Sunteți pe pagina 1din 63

SINDROAMELE TUBULUI DIGESTIV INFERIOR

DIAREEA SI CONSTIPATIA

Inervatia intestinului Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri mienteric (motilitate), submucos (secretie, absorbtie, flux sanguin), mucos. Neurotransmitatori: VIP, Acetilcolina, opioizi, Serotonina, Noradrenalina, NO Extrinseca- moduleaza functiile motorie si secretorie Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie. Neurotransmitatori: ach, substanta P Simpatic- actiune excitatorie pe sfinctere, relaxanta in rest

Motilitatea colonului

Contractii segmentare, de scurta durata Contractii propulsive, de amplitudine inalta Contractiile in masa (apar de cateva ori pe zi)

Mecanismele defecatiei
Controlata de parasimpatic (nn pelvieni si rusinosi) Relaxarea muschiului puborectal -- indreptarea unghiului rectoanal Relaxarea sfincterului anal intern (reflex) Relaxarea voluntara a sfincterului anal extern

CONSTIPATIA
Definitie
frecventa si consistenta scaunelor efortul la defecatie senzatia de evacuare incompleta sau de obstructie.

Afecteaza 2-20% din populatia occidentala Mai frecventa la femei, copii, varstnici, sedentari

Clasificare
Constipatia primara
Constipatia cu tranzit lent Tulburarile de evacuare Sindrom de intestin iritabil

Constipatia secundara
Boli endocrine si metabolice Boli neurologice Boli recto-anale Iatrogenic Dieta

Constipatia cu tranzit lent


Mai frecventa la femei tinere Alterari ale inervatiei colonice sau ale musculaturii intrinseci colonice

Tulburarile de evacuare
Dificultatea sau inabilitatea evacuarii materiilor fecale din rect Consecinta unei tulburari functionale (disfunctia de planseu pelvin) sau organice (rectocel, prolaps rectal , maladie Hirschprung) Lipsa coordonarii muschilor abdominali, rectoanali si ai planseului pelvin

Constipatia secundara
Medicamente (opiacee, anticolinergice, antidepresive, calciu, antiparkinsoniene) Boli colo- si anorectale (neoplasm colonic, stricturi, fisuri anale) Boli metabolice (diabet, hipotiroidie, hipercalcemie, hipopotasemie, uremie) Neuro- si miopatii (Parkinson, amiloidoza, scleroza multipla, sclerodermie, traume/ tumori spinale) Dieta

Evaluare
Istoric, ex. fizic Teste de laborator- probe de sange, irigografie, endoscopie Examinare fiziologica- manometrie, defecografie, timp de tranzit colonic, test de expulzie a balonului

DIAREEA
>3 scaune/ zi scaune moi >200 gr materii fecale/zi Cronica- peste 4 saptamani Trebuie diferentiata de incontinenta si de pseudodiaree (volume mici de materii fecale) Prevalenta- 5% (in tarile vestice) Cauza importanta de mortalitate in tarile subdezvoltate

Diaree secretorie
Datorata tulburarilor de transport al electrolitilor De obicei prin reducerea absorbtiei Na si prin cresterea secretiei HCO3 si Cl Nu se remite la stoparea ingestiei de alimente

Cauze
Infectii- prin enterotoxine (preformate sau formate ulterior) Infectii virale/ parazitare Tumori endocrine- secretie VIP, calcitonina, serotonina, prostaglandine; mastocitoza Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii, sprue, IBD (si mec. osmotic) Motilitate anormala- diabet, vagotomie, sclerodermie, IBD (si mec. osmotic)

Laxative- fenolftaleina, bisacodyl, antrachinone (senna), alte medicamente sau toxice Absenta pompelor de ioni (sindroame congenitale- clorhidroree congenitala) Suprapopulare bacteriana Polipi vilosi/ neoplasm colonic Malabsorbtie de acizi biliari Ischemie- ateroscleroza, iradiere

Medicamente si toxice asociate cu diareea


Antibiotice Citostatice Prostaglandine AINS Beta blocanti, chinidina, miofilin Preparate din plante Colchicina Diuretice (furosemid) Metformin Metale grele, organofosforice Intoxicatii cu ciuperci, toxine din alimente de origine marina

Diareea osmotica
Apare in cazul ingestiei in exces de substante osmotic active sau in absenta unui echipament enzimatic necesar digestiei zaharurilor Se remite la intreruperea alimentatiei orale

Cauze
Ingestia de substante slab absorbitemagneziu, manitol, laxative osmotice (polietilenglicol, lactuloza) Deficit de dizaharidaze (lactaza)dobandita sau congenitala Insuficienta pancreatica Fistule digestive
Diaree de cauza virala

Cauze frecvente de diaree


Diaree acuta
Infectii- bacterii, virusuri, paraziti Intoxicatii Medicamente

Diaree cronica
1. Diaree apoasa

Diaree osmotica Diaree secretorie


Infectii: E Coli enteropatogen, Vibrio Cholerae, rotavirus, HIV, Norwalk, Giardia IBD, diverticulita Medicamente si toxice Tulburari de motilitate- vagotomie, neuropatie diabetica, intestin iritabil Sindroame congenitale Boli endocrine- Addison, hipertiroidie, tumori Neoplasm colonic

