Ministerul Sanataii al Republicii Moldova IMSP ICDOSMiC

Departamentul Pediatrie Medic rezident an I gr.102 Ghera Vera

Caz clinic

s.Patologia nou nascutului

Date genenerale:
Nume prenume: Hasanov M. Locul de trai: Vatra,str.M.Eminescu 25-3 Virsta:19.09.2011(3 luni)

Internat :5.XII.2011
Transferat din reanimarea chirurgicala Diagnosticul de trimitere: Pneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.

Anamneza
Acuze:

Respiratia nazala,dificila,obstruata Acroianoza periorbitala si periorbitala

Apatie
Stare dupa extubare Lipsa poftei de mincare,suge rau,nu tolereaza harana

Vome,recurgitatii.

Istoricul bolii Din spusele mamei se considera bolnav de aproximativ 1 luna cind mama a observat ca copilul se ingalbeneste,devine agitat, nelinistit,refuza peptul,a observat pulsatie la ombilic.Cheama salvarea ,este adusa la spitalul N.1 unde este internat in sectia de reanimare cu diagnosticul prezumtiv : Sepsis . Bilirubina 430,ficatul marit in dimensiuni. Copilul s-a aflat in reanimare 1 sp.de pe data de 18.1125.11 dupa care starea s-a agravat si este transferat la IMSP ICSDOSMsiC in reanimarea chirurgicala.Urgent este intubat,starea extrem de grava.

Istoricul bolii
In reanimare se stabileste dianosticulprezumtiv:

Pneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.

Istoricul vietii

Copil nascut la 39 sp. IV s II N. masa de 4200g. talia 53cm. Pcr.-34 cm. Sarcina a decurs pe fon de toxicoza,oboseala,cresterea TA 170/100,pelonefrita cronica.La evidenta la medicul de familie s-a stabilit la 9 a sp.de gestatie. Valorile tensionale au crescut in primul trimestru a sarcinei,mama a urmat tratament cu Dopehit,dupa care valorile s-au normalizat,si au inceput sa creasca in trimestrul 3,mai precis saptamina a 38,pina 150140/100mm/Hg. S-a aflat la pastrare cu eminenta de avort la 35-36 sp.de sarcina. La 38sp.se interneaza pentru monitorizarea TA pina nu vor incepe contractiile si nasterea propriu zisa.,urma tratament cu Dopeghit 250 mg.de 2 ori pe zi,metildopa.

In maternitate mama acuza disconfort in regiunea inimii,batai frecvente,a trecut ECO cordului,rezultatele fara particularitati. Nastrea a fost rapida,expulzia fatului a fost ajutata de catre medic prin aplicarea metodelor ajutatoare. Mama nu tine minte daca copilul a strigat. La maternitate dupa 4 zile a fost externata la domiciliu,copilul era icteric,s-a recomandat plimbari la aer liber,insa icterul nu trece,starea se inrautateste,apar semnele sus numite. Copilul se afla la alimentatie mixta. Mama -35 ani Tata-33 ani

Examenul obectiv:

Starea generala a copilului este grava datorata maladiei de baza complicata cu IR gr.I-II. Tegumentele curate ,calde. Se determina acrocianoza periorala si periorbitala care se intensifica la plins. Tesutul s/c slab dezvoltat,hipotrofie gr.II-III Sistemul limfatic fara particularitati Forma capului brahiocefalica Ochii:conjuctiva culoare obisnuita,se observa secretii oculare patologice de culoare albicioasa.

Indicii antropometrici:

Masa-4050 g Talia 53 Pc-34 cm Pa-31 cm FA-2*2 mm,normotensiva

Statusul neuro-psihic

Poziia in ptuc-pasiva Tonusul muscular absent Activitatea motorie diminuata Reflexele

neonatale:Babkin,Robinson,Moro,Galant,de sprijin,de mers automat,de sugere,de glutiiediminuate sau lipsesc.

Rigiditatea muchilor occipitali absent Nistagm,bombarea fontanelei nu se determin Sindrom convulsiv absent la momentul vizitei

Sistemul respirator

Respiraia nazala dificil,obstruat

Tusea rara Forma cutiei toracice conica FR-30/min

Percutor se determina o submatitate pe mabele arii pulmonare. Auscultativ-respiraia atenuat,raluri crepitante buloase medii si mici si raluri sibilante.

Sistemul cardio-vascular FCC-132/min

Zgomotele cardiace ritmice,atenuate.

Sistemul Gastro-intestinal

Vome i recurgitaii,nu retine hrana

Palpator abdomenul este moale,indolor,nebalonat,retras

Ficatul +1,5 cm de sub rebord Splina +1 cm Scaunul rare,culoare galben,cu mucozitati.

Sistemul uro-genital

Rinichii nu se palpeaza
Mictii spontane Sex masculin Testicolele coborte in scrot,formatiune nu se palpeaza

In baza acuzelor din spusele mamei,in baza examenului obectiv se stabileste Diagnostic prezumtiv: Bronhopneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIStare dupa intubare.Encefalopatie prinatala.Sindrom convulsiv.Hipotrofie dobindita.

Planul de examinare:

1. 2. 3.

Hemoleucograma
Sumar urin ABS-uree,bilir.tot.,i fraciile sale, glicemia,Alat,Asat,K,Na,Ca,coagulograma.

4. R-fia cutiei toracice 5. Infectii virale (CMV;VHS tip II) 6. Neurosonografia 7. USG rinichilor 8. Urocultura,Neciporenco 9. Consultatia nefrlologului 10.Consultatia neurologului 11.Consultatia oftalmologului.

