Sunteți pe pagina 1din 45

DR.

SORIN STAMATE, 2004


SINDROMUL DE
ISCHEMIE MIOCARDICA
(Boala Ischemica Coronariana - BIC)


ANSAMBLUL SIMPTOMELOR, SEMNELOR SI
MODIFICARILOR PRODUSE PRINTR-UN
MECANISM FIZIOPATOLOGIC COMUN
REPREZENTAT DE
DEZECHILIBRUL DINTRE CEREREA SI APORTUL
DE OXIGEN LA NIVEL MIOCARDIC


DEFINITIE
CONSECINTE

REDUCEREA OXIGENULUI DISPONIBIL
PENTRU MIOCARD
INDEPARTAREA INADECVATA A
METABOLITILOR MIOCARDICI
ANATOMIA CORONARIANA
LCA=a coronara stg
LAD= a descendenta ant
LCx= a circumflexa
PDA = a interventriculara
post
ANATOMIA CORONARIANA
Artera coronara stanga (left main):
Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD)
da urmatoarele ramuri
septale anterioare - 2/3 anterioare ale septului (prima septala
vascularizeaza f. Hiss, ramul drept al f. Hiss, pilierul drept anterior)
diagonale stangi - fata anterioara a VS (a doua diagonala vascularizeza
fasc anterosup al ramurii stangi a f. Hiss)
paraseptale drepte ant - zona ingusta din fata ant a VD
In 78 % din cazuri ADA depaseste apexul pe care il inconjoara si se
continua 2 pina la 5 cm in santul interventricular posterior; astfel,
putem spune ca in 78% din cazuri apexul este irigat de ADA
Artera circumflexa (ACx / LCx):
marginale stangi - fata laterala a VS
ventriculare stangi inferioare - un segment din fata posteroinferioara VS
Doar in 7,5 % din cazuri ACx se continua cu a descendenta
(interventriculara) posterioara vascularizand fata diafragmatica a
cordului si relizand DOMINANTA STANGA.

ANATOMIA CORONARIANA
Artera coronara dreapta:
ventriculare drepte anterioare - fata anterioara a VD
marginale drepte (acute) - fata anterioara si inferioara a VD
ventriculare drepte inferioare - fata inferioara a VD

DOMINANTA CORONARIANA - notiune anatomica si functionala
folosita pentru a preciza provenienta a descendente
(interventriculare) posterioare - vasul care iriga fata diafragmatica a
VS, 1/3 posterioara a SIV si fata diafragmatica a VD. In 85 % din
cazuri se intilneste DOMINANTA DREAPTA. (Restul - 7,5% dominanta
stanga si 7,5% tip echilibrat - vascularizatia fetei diafragmatice este
reparizata egal intre ACS si ACD)

4 Artera interventriculara posterioara:
septale posteriare - 1/3 posterioara a septului (prima septala
vascularizeaza f. Hiss si fasc posteroinf al ramurii stg a acestuia)
ventriculare stangi inferioare - fata diafragmatica a VS (prima
vascularizeaza pilierul stang posterior)
ventriculare drepte inferioare - fata diafragmatica a VD
ANATOMIA CORONARIANA
ANATOMIA CORONARIANA
Artera coronara stanga (Left Main):
4 Artera descendenta (interventriculara) anterioara (ADA / LAD)
segment I (proximall)- pina la prima perforanta septala
segment II (mijlociu)- de la prima perforanta septala pina la mijlocul
distantei pina la apex/ pina la prima diagonala
segment III (distal) - dupa segmentul II
4 Artera circumflexa (ACx / LCx):
segmentul I - pina la prima marginala stanga
segmentul II - dupa segmentul I
Artera coronara dreapta (ACD/RCA):
segment I (orizontal/proximall)- pina la jumatatea distantei pina la
marginala acuta (prima marginala dreapta)
segment II (vertical/mijlociu)- pina la marginala acuta (prima marginala
dreapta)
segment III (orizontal/distal) - pina la originea descendentei posterioare
CIRCULATIA CORONARIANA- particularitati ale fluxului
coronarian
Presiunea de perfuzie coronariana = P aortica diastolica - P diastolica din VS

Reglarea fluxului coronarian;
>reglare endoteliala:
>vasodilatatie: EDRF(NO), prostaciclina
>vasoconstrictori: endotelina-1
>reglare metabolica - vasodilatatie reactiva - adenozina, EDRF,
prostanoizi
>reglare nervoasa - receptori alfa 1 si alfa 2, beta 2
>autoreglare - responsabila de mentinerea unei perfuzii adecvate in
conditii existentei stenozelor coronariene, distal de acestea
>la nivelul arterelor < 100 microni - control miogen
APORT CERERE
1. Fluxul sanguin coronarian:
a. presiunea de perfuzie
coronariana ( = presiunea
aortica diastolica - presiunea
telediasolica din VS)
b. rezistenta vasculara
-reglare endoteliala
-autoreglare
-reglare metabolica
-reglare umorala
-reglare nervoasa
c.durata diastolei
2. Capacitatea de transport
a oxigenului
1. Frecventa cardiaca



2. Contractilitatea



3. Tensiunea parietala sistolica
APORT SCAZUT
CERERE CRESCUTA
1. Fluxul sanguin coronarian:
a. ATEROSCLEROZA
(95% din cazurile de sindroame
de ischemie miocardica)
b. cauze non-aterosclerotice:
anomalii congenitale,
vasculite coronare,
embolii coronare,
spasme coronare,
anevrisme coronare,
post-trauma toracica,
iatrogen (PTCA), s.a.
2. Capacitatea de transport
a oxigenului:
anemie, intoxicatie cu CO,
methemoglobinemii, s.a.
1.Frecventa cardiaca

2.Contractilitatea

3.Tensiunea parietala sistolica


Febra
Efort fizic,
Stress,
Tahiaritmii,
Tireotoxicoza,
Feocromocitom,
Stenoza aortica,
HTA cu HVS, s.a.
Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale stenozelor
coronariene
Aterosleroza = o boala sistemica cu o componenta inflamatorie -
cauza a peste 95% din cazurile de sindrom de ischemie miocardica
si principala cauza de mortalitate in lumea civilizata
Efectele aterosclerozei la nivelul circulatiei coronariene - evolutie
graduala a severitatii de la disfunctia endoteliala (evenimentul cheie
in dezvoltarea ateromatozei) pina la placa de aterom fisurata si cu
tromboza ocluziva sau subocluziva.




Pentru leziunile de ateroscleroza sunt descrise in prezent 8 stadii de
evolutie (stadiul I - depozite lipidice intracelulare si ingrosare
intimala difuza pina la stadiul VIII - placi de aterom cu continut
crescut de colagen si calciu). Cele mai susceptibile la ruptura sunt
stadiile V si VI.



Ateroscleroza si efectele fiziopatologice ale stenozelor
coronariene


Placa de aterom zona de stenoza ce are ca
efect transformarea fluxului sanguin ce in mod
normal este laminar intr-un flux turbulent, fapt
ce determina pierderi de energie si scaderea
presiunii de perfuzie post-stenoza.