2. Diaree inflamatorie
IBD Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC, Yersinia, amibiaza, E Coli enteroinvaziv, Shigella Ulceratii virale- CMV, herpes simplex Colita ischemica Colita de iradiere Limfom si cancer intestinal (ulcerate) Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue, Whipple), sindrom de intestin scurt, suprapopulare bacteriana, ischemie Maldigestie- boli pancreatice

3. Steatoree

Istoric
Modul de debut, durata simptomelor Caracter continuu/ intermitent, severitate Context epidemiologic Aspectul scaunului Sange- IBD, neoplasm, infectii cu germeni invazivi Apos Particule de grasime sau alimentemalabsorbtie, maldigestie, tranzit rapid Caracter diurn sau nocturn Incontinenta

Simptome asociate- durere (IBS, IBD, ischemie), febra (infectii, neoplasm, IBD), balonare (malabsorbtie carbohidrati), scadere ponderala (neoplasm, malabsorbtie, ischemie) Istoric de interventii chirurgicale, radioterapie Ingestie de medicamente, carbohidrati, laxative Simptome extradigestive- hipertiroidie, Whipple, diabet, tumori, TBC, IBD

Diaree functionala (IBS)


durata lunga a simptomelor absenta scaderii ponderale absenta scaunelor nocturne ameliorarea durerii abdominale dupa defecatie alternanta cu constipatia exacerbarea simptomelor in perioade de stress psihic

Afectiune organica
Durata <3 luni Debut brusc Scaune nocturne Scadere ponderala Prezenta de sange in fecale (macroscopic sau ocult) Anemie Hipoalbuminemie VSH crescut Volum de materii fecale> 4-500 ml/zi

Examen fizic
Severitate- semne de deshidratare Examenul abdomenului- sensibilitate, zgomote hidroaerice, mase palpabile Examenul regiunii perianale Febra- infectii, IBD Modificari cutanate- dermatita herpetiforma (sprue celiac), urticaria pigmentosa (mastocitoza), hiperpigmentare (Addison), eritem necrolitic migrator (glucagonom), flush (carcinoid), pioderma gangrenosum(IBD)

Nodul tiroidian, adenopatii laterocervicale- carcinom medular tiroidian Semne de hipertiroidie Artrita- IBD, Whipple, artrita reactiva (Yersinia) Adenopatii- SIDA, limfom Ateroscleroza sistemica- ischemie mezenterica Boala hepatica cronica (colangita sclerozanta)- asociere cu IBD

Explorare paraclinica
Examenul scaunului- leucocite, grasimi, bacterii, paraziti, osmolaritate, laxative, sange Teste sanguine uzuale Explorari radiologice si endoscopice Teste sanguine specifice

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA


Sursa hemoragiei este distal de unghiul Treitz 1/3 din cazuri- sediul este intestinul subtire Se poate manifesta ca melena, hematochezie (rectoragie) 10% dintre pacientii cu hematochezie au HDS

Cauze
Diverticuloza Malformatii arteriovenoase Colita (IBD, ischemica, radica, infectii) Tumori benigne/ maligne Boli anorectale benigne Diverticul Meckel Varice rectale

La varstnici predomina diverticulii, neoplasmul si ectaziile vasculare La tineri- boli infectioase si inflamatorii SIDA- colita CMV Sangerare majora- diverticuli, angiodisplazie Examen fizic- stabilirea severitatii HDI (TA, AV)

Diverticuli
Predomina pe colonul stang Sangerare indolora Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza

Angiodisplazie
Leziuni mai frecvente pe colonul drept Sangerare indolora Asociere cu IRC

Neoplazii
Sangerare redusa cantitativ

Hemoroizi
Cantitate mica de sange, neamestecat cu scaunul Cea mai comuna cauza de hemoragie minora

Diverticul Meckel

Cea mai comuna cauza de hemoragie la pacienti sub 30 de ani Sangerare acuta si indolora
Colita ischemica

Hemoragie redusa cantitativ, insotita de dureri abdominale

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL


Sensibilitate viscerala exagerata Tulburari de motilitate Infectii Alterari ale axului SNC- intestin Factori psihosociali

Criterii de diagnostic- Roma III


Cel putin 3 zile pe luna in ultimele 3 luni cu dureri sau disconfort abdominal asociind cel putin doua din urmatoarele 3 caracteristici

Durere ameliorata de defecatie Debut asociat cu o schimbare in frecventa scaunelor Debut asociat cu o schimbare in caracterul scaunelor
Debut cu cel putin 6 luni in urma

Mai frecvent la femei (2:1) Incidenta maxima in jurul varstei de 30 de ani Debut >50 ani- rar Simptome frecvente
>3 scaune/zi sau <3 scaune/saptamana Consistenta anormala a scaunului Senzatie de evacuare incompleta, defecatie imperioasa Eliminare de mucus Meteorism