Rezultatele examinrii:

Hb 168g/l Er 4,6mln/ml IC 0,9 L 9,6mii Ns 7 S 39 Lf 45% Mon 6%

Concluzie:se determina cresterea nesegmentatelor (N 0,5-4 %)

AGU

Culoarea-galbena Transparent Reacia-acid

Epitliu-5-6c/v
Leuc-2-3 c/v

Concluzie:fara devieri de la norm

Proba Neciporenco: Leucocite-23,3/l Eritroite -0 Cncluzie:Semnele inflamatiei. Urocultura: Klebsiela Pnemonie rezistenta la:

Cefoxim,cefazolin,cefuroxim,trikacson,ciprofloxacin,

Rezultatele examinrii:
ABS

Proteina totala-72 Ureea-19,2 (N3,3-5,6mmol/l) Bilir tot-9,3 (N 3,4-20 mcmol/l) Bil.ind.9,3 Bil.dir-0 Alat-1,76 Asat-1,36 Potasiu-6,38 Na-151 Ca-2,30 (N 3,4-16,1mcmol/l) (N 0-3,4mcmol/l) (N 0,1-0,45) (N 0,1-0,68)

Glicemia-5

Concluzie: Valorile ureei,probele hepatice si potasiului sunt marite.

Rezultatele examinrii:
Neurosonografia

Structurile medii cerebrale nu-s deviate.Ventricolele laterale la nivelul coarnlor anterioare 10*5mm.S=D

La nivelul corpului=5mm
Coarnelor posterioare 6mm S=D In proectia talamica ecouri liniare hiperecogene. Pe traseul vaselor V III adincimea 8mm Ventricolul III -8 mm Plex coroid 10mm S=D Arhitectonica creierului conturata

Sulcus i/misferic 4mm

Spatiul subarahnoidian frontal nu-I dilatat Apeductele deschise

Rezultatele examinrii:
Examenul virusologic

Citomegalovirus -negativ Herpes negativ Hlamide-negativ

Toxoplasmoza-negativ

Radiograia cutiei toracice

Concluzie :
Bronhopneumonie bilaterala,accent a lobilor superiori.Sdr.obstructiv.Nu se exclude pneumonia de aspiratie.

USG rinichilor Rinichii cu contur boselat,mariti ambii in dimensiuni: D=68*31mm

S=64*25mm
Parenchimul 10*11mm cu ecogenitate sporita vadit In poectia piramidelor zone de ecogenitate scazuta.

Bazinetele D=7mm, S=6mm

Calicelele D=4mm,S=5mm V.Urinara plina

Concluzie:se determina ptologia renala.

Consultatia oftalmologului

Structurile optice transparente.F/O de culoare roz pala,papilele micsorate in dimensiuni.Vasele retinei ingustate,retina culoare roza.

Concluzie: Atrofia partiala a n.optic

Consultatia nefrologului

ABS-ureea crescuta,hipercalcemie
La USG-rinichi marit in dimensiuni,parenchimul ecogenitate sporita,piramidele ecogenitate scazuta Concluzie: Nu se exclude Nefrita tubulo interstitiala pe fonul patologiei de baza.Displazia renala.

Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor anamnezei agravate din partea mamei cu pelonefrita cronica,gestoza in perioada sarcinei,accese de cresterea valorilor tensionale In baza datelor obective si a rezultatelor examenelor paraclinice si radiologic se stabileste diagnosticul clinic de:
Bronhopneumonie bilaterala in focar,perioada acuta,evolutie grava.IR gr.I-IIEncefalopatie prinatala.Hipotrofie dobindita.Pielonefrita acuta.

Diagnostic diferential

Bronsiolita Stafilococia pleuropulmonara Pneumonia cu Pneumocystis Carini Aspiratia de corp strain

SDR

Obectivele tratamentului: I. Terapia igienico dietetic II. Terapia antiinfecioas III. Tratamentul recuperator

Tratamentul

1. Amoxicilina 250mg/kg corp 2 ori i/v 2. Secrol 2,5 ml de 2 ori pe zi per os 3. Subtil caps 2 ori per os 4. Igiena cavitatii nazale 5. Alimentatia prin sonda nazogastrica cite 150
ml la priza

Gradul hipotrofiei
IP -O,64 sau 25-40%,gr II IS -0,85,grII IN -O,64,grIII Curba ponderala este descendenta in trepte Musculatura hipotonie Compartiment digestiv-diminuarea apetitului,vome,recurgitatii Rezistenta la infectii diminuata

Dezvoltarea psihomotorie-dereglata,apatie,dezinteres
Concluzie: Hipotrofie gr.II-III

Tratamentul hipotrofiei

I. II.

Obectiv:

III. IV. V.

Profilactic - este cel mai important II. Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic - n formele grave Terapia igienico dietetic Terapia antiinfecioas Tratamentul recuperator

Malnutriia medie i grav (gradul II, III) Obiectivele tratamentului dietetic: I. Recuperarea toleranei digestive II. Recuperarea nutriional - n funcie de asimilarea principiilor alimentare

Ratia proteica recomandata: 4-5g proteine/kg corp; necesit un corespondent de 150-160 kcal/zi sau 35 cal/1g proteine. Glucide: Valori recomandate: 5 - 7% glucoz la nceputul tratamentului. Pe msura reechilibrrii metabolice va fi crescut la 7-10g. O cantitate mai mare de glucoz poate produce acumularea de acetilCoA extramitocondrial care inhib fosfo-fructo-kinaza, enzim cheie n procesul de glicoliz, ceea ce face ca prin mecanism de feed-back glicoliza s fie suprimat. Lipide: Valori recomandate: se ncepe de la picturi 0,5g/zi-pn la 3-4-5g/kg/zi; se realizeaz prin tatonri, treptat, progresiv, lent.

V mulumesc mult pentru atenie!!!