ANEVRISMELE AORTEI

Aorta vasul cel mai mare din organism

-vas de conductanta (transforma energia potentiala prin distensia sistolica a vasului in energie cinetica,propulseaza sangele spre patul vascular distal in diastola);control indirect al RSV si al FC -pres.ao sistolica = functie a vol.sg.ejectat,distensibilitate ao+rezistenta la flux -rezistenta peretelui aortic este data de tunica medie (structura cu multiple straturi de tesut elastic,cu dispozitie spiralata):distensibilitate si elasticitate

COMPONENTELE ANATOMICE ALE AORTEI

1.Aorta toracica:
a)Aorta ascendenta lungime de 5 cm -radacina ao.(de la VAojonctiunea sinotubulara) -segmentul tubular distal b)Arcul aortei de la originea proximala a tr.brahiocefalic originea distala a a.subclavii stangi Jonctiunea cu ao descendenta =istmul aortei (relativ mobil,expus la traume,coarctatie) c)Aorta descendenta incepe in mediastinul posterior ,trece anterior de coloana,posterior de esofag;trece prin diafragm la T12 2.Aorta abdominala:

a)Segmentul suprarenal(de la hiatus diafragmatic pana la aa.renale) b)Segmentul infrarenal(de la emergenta aa.renale bifurcatie L4)

Inelul ao

DIAMETRUL AORTEI
D (mm) = 0,97 + (1,12 X BSA(m2))

Barbati femei Sinus Valsalva

2,6+/-0,3cm 2,3+/-0,2cm

TTE TTE

BSA=aria suprafetei corporale

barbati
femei Radacina ao Ao asc proximal Barbati femei

3,4+/-0,3cm
3,0+/-0,3cm <3,7cm

TTE
TTE TTE

2,9+/-0,3cm 2,6+/-0,3cm

TTE TTE

Ao ascendent a
Ao descende nta

2,5-3,8 cm

CT

1,7-2,8 cm

CT

ANEVRISMELE DE AORTA Definitie: dilatatii patologice permanente ale lumenului vascular intereseaza unul sau mai multe segmente zona dilatata are diametrul de cel putin 1,5ori diametrul prezis pentru segmentul respectiv Forme: -fusiforme(dilatatii relativ uniforme,simetrice,interesand toata circumferinta peretelui ao)-cele mai frecv. -saculare(dilatatii localizate ,distensii externe ale unei portiuni a peretelui ao) -pseudoanevrisme(colectie de sange si tesut conjunctiv in afara peretelui vascular consecinta rupturii peretelui ao) -prezenta AA marker de boala aortica difuza ~13%din pacientii cu AA au mai multe segmente ale ao dilatate ~25-28%din pacientii cu AAT au si AAA

EXAMENUL AORTEI
Palparea portiunilor accesibile (crosa aortei suprasternal,aorta abdominala)-apreciere imprecisa a dimensiunilor Pulsatilitate Auscultatia: -sufluri sistolice(leziuni stenozante) -sufluri diastolice (insuficienta aortica) -leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice ,aortei abdominale sau ramurile viscerale)

IMAGISTICA AORTEI
examen
Ecografia -transtoracica

utilitate
-neinvaziv,cost scazut
-screening,dg, Monitorizare -modificari ale peretelul vascular ,leziuni parietale,modificari de lumen(radacina ao si ao abdominala),tromb parietal -sensibilitate 100% -acuratete dim +/-0,3cm

limite
-nu poate fi examinata in totalitate ao ascendenta,arcul ao,ao descendenta -fara date despre extensia proximala/distala -fara date despreanatomia a mezenterice si renale -insuficienta preoperator

-transesofagiana

-acuratete mai mare pe radacina aortei,aorta ascendenta,arcul aortei

IMAGISTICA AORTEI
EXAMEN Radiografia standard -anteroposterior -profil UTILITATE -Buton aortic vizibil in mediastinul posterior in stanga coloanei -marginea laterala a aortei ascendente vizibila in stanga coloanei -calcificari -pulsatilitate la scopie LIMITE -date sumare despre patologia vasului

IMAGISTICA AORTEI
examen Tomografie computerizata -cu contrast -CT spiral utilitate -sensibilitate si specificitate mare -forma, dimensiuni -relatia anatomica cu viscere si aa renale limite

IMAGISTICA AORTEI
examen Rezonanta magnetica nucleara (varianta :angiografia prin rezonanta magnetica) Aortografia utilitate -definire anatomica precisa a aortei si ramurilor sale limite -timp mai lung de explorare,costuri crescute,disponibilitate redusa -invaziva

-definire anatomica precisa a aortei si ramurilor sale -evaluarea fluxurilor arteriale

ANEVRISMELE DE AORTA TORACICA(AAT)

