
Decaimiento, apata, cambios de carcter y fiebre.

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Sntomas inespecficos.

Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par). Cefalea, rigidez de nuca, y alteracin del estado de conciencia. Manifestaciones de hipertensin endocraneana. Compromiso del sensorio en etapas tardas.

LCR claro. TAC de crneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva 50% presenta alteraciones en Rx de Trax. Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo. Adenosin deaminasa elevada en LCR.

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ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Etapa I Etapa II Etapa III

Predominio de manifestaciones sistmicas. Paciente conciente y lcido, con sntomas menngeos, pero sin signos neurolgicos. Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana. Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemipleja o parapleja completa.
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Caractersticas del Lquido Cefalorraqudeo


Patrn Clularidad
< 5 Linfocitos x mm3 < 1000 (Linfocitos) < 1000 (Linfocitos) > 1000 (Polinucleares)

Presin (mm H20)


70 200 +++ ++++

Protenas (mg/dl)
20 45
100

Glucosa (mg/dl)
50 80 < 40
40

Normal Tuberculoso Viral Purulenta

< 100
100

40

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Cuadro clnico mas incidioso. Lesin focal de crecimiento lento. Sntomas focales de LOE. Signos de hipertensin endocraneana. TAC Crneo: Masa rodeada por densidad en anillo. Diagnstico por aspiracin, biopsia o reseccin quirrgica. Regresan con quimioterapia. Esteroides en hipertensin endocraneana.
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Manifestacin posprimaria mas tarda. Cuadro clnico crnico e indolente. Hematurias a repeticin o piurias aspticas en orinas cidas, disurias y poliaquirias prolongadas y dolor en flancos. PPD frecuentemente positivo. Pielografa orienta el diagnstico. Cultivo seriado de orina.
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Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.


Prostatitis, orquitis, epididimitis.

Frecuente asociacin a TBC renal. Cuadro clnico crnico e indolente. Tendencia a la fistulizacin. Uroanlisis anormal. Diagnstico por biopsia. Quimioterpia es curativa.
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Deriva de siembras hematgenas, poco asociado a va renal (TBC renal). Cuadro clnico crnico e indolente.
Dolor pelviano. Irregularidades menstruales. Esterilidad Primaria.

75% presenta anormalidad en Rx de Trax. Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

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Compromiso monoarticular. Mal de Pott: Afeccin vertebral.


Compresin medualr y paraplejia.

Signos inflamatorios articulares. Frecuentes abscesos fros. Sospecha diagnstica por radiologa. Confirmacin por cultivo o biopsia.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Fiebre, disnea y dolor torcico. Taponamiento cardaco: PVC elevada. Radiografa: Aumento de silueta cardiaca. ECOKG: Derrame pericrdico. Puncin Pericrdica: Exudado con linfocitosis y ADA positiva. Diagnstico: Bacteriologa y biopsia. Tendencia a la pericarditis constrictiva.
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Nuevas Tcnicas Diagnsticas

-Radiografa de Trax -Baciloscopia de esputo -Prueba de Mantoux -Cultivo de esputo

Cultivo radiomtrico (BACTEC). Mtodos qumicos.


Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. cido esterico en secreciones. cidos miclicos en LCR.

Deteccin de anticuerpos. QuantiFERON-TB Gold test Determinacin de antgenos bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutneas.