Tuberculoza pulmonar

Tuberculoza pulmonar primar

Complexul primar tuberculos
95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat

Afectul primar
Limfangita tuberculoas Adenopatia satelit

TUBERCULOZA
Boal infecioas produs de bacterii din genul Mycobacterium, care de obicei afecteaz plmanul, iar n 1/3 din cazuri i alte organe. Netratat boala este fatal n 5 ani n mai mult de din cazuri

Istoric
mumiile egiptene prezentau leziuni de TBC spinal grecii au denumit TBC, ftizie pt. a defini caracterul comsumtiv al bolii sec. XVII-XVIII, caracter epidemic n Europa Robert Koch descoper bacilul tuberculos 1882 izolarea n sanatorii determin reducerea nr. de cazuri n prima jum. a sec. XX introducerea din 1950 a terapiei antibiotice antituberculoase a determinat reducerea morbiditii i mortalitii dup 1990 se nregistreaz din nou creterea incidenei prin cazurile aprute la imunodeprimai.

ETIOLOGIE
genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul Actinomycetales specii patogene pt. om sunt: 1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim. de 0,5-3mic. 2. M. bovis infectare prin laptele nepasteurizat 3. M. africanum Africa de V. i Central 4. M. avium i intracellulare determin boal doar la imunodeprimai(15-24% la pacieni cu SIDA)

Mycobacterium tuberculosis Col. Ziehl - Neelsen/ bacil 4nm, se dezvolt optim la o presiune a O de 14mmHg, inhibat la pH 6,5 i prezena de acizi grai cu lan lung

EPIDEMIOLOGIE
OMS aprox. 4mil. de cazuri noi anual i 3mil. de decese(1995) Factori care au determinat creterea incidenei de TBC mai ales dup 1990: - SIDA - imigraia din rile cu prevalen crescut - problemele sociale - abuzul de droguri

De la expunere la infecie
M.t. este transmis de obicei de la pacieni cu infecie pulmonar prin secreii aerosolizate de tuse, strnut sau vorbire Picturile se usuc rapid, au dimensiuni de 5-10mic. i persist n aer mai multe ore Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de particule infecioase Alte ci de transmitere laptele nepasteurizat, cutanat sau placentar. Importante sunt durata contactului, gradul de infeciozitate i mediul de contact

PATOGENEZ
1. Bazele virulenei M.t. 2. Relaia dintre hipersensibilitate i imunitate la infecia cu BT 3. Patogeneza distruciei tisulare i necrozei cazeoase

Virulena M.T.
patogenitatea MT este datorat capacitii de a scpa distrugerii de ctre macrofage i de a induce reaciile de hipersensibilitate ntarziat. Acestea se datoreaz mai multor componente ale peretelui bacterian: a. cord factor glicolipid de suprafa, prezent doar pe tulpinile virulente, care determin creterea in vitro a BT n cordoane. Injectarea la oareci a extractului purificat induce apariia de granuloame specifice b. sulfatidele, glicoproteine de suprafa care conin sulf, prezente doar pe tulpinile virulente; mpiedic fuziunea fagozomilor care conin BT cu lizozomii, n macrofage c. LAM, heteropolizaharide cu o structur similar endotoxinei bacteriilor gram negative; inhib activarea macrofagelor de ctre interferonul gamma i induce eliberarea de ctre acestea de TNF-alfa (care determin febr, scdere n greutate, leziuni tisulare) i de IL -10 care suprim proliferarea de LT.

 Aprox. 10% din particolele infactante inhalate ajung n alveole unde determin un rspuns inflamator nespecific. Macrofagele alveolare activate nespecific le inger i le transport n gg. limfatici hilari. Factorii de virulen prezentati le confer rezisten. Bacilii se multiplic rapid i macrofagele sunt lizate. Monocite neactivate atrase din sange n focarul inflamator inger BT rezultai din macrofagele lizate. Totodat se produce o diseminare a BT pe cale sanguin n alte zone ale plmanului sau din corp Acest stadiu al infeciei este asimptomatic. n 2-4 ssptmani dup infecie apar dou rspunsuri ale gazdei: - leziunea tisular - rspunsul imunitar prin apariia de macrofage activate specifice Aceste sunt consecina dezvoltrii imunitii mediate de celulele T, moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.

