Sunteți pe pagina 1din 46

Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

INFECIILE CHIRURGICALE LOCALIZATE

.L. Dr. Rzvan Popescu

ERIZIPELUL
Din gr. Erusipelas (erusi rou, pelas piele) Boal infecto-contagioas produs de streptococul beta-hemolitic (grup A), manifestat clinic printr-o dermit Cauze:
Determinante streptococ beta-hemolitic Favorizante:
Escoriaii tegumentare Plgi:
Accidentale Chirurgicale

Diabet Imunitate sczut

CLINIC
Incubaia 3-5 zile prodroame:
Cefalee Greuri Astenie

Debut brusc, violent:


Febr 39-40 C Frison solemn

Stare:
Temperatur ridicat 40 C n platou Tahicardie Oligurie Astenie

Local:
Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee uor ridicate (burelet marginal) Adenopatie locoregional

Perioada de vindecare:
Semnele generale diminua treptat Local bureletul dispare

TRATAMENT
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor Igien local

MEDICAL:
Antibiotice penicilin Analgetice

CHIRURGICAL:
Pansamente umede Incizii in fazele de abcedare

LIMFANGITA ACUT
inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice determinat de inocularea de germeni patogeni printr-o plag aparent simpl
Cauze:
Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ Poate nsoi orice infecie local sau regional Factori favorizani: diabet, imunodeprimai, corticoterapie ndelungat

Clinic:
Semne generale (ale infeciei pe care o nsoete):
Febr 38-40 C Frison Alterarea strii generale Durere local

Semne locale n funcie de forma anatomo-clinic

Forme evolutive
Limfangita reticular - afecteaz vasele mici din piele; clinic apar linii roii n jurul focarului inflamator
Limfangita troncular sunt prinse vasele limfatice mai mari; clinic linii roii ca plesnitura de bici ce se ntind de la focarul de infecie la grupele ganglionare regionale; semne generale importante: febr, frison, alterarea strii generale.

Tratament
tratament profilactic, printr-un management corect al plgilor nepate
curativ local, comprese cu antiseptice i topice antiinflamatorii, asociate cu antibioterapie pe cale general Tratament antiinflamator, antialgic Complicaii: bacteriemie, septicemie, n special n cele determinate de streptococ betahemolitic

ADENITELE ACUTE
Inflamaia acut a nodulilor limfatici Apare de obicei n evoluia limfangitei tronculare
Forme anatomo-clinice:
ADENIT ACUT ADENIT SUPURAT ADENOFLEGMONUL

Adenita acut
CLINIC:
Afecteaz unul sau mai muli ganglioni Dureri locale Tegumente normale Palpare noduli de consiten crescut, dureroi, mobilitate diminuat Semne generale de infecie

Adenita supurat
apare n evoluia unei adenite acute
CLINIC:
Ganglion marit de volum Tegumente hiperemice Fluctuen Semne generale accentuate

Tratament
PROFILATIC tratament corect al plgilor i flegmoanelor
MEDICAL (adenit):
Antibiotice Revulsie local Analgetice Tratare corect a porii de intrare

CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
Incizii Debridri Meaj Drenaj

GANGRENA GAZOASA
DEFINITIE: infecie necrozant a esuturilor moi, dat de germeni anaerobi sporulai, care determin o gangren extensiv cu producerea de gaze i o toxemie grav care poate evolua spre existus n absena unor msuri terapeutice corespunztoare. Este o urgenta chirurgicala; Clostridium perfringens bacterii sporulate cu spori foarte rezistenti la variatiile de temperatura si umiditate, se gasesc la nivelul solului , in apa, in intestin, tract genital feminin; descris iniial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) i Pirogoff (1864)

Calea de intrare solutii de continuitate tegumentara care creaza conditii de anaerobioza: plagi intepate, plagi contuze, plagi contaminate cu pamant, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort septic, interventii pe colon sau rect; Factori favorizani diabet, cancer, anemie, corticoterapie indelungata

Clostridium perfringens produce infecii de tip invaziv: mionecroz (miozita clostridiana difuza datorit toxinelor cu efect necrozant i hemolitic) i gangren gazoas (ca urmare a proceselor fermentative care produc gaze). Clinic Debut brusc dup 24-72h de la contaminare: alterarea strii generale, tahicardie, agitaie, HTA; local plaga infiltrata, tegumente marmorate, cianotice
Perioada de stare:
semne generale datorate toxemiei (febr, frisoane, hipotensiune), hematurie, tahicardie, icter, stare generala grav alterata; local edem intens, piele lucioas, la palpare crepitaii datorit prezenei gazelor, ulterior flictene cu coninut serosanghinolent, secreie maronie cu miros fetid si gaze.