Mai putin frecvente decat AAA Intereseaza diferitele segmente ale ao toracice(etiologia,evolutia naturala si tratamentul fiind diferite) In ordinea frecventei:-ao.descendenta -ao.ascendenta -arcul aortei AAT descendenta se extind frecvent distal ,implicand Ao abdominala(anevrisme toracoabdominale)

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT

1. Necroza mediochistica(degenerescenta mediochistica) -mai frecvent pentru portiunea ascendenta -histologic:necroza CMN degenerarea fibrelor elastice spatii chistice la nivelul mediei pline cu material mucoid -slabirea peretelui aorticanevrisme fusiforme,frecvent si cu dilatatia radacinii aortei (cu insuficienta Ao) -intalnita in sd.Marfan si sd.Ehler-Danlos(afectiuni de tesut conjunctiv cu determinism genetic;mutatii la nivelul genei pentru fibrilina 1;aceasta mutatie scade cant. de elastina si modifica organizarea fibrelor de elastina) 2. Ateroscleroza -cauza frecventa pentru AAT descendenta -prin prezenta inflamatiei cronice ,infiltrarea peretelui vascular cu celule mononucleare ,cu distructie secundara de matrice extracelulara

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT

3. Infectii bacteriene si virale sifilis:AAT ascendenta -perioada de latenta de la primoinfectie 10-25 ani -in timpul fazei secundare infectie directa cu spirochete a mediei,cu distrugerea elementelor musculare si elastice prin infectie si prin raspunsul inflamator;acestea sant inlocuite cu tesut fibros,calcificat -infectia se propaga si la nivelul radacinei ao dilatatieIAo Anevrismele micotice :infestare directa a peretelui aortic in cursul unui proces septic (ex.in endocardita bacteriana )sau infectare secundara a unui anevrism preexistent 4.Afectiuni autoimune inflamatorii -arterita cu celule gigante si arterita Takayasu:risc de AAT de 17,3xmai mare 5.Alte cauze: -traumatismele si disectiile de aorta (leziuni la nivelul pereteluimediei,inlocuire cu tesut cicatricial si tromboza) -distal de leziunile stenotice valvulare,coarctatie -proximal de fistule arteriovenoase

MANIFESTARI CLINICE(SEMNE SI SIMPTOME)

40% asimptomatici (descoperiti incidental) Durere toracica (compresie structuri intratoracice,eroziuni osoase) Cianoza ,edem in pelerina,circulatie colaterala,jugulare turgescente(compresie de VCS) Dispnee,tuse seaca,wheezing(compresie pe trahee sau bronsie principala) Hemoptizii Pneumonii recurente Disfagie(compresie esofag) Disfonie(compresie n.laringeu recurent) Insuficienta aortica(dilatarea radacinii ao) Insuficienta cardiaca congestiva(insuficienta aortica) Ischemie miocardica(compresie a.coronareprin dilat sinus Valsalva) Manifestari embolice(AVC,ischemie membre inferioare,renala,mezenterica)

EVOLUTIE,COMPLICATII
Evolutie: -expansiune -tromboza(poate determina embolii distale si rol in extensia A prin prezenta fibrinolizei care activeaza metaloproteinazele-MMP) -ruptura -disectie
Predictori de evolutie severa: ->5 cm -expansiune >0,43cm/an -blisters la CT -afectiuni cv concomitente -simptome aditionale -nivel crescut de MMP 9 -nivel crescut de IL6-marker de risc cv general Stresul parietal-dir.proportional cu pres si raza si invers proportional cu grosimea peretelui
Dim Anevrism
<5 cm >5cm

Rata de expansiune
0,17cm/an

evolutie
Lent progresiva Rapid:ruptur a(3268%);disecti e

0,79cm/an

TRATAMENTUL AAT
MEDICAL: -anevrisme cu diametru mic(<5 cm),asimptomatice sau oligosimptomatice,cu rata mica de expansiune sau cu afectiuni concomitente severe -intreruperea fumatului -corectarea dislipidemiilor -tratamentul afectiunilor inflamatorii -controlul valorilor TA: Beta blocante(controlul expansiunii A Blocante canale de calciu IEC

TRATAMENT
CHIRURGICAL Indicatii: -diametru >5,5 cm(>7cm la pacienti cu risc operator crescut) -rata rapida de expansiune -insuficienta aortica -simptomatologie prezenta Tehnici: -rezectia segmentului anevrismal+ protezare (by pass cardiopulmonar hipotermic si by pass axilofemural temporar pentru suportul circulatiei distale -protezare valvulara -reconstructie artere viscerale -insertie endovasculara de stenturi graftabile !evaluare preoperatorie(cardiaca,pulmonara,renala,circ.cerebrala)

