Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad

Prof.univ., dr. Silviu SOFRONIE

Traumatismele cranio-cerebrale

EPIDEMIOLOGIE

Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz: 25-50% din decesele prin traum in SUA 60% din decesele prin accidentele rutiere 2 mil. leziuni/400.000 internari/an Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice

TRAUMATIISMELE CRANIIO-CEREBRALE
Agresiunea pe care o sufere craniul i coninutul su ca urmare a aciunii agenilor vulnerani Participarea creierului constant: minor important, cu risc vital EFECTE TRAUMATICE IMEDIATE Primare (imediat dup impact; sunt obligatorii): comoia, contuzia, dilacerarea Secundare: revrsatele sanghine sau lichidiene intracraniene secundare efectelor primare; inconstante Subsecvante:edemul cerebral i colapsul cerebro-ventricular fr specificitate, fr caracter de sine stttor EFECTE TARDIVE caracter Evolutiv: encefalopatia posttraumatic Sechelar: hemiplegie, afazie

TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale

Difuze
Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral

Focale
Hemoragii intracraniene - subarahnoidiene, - subdurale, - epidurale, - intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale

PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial/capilar i presiunea intracranian Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebral Msurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral

DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC ului!!! Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea strii de contien Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii

CAUZELE DECESELOR N TCC

Exanguinarea extern rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC cauzat: efectului de mas edemului cerebral difuz

NIVELUL DE CONTIEN

Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCC Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien: - Hipoxia, - alcoolul, - drogurile, - hipoglicemia, - hipo- sau hipertermia, - CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE I

Semne de oc (TA sczut, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie i HTA pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial Iminen de angajare!!!

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE I

Bradipneea Semn precoce de HIC Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen Leziune de trunchi cerebral Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIIAL

Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar Examenul scalpului Se palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical! Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.

LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, - aplicare de copci, - compresiune pentru hemostaz Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului.

EXAMENUL OBIECTIV (cont.)

Urechile

Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR)

Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)

EXAMENUL OBIECTIV (cont.)

Pupile >> marimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

Ochii

Ochi de raton

Hematoame periorbitale
Ochi de panda sugestivi pentru fractura de baz de craniu Sond de aspiraie gastric introdus pe cale nazal manevr interzis!!!

COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien Reactivitatea pupilar Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIOCEREBRAL

GCS - Glasgow Coma Score
Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1 Cel mai bun rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Absent 1 Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand 6 Localizeaz stimulul 5 Retrage la stimul dureros 4 Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1 Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

SEVER - GCS < 8 MEDIU - GCS = 9 12 MINOR - GCS = 13 - 15

DEFINIREA COMEI
PACIENTUL: Nu deschide ochii Nu execut comenzile Nu vorbete GCS < 8 Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului Leziuni ale membrelor Fracturi ce mpiedic micarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN Com & midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite (in special dac exist asimetrie) Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis Deteriorarea statusului neurologic Coma

TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din

intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc

Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC Optim este meninerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Slbiciune unilateral

SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar

Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare

Reanimarea dac pacientul este n oc

Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare

LEZIUNILE SCALPULU
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot dup 7 zile

FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente) Necesit intervenie chirurgical n caz de: Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase) nfundare > 3-5 mm Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv: Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

Fractur parietal

Fractur cranian cu nfundare

FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU

Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne: Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR Hemotimpan Surditate prin leziune de nerv auditiv De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

COMOIA CEREBRAL

Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient): Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal. Poate necesita internare dac ameeala i/sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.

INDICAIILE EXAMINRII CT
Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint: Stare de contien alterat Semne de focar neurologic Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise Semnele unei fracturi de baz de craniu

LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profund Mortalitate ridicat i prognostic rezervat Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical Unele nu necesit intervenie neurochirurgical Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz peste esutul cerebral. Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/arterele de pe suprafaa cerebral,+/- dilacerarea cerebral. Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

HEMATOMUL EPIDURAL

Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare) Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii Prezentarea clasic (1/3 din cazuri): Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la com Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS

Cel mai comun este cel intracerebral Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesiteintervenie neurochirurgical Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ. Risc crescut de convulsii

HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul subdural Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE

Rezonana magnetic nuclear De obicei fr utilitate n faza acut Nu vizualizeaz leziunile osoase i sngele proaspt ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metaliceimplantate (clipsuri, copci, etc.) Echografia cranian Determinarea devierii din linia median Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vedereadeclarrii morii cerebrale Angiografie In cazul suspiciunii de leziune de arter carotida EEG - Fr folos in faza acut

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE

Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de organe CT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra creierului Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital) Toi necesit antibioterapie

Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei leziuni ale globului ocular stng

SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

TCC sever

TCC minor
Se va decide dac este nevoie de examen CT Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i reevaluare a-II-a zi
In caz de fracturi deschise sau infundate: - Resuscitare - Radiografii - CT - Consult NCH - Pregtire pentru intervenie

Resuscitare CT Consult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

TCC moderat (GCS 9 - 12)

Resuscitare CT Internare n spital pentru - observatie neurochirurgical

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC

Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de neurochirurgie Se va lua legtura cu neurochirurgul inaintea transferului pentru a obine acceptul de tranfer CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de transfer Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul transportului Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul Se va asigura un personal calificat de nsoire!