Tratament
Profilactic tratarea corecta a plagilor, asigurarea masurilor de asepsie si antisepsie; Chirurgical este de maxima urgenta consta in incizii si excizii largi pana in tesut sanatos, contraincizii largi, debridari intinse, lavaj abundent cu apa oxigenata, cloramina, drenaj si mesaj eficient; Antibiotic penicilina G in doze mari 10-20 mil U/zi i.v. administrate la 6 ore, aminoglicozide, metronidazol; oxigenoterapie hiperbar O2 100% 3 atm 1-2 ore seroterapia antigangrenoas combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal)

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)


Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste de-a lungul fasciilor; Etiologie polimicrobiana, bacterii aerobe (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) si anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis); La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii, etilism, diabet, infectii sistemice cronice); Poarta de intrare traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii), interventii chirurgicale.

Semne si simptome: Debut semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva, fulminanta, care nu raspunde la antibioterapie; Perioada de stare:
- Semne generale alterarea starii generale, febra, frison; - Semne locale eritem difuz, pielea prezentand pete cianotice si flictene cu continut serosanghinolent, crepitatii la palpare; prin plaga se elimina secretii serosanghinolente; tesutul subcutanat este verzui, cu serozitate fetida, fascia este necrozata, de culoare cenusie

Evolutia este rapida, cu extensia si necroza pielii, soc toxicoseptic, insuficienta multipla de organ (MSOF), coagulare intravasculara diseminata (CID); Mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.

Tratamentul general combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidroelectrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal) oxigenoterapie hiperbar antibioterapia asocieri de antibiotice bactericide care sa acopere un spectru cat mai larg aerob si anaerob (penicilina+gentamicina+metronidazol), atat preoperator, cat si postoperator;
Tratamentul chirurgical incizii largi cu debridarea ampl i precoce a tuturor esuturilor necrotice, lavaj abundent cu ap oxigenat; sutura plagilor se va face dupa 7-10 zile.

TETANOSUL
Definitie infectie acuta determinata de Clostridium tetani, caracterizata de o stare de contractura tonica a musculaturii si de contracturi paroxistice intermitente ale musculaturii striate; Bacil Gram(-), anaerob, sporulat, la suprafaa pmntului i n profunzime, pn la 30 cm, deosebit de rezistenti; Toxina tetanica este o exotoxina, cu 2 componente:
Tetanolizina actiune litica, permitand multiplicarea germenului; Tetanospasmina neurotoxica responsabila de contractura musculara prin fixarea la nivelul sistemului nervos, fixarea fiind ireversibila.

TETANOSUL
Contaminarea - plagi accidentale (accidente de circulatie, plagi intepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, plagi operatorii dupa chirurgia colorectala Este favorizata de plagile profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate, lipsite de oxigen;
Perioada de incubatie este variabila, intre 2-60 zile;

TETANOSUL
Simptomatologie:
Local plaga uscata care nu mai granuleaza; durere insotita de parestezii; Perioada de stare contractii tonice ale musculaturii striate:
Contractia muschilor masticatori trismus (imposibilitatea de a deschide gura aspectul de risus sardonicus) Opistotonus contractura preponderenta a muschilor dorsali; Ortotonus - drept ca o scndur; Emprostotonus - poziia ftului n uter; Pleurostotonus - ncurbat lateral.

In cursul crizelor asfixia bolnavului, muscatura limbii, rupturi musculare; Cresterea temperaturii, tahicardie, tulburari respiratorii; Starea de constienta este pastrata; Crizele sunt declansate de stimul diversi (zgomot, lumina puternica);

Duce la deces prin afectarea muschilor respiratori mortalitate 50%.

Tratamentul este profilactic si curativ Profilactic imunizare cu ATPA (anatoxina tetanica purificata si absorbita), VTA (vaccin antitetanic); Curativ tratament etiologic chirurgical: suprimarea focarului tetanigen, toaleta chirugicala a plagii, debridare larga, eliminarea tesuturilor devitalizate si a corpilor straini, lavaj cu apa oxigenata si cloramina;
Antibioterapia penicilina G in doze mari (10-20 mil. U/zi); Imunizare pasiva imunoglobulina umana specifica antitetanica pentru neutralizarea neurotoxinei (30006000 UI i.m.); ser antitetanic (poate determina reactii alergice); Tratament nespecific oxigenoterapie hiperbara; Tratament simptomatic prevenirea contractiilor (intuneric, camera linistita), sedare.

SEPSIS OC SEPTIC
Termenul sepsis deriv din termenul grecesc sepsin care nseamn a fi putrezit.
Infecia: se caracterizeaz printr-un rspuns inflamator la microorganisme, invazia unui esut steril de ctre aceste microorganisme.

Bacteriemia: se defineste ca prezena de bacterii vii n snge.

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS): reprezint o alterare a rspunsului normal inflamator al gazdei fr ca infecia s fie prezent (pancreatit, vasculite, trombembolism, sngerare masiv n timpul interveniei chirurgicale, ischemie acut, afeciuni autoimune). Tabloul clinic se caracterizeaz prin dou sau mai multe din urmtoarele semne si simptome:
temperatura > 38 C sau < 35 C frecvena cardiac > 90 bti/minut frecvena respiratorie > 20 respiraii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3, sau prezena a peste 10% elemente tinere (reticulocite).