2. Relaia dintre hipersensibilitate i imunitate la infecia cu BT

LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT n asociaie cu molecule al Cl. II MCH pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen(monocite, macrofage) Rezult diferenierea LTCD4+ native n LTH1 CD 4+ care iniiaz reacia de hipersensibilitate. Pt. gazdele neimunizate atacul iniial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea de IL-12 care conduce la diferenierea de LTH1CD4+. Acestea intr n circulaie unde se menin perioade lungi de timp. Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reaciile tisulare caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate ntarziat cat i procesele de imunitate specific(diferntierea de macrofage specifice)

3. Patogeneza distruciei tisulare i necrozei cazeoase

1. LT interacioneaz cu macrofagele pe dou ci. LT H1CD4+ secret IFN-gamma care activeaz macrofagele s distrug bacteriile intracelulare via radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociaz cu formarea de granuloame epitelioide. Crete expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafa, facilitand exprimarea antigenelor. Induce eliberarea de factori de cretere, ca TGF- beta care stimuleaz proliferarea fibroblastic i producia de colagen. 2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele infectate determinand formarea de cazeum.

Foliculul tuberculos
Odat cu dezvoltare imunitii specifice i acumularea de macrofage activate la locul leziunii primare se constituie leziunea granulomatoas specific numit folicul tuberculos(foliculul Koster), leziune microscopic, nodular, constituit de la periferie spre centrul leziunii din: - limfocite /coroana limfocitar - macrofage activate cu aspect de: a. celule epitelioide / cu dispoziie de obicei radiar b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic., cu citoplasma acidofil, uneori granular i numeroi nuclei dispui la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav; n citoplasm prin coloraii speciale se pot pune eviden B.K. fagocitai. n dezvoltarea lor foliculii au tendina de conflua. n centul foliculului se constituie un proces de necroz de cazeificare care microscopic apare ca o zon acidofil, omogen, fin granular. Persit fibrele elastice i de reticulin.

Foliculi tuberculosi

Foliculul TBC

Celule epitelioide - detaliu

Granulom cazeos TBC

Granulom cazeos TBC

Macroscopia leziunilor TBC

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE II. LEZIUNI DIFUZE III. LEZIUNI ULCERATIVE

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
1. Granulaiile miliare leziuni mici de 1-2mm, izolate, proeminente pe suprafaa extern sau pe seciunea organului, de culoare cenuie-translucid(recente) sau cenuie-glbuie-mat(cand apare cazeificarea). Leziunile sunt aderente de parenchim. Sunt consecina unei diseminri hematogene masive n perioada primar sau stadiile finale ale TBC secundare de organ. 2. Nodulii simpli dim. de 0,5-3cm, consecin a diseminrii hematogene, limfogene i bronice. 3. Nodulii acinoi(leziunile acino-nodulare) caracteristice plmanului; aspect policiclic, consisten i culoare varibil cu stadiul evolutiv; substratul histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoas, cu predominena leziunilor de tip exudativ.

Granulaii miliare TBC

Noduli TBC

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
4. Tuberculomul leziune nodular cu aspect pseudotumoral, bine circunscris, cu dim. de 5-10cm. a. tuberculomul omogen- mas cazeoas delimitat de o capsul conjunctiv b. tuberculomul polimorf(multinodular) / aglomerare de noduli cazeoi, fiecare nconjurat de o capsul conjunctiv proprie c. tuberculomul stratificat constituit din inele concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu inele de esut conjunctiv. Histopatologic se descriu urmtoarele zone de la periferie spre centru capsula fibroas, esut de granulaie specific, zon central de necroz cazeoas Tuberculomul reprezint o form de evoluie favorabil a infeciei tuberculoase sub terapia specific.

Tuberculom omogen

II. LEZIUNI DIFUZE

caracteristice pt. plman i seroase a. Infiltratul tuberculos pulmonar apare ca o infiltrare difuz a parenchimului, de ntindere variabil, zon, lob, plman n totalitate, omogen, cu evoluie spre cazeificare. teritoriul este mrit de volum, de consisten crescut, cu dispariia crepitaiilor. posibil eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea de caverne. Histopatologic focare confluente de bronhopneumonie cazeoas. b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita, peritonita, poliserozitele. aspect de inflamaie exudativ de tip serofibrinos cu evoluie spre resorbie sau transformare cazeoas sau cazeoas- purulent. Tendina la organizare fibroas cu constituirea de pahipleurite i periviscerite.

Infiltratul tuberculos pulmonar

III. LEZIUNI ULCERATIVE

Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe ci naturale arbore traheo-bronic, tub digestiv, ci urinare, sau pe ci patologice fistule. se realizeaz pierderi de substan la nivelul tegumentelor sau mucoaselor ulceraii tuberculoase, sau la nivelul organelor caverne tuberculoase. 1. Ulceraia tuberculoas form neregulat cu margini anfractuase; fundul prezint depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie reparatorie a epiteliului din jurul ulceraiei, iar n baza zonei de necroz cazeoas esut de granulaie specific 2. caverna tuberculoas pulmonar sau extrapulmonar, se constituie n perioada primar caverna precoce, sau mai frecvent n perioada secundar. Cavernele pulmonare au dimensiuni variavile, unice sau multiple, localizate mai ales subclavicular, form variabil, neregulat, perei anfractuoi, cu depozite de cazeum. Pereii sunt constituii din esut de granulaie tuberculos, strbtut de vase cu leziuni de panatrerit, cu evoluie spre fibroz cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilataii anevrismale anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm. Ruperea lor determin hemoptizii. Evacuarea coninutului printr-o bronhie de drenaj determin extinderea procesului. Sub tratament se obine ncapsularea fibroas. Pereii devin netezi i se pot epiteliza prin proliferarea epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie epidermoid.

Cavern tuberculoas

Cavern tuberculoas

De la infecie la boal
Riscul de dezvolta boala dup infecia cu BT depinde mai ales de susceptibilitatea individual i nivelul funcional al imunitii mediate celular.
Afectarea clinic urmand direct infeciei este denumit tuberculoz primar.

TBC primar
TBC primar este localizat n marea majoritate a cazurilor n plman i reprezint boala clinic care urmeaz direct complexului lezional care se constituie ca urmare a primoinfeciei cu BT, cunoscut sub denumirea de complex primar Ranke constituit din: 1. Afectul primar (ancru de inoculare) (Ghon) 2. Limfangita tuberculoas 3. Adenopatia hilar

Complexul primar se nsoete ntodeauna de o diseminare hematogen a infeciei. Dac diseminarea este masiv se realizeaz generalizarea procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare. De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilar realizand mici leziuni TBC la distan care evolueaz de obicei spre fibroz i calcificare noduli reziduali, care mai conin BT viabili i pot reprezenta o surs de reinfecie endogen.

1. Afectul primar
Localizat subpleural, mai frecvent n lobii superiori i pl. dr.

91 % -unic, 9% dou sau mai multe afecte primare.

Macroscopie

AP recent - leziune nodular cazeoas, diam 0,5 - 2cm, form rotund sau triunghiular.
Cu timpul se ncapsuleaz i se transform ntr-un mic nodul scleros, dur, calcificat.

1. Afectul primar
Microscopie

Iniial focar de bronho - alveolit nespecific exudat fibrinos bogat n macrofage, limfocite, rare granulocite, hematii i o zon central de necrobioz.
Focarul evolueaz spre cazeificare. n caz de evoluie favorabil zona de cazeificare este delimitat de esutul de granulaie specific, care cu timpul sufer un proces de scleroz i calcificare. Se constituie AP cicatricial. 20% mai conin bacili viabili.

2. Limfangita tuberculoas
Se constiuie nc din perioada cnd AP are caractere nespecifice vase limfatice dilatate, fibrin i b.K n lumen, infiltrare limfocitar n perete. Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita devine vizibil macroscopic sub forma unor dungi subiri, albicioase, localizate peribronic, cu granulaii i tuberculi miliari pe traiectul limfaticelor. Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultnd un proces discret de fibroz.

3. Adenopatia satelit
Intereseaz gg. limf. bronho-traheali, care dreneaz zona AP Macroscopic: gg. limf. prezint zone de cazeificare de ntindere variabil. Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative, care evolueaz spre ncapsulare fibroas, cicatrizare i calcificare.

Complexul primar TBC

Complexul primar complicat

Suprainfecii cu bK i deficit de imunitate

AP- dimensiuni mai mari pn la un focar masiv de pneumonie cazeoas. Prin ramolire se formeaz caverna primar. Adenopatia satelit complicat

periadenit, poliadenopatii, fistule gangliobronice, caverna ganglionar

Tuberculoza primar diseminat Diseminri pulmonare i extrapulmonare cu punct de plecare AP sau adenopatia satelit pe cale hematogen, limfatic i bronic (deobicei post fistul gg. - bronic). Deobicei aceste diseminri realizeaz la nivelul plmnului numai focare pulmonare apicale, cu evoluie spre scleroz dar cu mare potenial de reactivare.

Tuberculoza primar diseminat

Se pot produce diseminri importante pulmonare +/extrapulmonare.

Forme anatomo/clinice:
Tuberculoza miliar i granulia diseminare hematogen i limfo-hematogen. Macroscopic numr mare de granulaii i/sau tuberculi miliari rspndii n toate ariile pulmonare i la pleur. Posibil i n splin, seroase, gg. limfatici, rinichi, ficat, etc. Bronho-pneumonia cazeoas diseminare limfohematogen sau pe cale bronic din fistulele. Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acinonodulare cu contur neregulat n form de vi de vie.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar

Tuberculoz de reinfecie. Evolueaz local pulmonar, adenopatia fiind absent. Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului pleural(supraclaviculare) dimensiuni mici, cu centrul cazeos sau calcificat, cu organizare fibroas n jur. Reactivarea const n apariia n jurul acestor focare de leziuni exudative cu tendin la cazeificare i propagare ulterioar a infeciei pe cale limfatic i determinarea de leziuni bronice. Ulterior acestea produc nsmnarea pe cale bronic a esutului pulmonar subiacent (zona subclavicular). Se formeaz unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine delimitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip Assmann.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar

Cnd cuprind un teritoriu mai ntins conglomerare de tuberculi cazeoi cu contur neregulat i cu reacie perifocal exudativ Rx infiltratul nebulos tip Redeker. Extinderea determin zonite sau lobite Alte mecanisme: reactivarea afectului primar. Leziunile iniiale ale F. pot regresa - organizare fibroconjunctiv. Frecvent sufer procese de excavaie caverna precoceperete subire. Punct de plecare pt. extensia apico-caudal bronhogen. Evoluia cronic cu diseminri repetate i remanieri fibroconjunctive determin un mare polimorfism lezional.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar

Forme anatomo clinice

Tuberculoza infiltrativ-cazeoas. Evoluie spre resorbie sau TBC cavitar Tuberculoza ulcero-cazeoas sau cavitar. Tuberculoza fibro nodular. Tuberculomul (omogen, polimorf, stratificat).

AP vechi calcificat

AP reactivat

TBC miliar

Tuberculom cu debutul cavitaiei

TBC pulmonar numeroi foliculi tuberculoi

Foliculi tuberculoi fuzionai

Folicul tuberculos inflamaie granulomatoas specific cu marcat necroz de cazeificare.