DIVERTICULOZA COLONICA
Protruzie saculara a mucoasei prin peretele colonului in ariile slabe ale acestuia (locurile de penetrare a vaselor) Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65% la 80 de ani. Diferentele intre prevalenta la barbati si femei sunt mici Boala e mai frecventa in tarile dezvoltate

Localizarea pe colonul sigmoid si descendent este mai frecventa in Occident, in Asia este mai comuna localizarea pe colonul drept In 95% din cazuri este afectat sigmoidul (65% exclusiv) Cauze- regim sarac in fibre, hipertonie, alterari ale colagenului

75-80% nu devin simptomatici niciodata In boala necomplicata pot apare dureri abdominale (etaj inferior, ameliorate dupa defecatie), meteorism, tulburari de tranzit Diverticulita- durere abdominala(>90%), de regula in cadranul inferior stang, febra, greata, voma, constipatie, diaree, disurie. Examen clinic- sensibilitate la palpare, masa palpabila (flegmon) Diverticulita se poate complica cu abces, fistulizare, peritonita

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA IDIOPATICA


Boala Crohn, rectocolita ulcerativa, colita microscopica Crohn- inflamatie transmurala, afectare discontinua, localizare la orice segment al tubului digestiv, tendinta la stenoze si fistule RCUH- inflamatia mucoasei, leziuni continue, afecteaza doar colonul

Prevalenta cea mai mare- America de Nord, NV Europa Varf de incidenta la 15-30 de ani Etiologie necunoscuta- interactiune intre factori genetici, de mediu (microoorganisme, antigene alimentare) si componenta autoimuna

Boala Crohn
Simptome principale- durere abdominala, diaree cronica, scadere ponderala, HDI, febra Localizare- ileocolonica 40-45%, doar intestin subtire 30-35%, doar colon 20-25%. Afectare perianala50%. Tract digestiv superior 1-5%.

Afectare enterala Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange si puroi. Afectare ileon- diaree apoasa (malabsorbtie saruri biliare) sau steatoree (malabsorbtie grasimi) Durere abdominala: colicativa sau persistenta, predomina in cadranul drept inferior Scadere ponderala

Afectare colonica Diaree: scaune de volum redus, tenesme in cazul afectarii rectului HDI Durere abdominala Afectare perianala: leziuni cutanate (ulcere, abcese), fisuri anale, stenoze, fistule perianale Afectare digestiva superioara- greata, voma, odinofagie, disfagie, sindrom ulceros

Fistule
Colocolice, enterocolice, enteroenteralefrecvent asimptomatice, posibil malabsorbtie Coloduodenale, cologastrice- varsaturi fecaloide Colovaginale- secretii vaginale Enterovezicale, colovezicale- disurie, infectii, pneumaturie, fecalurie Enterocutanate

Afectare extraintestinala
Musculoscheletala: artrita pauciarticulara (6%), poliartrita (4%), spondilita, sacroileita, osteoporoza Mucocutanata: pyoderma gangrenosum eritem nodos , afte bucale Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6% Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita sclerozanta 4% Renala: calculi oxalat si urat Tromboze

Colita ulcerativa
Diaree- scaune numeroase, de volum redus. In rectita poate lipsi. Forme severe- sange+puroi+materii fecale Hemoragie digestiva inferioara- sange separat sau amestecat cu materiile fecale in functie de extensia bolii Durere- fosa iliaca stanga, periombilical, intensitate redusa

Forme severe: deshidratare, paloare, febra, edeme (hipoproteinemie), dureri intense, abdomen destins, timpanism la percutie Afectare extraintestinala Cutanata- eritem nodos , pyoderma gangrenosum Oculara- 5-8% Hepatica- colangita sclerozanta 3% Tromboze

Articulara afectare asimetrica a articulatiilor mari 5-10%, apare in pusee Articulatii mici-afectare simetrica, nedeformanta, nelegata de pusee5% Sacroileita- radiologic apare la 15% Spondilita ankilopoietica- 1-2%

NEOPLASMUL COLONIC
10% din cazurile de cancer Incidenta 3-35/0000 Rect 20%, rectosigmoid 10%, sigmoid 25%, descendent 5%, transvers 15%, ascendent 25% Se dezvolta din polipi adenomatosi (95%)

Cancer colorectal sporadic 75% Cancer colorectal ereditar In cadrul sindroamelor polipozice1% Cancer ereditar nonpolipozic (Lynch) 5% Familial- istoric familial de cancer colonic, fara model de transmisie genetica- 20%

Sindroame polipozice gastrointestinale


1. Ereditare
a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner, Turcot b) Polipi hamartomatosi- Peutz- Jeghers, polipoza juvenila

2. Nonereditare
a) Cronkhite Canada b) Polipoza hiperplastica

Tabloul clinic al CRC Colon proximal- simptome tardivelegate de anemie (dispnee, astenie), HDI, disconfort abdominal, masa palpabila Colon stang- durere colicativa, tulburari de tranzit (constipatie, diaree falsa), rectoragii. Tardivdurere perineala sau sacrala