FACTORII DE RISC
FACTORI DE
RISC
MODIFICABILI
NEMODIFICABILI
DISLIPIDEMII
FUMAT
HTA
HVS
FACTORI CE PREDISPUN LA TROMBOZA
DIABETUL ZAHARAT
SEDENTARISMUL
OBEZITATEA (BMI>27,8 la B si > 27,3 la F)
STATUSUL POST-MENOPAUZA
FACTORI PSIHOSOCIALI
LIPOPROTEINA A
HOMOCISTEINA
ANTIOXIDANTI
COLESTEROL TOTAL
LDL COLESTEROL
HDL COLESTEROL
TRIGLICERIDE
ANTEC HEREDO-COLATERALE
VARSTA
SEXUL
(?) INALTIMEA
FIBRINOGENUL
FACTORUL VII AL COAG
ACTIVITATEA FIBRINOLIT
PAI - 1
DURERE
MODIFICARI ECG
MODIFICARI DE LABORATOR
SINDROMUL DE ISCHEMIE
MIOCARDICA
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
DURERE
1. LOCALIZARE
2. CONDITII DE APARITIE
3. INTENSITATE
4. DURATA
5. IRADIERE
6. CONDITII DE DISPARITIE
7. CONDITII DE APARITIE
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
MODIFICARI ECG
UNDA T
SEGMENT ST
UNDA Q
UNDA PARDY
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
MODIFICARI de LABORATOR
TROPONINE (I si T)
CK, CK MB
MIOGLOBINA
TRANSAMINAZE
PROBE INFLAMATORII
- LEUCOCITOZA
- CRP
- VSH
SINDROM DE
ISCHEMIE
MIOCARDICA
NEDUREROS
DUREROS
ANGINA PECTORALA STABILA
SINDROM CORONARIAN ACUT
ANGINA INSTABILA IMA CU ST IMA FARA ST
ISCHEMIE MIOCARDICA
SILENTIOASA
MOARTEA SUBITA CARDIACA
ARITMII
TULBURARI DE CONDUCERE
CARDIOMIOPATIA ISCHEMICA
IC DE CAUZA ISCHEMICA
ISCHEMIA MIOCARDICA SILENTIOASA
Tip I - durerea angionasa nu apare in nici un moment si in nici una din
formele cunoscute (AP stabila, instabila, varianta), desi exista stenoze
coronariene extensive. De obicei, la pacientii cu tipul I de ischemie
miocardica silentioasa nu apare durere nici in cazul producerii unui IMA.
4 Diagnostic
modificari ale Ecg de repaus / de efort ( ! aritmii),
coronarografie (dupa un test de efort pozitiv)
Tip II
4 forma mult mai frecventa
4 apare la pacientii cu AP stabila, instabila, varianta
4 acesti pacienti prezinta modificari electrice specifice pentru ischemie
pe inregistrarea Ecg, fiind asimptomatici in momentul producerii
acestor modificari
4 ischemia miocardica silentioasa apare la peste jumatate din pacientii
cu angina pectorala si la un procent mult mai mare la diabetice
4 ! Modificarile ST asimptomatice nocturne = marker de afectare
bicoronariana / tricoronariana / trunchi comun stg (left main)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
DUREREA
1. DE EFORT
2. MODERATA
3. RETROSTERNAL
4. 10 minute
5. SPRE UMARUL SI BRATUL STANG
6. LA REPAUS, NITROGLICERINA
7. VARIABILA

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
MODIFICARI ECG
SEGMENT ST
MODIFICARI de UNDA T
CONCORDANTE CU SEGMENTUL
ISCHEMIC
+ PROBA DE EFORT

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
MODIFICARI de LABORATOR
- SUNT NESPECIFICE
- ATENTIE LA COMPLICATII
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA
CLASA I
- activitatea fizica obisnuita nu provoaca durere

- durerea anginoasa apare la eforturi mari,
rapide sau prelungite

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA
CLASA II
- limitarea moderata a activitatii obisnuite
- durerea anginoasa survine la:
Mers rapid pe teren plat, panta sau scari
Post prandial
Mers normal pe teren plat, panta sau scari
Variatie de temperatura
Stress emotional
Primele ore de la trezire

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA
CLASA III
- limitarea marcata a activitatii obisnuite
- durerea anginoasa survine pe distante mici pe
teren plat sau urcat maxim 1 etaj
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
ANGORUL STABIL
CLASIFICAREA CANADIANA
CLASA IV
- incapacitatea de a realiza cel mai mic efort fara
disconfort
- uneori durere si in repaus
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
DURERE
DE OBICEI
1. EFORT sau REPAUS
2. IDENTIC
3. MODERATA MARE
4. 20 minute
5. IDENTIC
6. IDENTIC
7. IDENTIC
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
MODIFICARI ECG
UNDA T
SEGMENT ST
SUBdenivelare
SUPRAdenivelare
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
MODIFICARI de LABORATOR
- TROPONINA
- CK MB
+

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
CLASIFICAREA BRAUNWALD
I nou episod de angina severa sau angina
precipitata (fara durere de repaus) (angina
instabila de efort)
II angina de repaus in ultima luna dar nu si in
ultimele 48 ore (angina instabila subacuta de
repaus)
III angina de repaus in ultimele 48 ore (angina
instabila acuta de repaus)


SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
CLASIFICAREA BRAUNWALD
A durere aparuta in prezenta unor conditii
extracardiace ce intensifica ischemia
miocardica (angina instabila secundara)
B durere aparuta in absenta conditiilor
extracardiace (angina instabila primara)
C durere aparuta cu pana la 2 saptamani
postIM (angina instabila postIM)

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT - ANGOR INSTABIL
CLASIFICAREA BRAUNWALD

A B C
I
A.I.
secundara
de efort
A.I.
primara
de efort
A.I.
postIM de
efort
II
A. I.
secundara
subacuta
A. I.
primara
subacuta
A. I.
postIM
subacuta
III
A. I.
secundara
acuta
A. I.
primara
acuta
A. I.
postIM
acuta
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
DEFINITIE:
Modificarea specifica de troponina la
care asociaza cel putin una din urmatoarele:
- durere caracteristica
- modificari Ecg
- aspect coronarografic
- aspect morfopatologic.
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
DURERE
IN GENERAL
1. DE EFORT SI DE REPAUS
2. MARE (SOCOGENA)
3. IDENTIC
4. > 30 minute
5. IDENTIC
6. NU LA NITROGLICERINA
7. IDENTIC
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
MODIFICARI ECG
UNDA T
SEGMENT ST
UNDA Q
UNDA PARDY

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
MODIFICARI de LABORATOR
TROPONINA
CK, CK MB
MIOGLOBINA
TRANSAMINAZE
PROBE INFLAMATORII
- LEUCOCITOZA
- CRP
- VSH


SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT
CLASIFICARE
cu SUPRADENIVELARE de ST
fara SUPRADENIVELARE de ST

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL
corelatie intre ECG, angiografie si date
anatomice

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL 1
ECG: ST V1-V6, DI, avL, + bloc de ramura sau
bloc fascicular
Angiografic: proximal de prima perforanta
septala
Anatomic: anterior intins

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL 2
ECG: ST V1-V6, DI, avL
Angiografic: proximal de diagonala mare dar
distal de prima perforanta septala
Anatomic: antero-lateral

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL 3
ECG: ST V1-V4 sau DI, avL, V5-V6
Angiografic: distal de sau diagonala mare
Anatomic: antero-septal sau lateral

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL 4
ECG: ST DII, DIII, avF +
a) V1, V3R, V4R
b) V5, V6
c) R>S in V1, V2
Angiografic: coronara dreapta segment proximal
sau circumflexa
Anatomic: inferior si de VD (a)
lateral (b)
posterior (c)
SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE TOPOL 5
ECG: ST DII, DIII, avF
Angiografic: coronara dreapta - segment distal
Anatomic: strict inferior

SINDROMUL DE ISCHEMIE MIOCARDICA
Sd. CORONARIAN ACUT INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT cu supradenivelare de ST


CLASIFICARE KILLIP
I fara insuficienta cardiaca (85%)
II galop protodiastolic raluri de staza
III edem pulmonar acut
IV soc cardiogen