Sepsis: sindrom clinic definit prin prezena SIRS asociat cu infecie. Severitatea sepsisului depinde de prezena disfunciei de organe si de compromiterea hemodinamic a pacientului.

Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puin unul din urmtoarele semne ale hipoperfuziei de organ:
tegumente marmorate timpul de reumplere capilar > 3 secunde debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puin o or concentraia sanguin a lactatului > 2 mmol/l modificri rapide ale strii de constien statusul mintal alterat, modificri EEG trombocite < 100.000 celule/mm3 coagulare intravascular diseminat prezena plmnului de oc (SDRA) disfuncie miocardic, definit prin ecocardiografie sau direct prin msurarea indexului cardiac.

ocul septic: sepsis sever asociat cu cel puin unul din urmtoarele semne:
presiunea arterial medie < 60 mmHg n ciuda unei reechilibrri volemice adecvate meninerea tensiunii arteriale medii necesit suport cu amine simpaticomimetice

ANTIBIOTICELE CHIRURGIE
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii 2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina. 3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina. 4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina. 5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina, pefloxacina. 6) Derivati imidozolici: metronidozol. 7) Cloramfenicolul. 8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine. 9) Glicopeptide: vancomicine. 10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.

CLASIFICAREA BETALACTAMINELOR
MONOBACTAMI: AZTREONAM DIBACTAMI: - PENAMI (PENICILINE) - IBL + PENAMI - PENEMI - CARBAPENEMI - CEFEME (CEFALOSPORINE) - CARBACEFEME TRIBACTAMI: SANFETRINEM

ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE

PROFILACTIC

CURATIV

n infeciile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament adjuvant, pe primul plan aflndu-se tratamentul chirurgical al formei respective de infecie.
Principiile antibioterapiei in infectiile chirurgicale -Antibioterapia pe cale general nu este necesar n unele forme de infecii localizate -n infeciile cu tendin la generalizare, antibioterapia se instituie in momentul stabilirii diagnosticului i const n AB cu spectru larg sau asociere de AB n scopul lrgirii spectrului. Aceasta schem va fi pastrat pn la obinerea rezultatului antibiogramei Ulterior tratamentul se va face cu AB la care microorganismul care a generat infecia este sensibil

Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide Se va ine cont de gradul de penetrare a antibioticului respectiv n tesutul, cavitatea sau umoarea n care este localizat infecia sau unde poate disemina n alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie s se in cont de eventualele afeciuni ale pacienilor (renale, hepatice) care limiteaz metabolizarea sau evacuarea, condiii n care trebuie adaptate siuaiei date

ANTIBIOPROFILAXIA N CHIRURGIE
const n utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile infecii
nu este indicata n interveniile chirurgicale fr timpi septici
Excepii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare, HIV sau la pacienii la care o posibil infecie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex: cura chirurgical cu materiale alloplastice a herniilor sau eventraiilor, grefele, implanturile de proteze)

indicat la pacieni politraumatizati, cu arsuri sau degerturi severe, intervenii chirurgicale pe organe cu potenial ridicat de contaminare (colon,rect)

AB utilizat profilactic trebuie s acopere spectrul de sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s asigure concentraii optime n esutul pe care dorim s-l protejm

ANTIBIOTERAPIA
n chirurgie se folosete mai frecvent calea de administrare parenterala dect per os. Iniial dac nu se cunoate germenele care a generat infecia se ncepe cu AB cu spectru larg. Dup obinerea antibiogramei se trece la AB la care germenele este sensibil. Se prefer monoterapia, dar dac infecia este sever sau flora microbian este mixt se va utiliza o asociere de antibiotice.

Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:


-Beta lactamine+Aminoglicozide -Cefalosporine +Aminoglicozide -Cefalosporine+Metronidazol -Chinolone+Metronidazol

n monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:


-cefalosporine -chinolone -Tienam (imipenem+cilastatin)

Administrarea local de AB sub forma de soluie, pulberi sau unguente este recomandat n cazul plgilor contaminate. Se poate folosi ca unic terapie (infecii uoare localizate) sau n asociere cu AB pe cale general. n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicita perforat, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinal, fistule digestive, abcese intraperitoneale - este indicat sa se efectueze i antibioterapie intraperitoneal.
AB intraperitoneal trebuie s acopere spectrul bacterian, s nu dea efecte secundare. Metronidazolul adm. sub form de pulbere sau soluie raspunde acestor deziderate.

n pleureziile purulente-AB intrapleural.

Bacteriemia
prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia sanghin, fr a determina clinic boala
poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison

Septicemia
Definitie: forma de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie grav, dar fr o localizare organic i caracterizat prin existena unui focar septic unde germenii se nmulesc i de unde sunt deversai n circulaia general, prezena persistent a germenilor n snge, posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu mortalitate mare. Etiologie ntreaga gam de coci, bacili sau fungi patogeni
Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.