TRATAMENT
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL -trombozarea grefei -infectii -refacerea anevrismului in cazulgrefelor endovasculare -solutie de continuitate perigrefa cu ruperea anevrismului -deficite neurologice -insuficienta renala -detresa respiratorie -insuficienta multipla de organ

ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA(AAA)

Mult mai frecvente decat AAT

B/F=4-5/1 Incidenta crescuta la B>55ani,F>70ani Incidenta in crestere:36,5/100000(1980) Prevalenta de 3%in populatia >50 ani

Factori de risc: -varsta -sexul M -fumatul -istoric familial -HTA -BPOC

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA

1.Ateroscleroza -cauza comuna pt.AAA infrarenale -media aortei infrarenale nu are vasa vasorum(nutritie prin difuzie din lumenul aortic) -ingrosarea ateromatoasa intimala compromite irigatia mediei -hipoxemia este exacerbata de stresul parietal hipertensivinjurie ischemicadegenerare medialaanevrism -cresterea se face conform legii Laplace(stresul parietal = direct proportional cu presiunea si cu raza si invers proportional cu grosimea parietala)

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA

2.Factori genetici: -predispozitie genetica sugerata de incidenta familiala(28%din pacientii cu AAA au rude de gr Icu afectiuni similare) -mai frecvent observate alelele HLA DR2 si HLA-DQ3 -unele alele au rol in prezentarea unor proteine cu rol in patogeneza anevrismelor:deficit genetic de 2macroglobulina(inhibitor de proteaze),integrine 5,colagen IV,,sau productie crescuta de MMP9,adezine ICAM-1(intercellular adhesion molecule),receptor TNF

3.Mecanisme autoimune -existenta in peretele anevrismal al aortei a unei proteine:proteina aortica abdominala autoimuna(masa moleculara de 40kDa)asociata cu microfibrilele de elastina ,cu omologii structurale cu fibrinogenul,vitronectina si cu proteine virale sau bacteriene(T,pallidum,V.herpes simplex,CMV). AutoAc contra acestei proteine produsi in diferite conditii prin mecanism de similitudine moleculara (molecular mimicry)determina un raspuns imun in peretele vasului inflamatie cronica,infiltratie celulara mononucleara,nivele crescute de citokine,activarea proteolizeidistrugere structurala evolutiva
+MMP si TIMP(distrugere elastina si colagen)

TABLOU CLINIC
Majoritatea asimptomatice,descoperite intamplator Durere(persistenta,hipogastric sau lombar inferior) Formatiune pulsatila la nivelul abdomenului Sufluri la nivelul aortei sau ramificatiilor acesteia Pulsuri periferice diminuate sau absente Manifestari embolice periferice

EVOLUTIE
Ca rezultat al fluxului turbulent prin segmentul de aorta dilatat sangele stagnant poate forma trombi murali Extensie lenta (rata medie de extensie 0,4cm/an) Extensie rapida(rata medie de extensie >0,5cm/an)-15-25%din cazuri(functie de diametrul anevrismului) Ruptura :severa,mortalitate 60%inainte de spitalizare Semne si simptome ale rupturii de anevrism: -durere severa cu debut acut,constanta,localizata posterior sau in abdomenul inferior,cu iradiere spre membrele inferioare -hTA -colica renala(infarct renal) -infarct mezenteric -paraplegie -soc hemoragic(vasoconstrictie,tegumente marmorate,stare confuzionala,oligurie,aritmii,stop cardiac -masa abdominala pulsatila -hematoame pe flancuri si coapse(ruptura cu hemoragie retroperitoneala) -distensie abdominala cu hemoperitoneu -hemoragie digestiva masiva (ruptura in duoden)

TRATAMENTUL AAA
CHIRURGICAL: -rezectia segmentului,proteze sintetice pentru aorta si arterele iliace -stenturi expandabile simple sau bifurcate implantate percutan prin artera femurala cu ghidaj radioscopic -postoperator:supravietuire: 93%la 1 an,63% la 5 ani,40%la 10 ani -supravietuirea pe termen lung :de 10x<la coronarieni -evaluarea comorbiditatii pentru stabilirea riscului operator Indicatii: -anevrisme >5cm -rata rapida de expansiune(>0,5-0,6cm/an) Complicatiile :vezi AAT

TRATAMENT
Mortalitate operatorie 4-6% din decesele perioperator prin IMA Coronarografia evidentiaza leziuni ce necesita corectie chirurgicala la 31%dintre toti pacientii (pana la 18% din ei fiind asimptomatici) MEDICAL: -modificarea factorilor de risc (fumat ) -corectarea dislipidemiilor -tratamentul HTA(controlul valorilor tensionale)

-monitorizare pacienti(eco,CT la 6luni,chiar la 3luni la cei cu risc >) -discutabil screening(posibil pentru cei cu risc mare(antecedente familiale)