Salud y calidad de vida en Amrica Latina

La bsqueda de pragmatismo

Andr Medici (SDS-SOC)

Concepto de calidad de vida

Visin econmica tradicional (clsicos, neoclsicos y keynesianos) ingreso y utilidad Amartya Sen equality of capabilities 3 factores: libertad, salud y educacin son bsicos y previos para alcanzar la calidad de vida en su plenitud Problemas asociados al concepto segn Sen:

Referencia: The Quality of Life (Oxford, 1994) Edited by Martha Nussbaum and Amartya Sen. Tema: El valor de la vida (value of life) valor econmico o moral atribuido a la vida, asociado al costo de reducir o previnir muertes por prevencin en determinadas circunstancias

Relativismo cultural y subjetivismo Desigualdades entre generos Determinacin de prioridades en salud Desarrollo de padrones de vida

Salud y calidad de la salud

Salud como elemento da calidad de vida medir los factores que llevan las personas a tener acceso a salud de mayor calidad Calidad de la salud depiende de distintos factores asociados a los factores de produccin de salud (infraestructura fsica e equipamiento, recursos humanos, insumos, organizacin y gestin, etc.) y de los elementos necesarios para producir mejor salud Anque los dos temas estn fuertemente asociados se dar nfasis al primer tema, buscando discutir su contexto al nivel mas general (prioridades de salud, cobertura, acceso, equidad y financiamiento

Calidad de vida y salud

Dos visiones no necesariamente opuestas:

Actuar directamente sobre las condiciones de salud determinacin de prioridades de salud evaluacin de las condiciones y de las polticas de salud (Informe 1993 del Banco Mundial y de la OMS 2000) Actuar sobre los determinantes de las condiciones de salud fatores econmicos, sociales, culturales, ambientales, etc. (Comisin de los Determinantes Sociales de la salud Michael Marmot)

La combinacin o predominancia de un enfoque sobre el otro depiende de las posibilidades polticas concretas de cada contexto.

Las dimensiones a considerar

Restricciones Condiciones De salud Desigualdad y pobreza inadecuacin Autoritarismo Ineficiencia, Corrupcin

Polticas de salud
Prioriades de Salud Acceso y Equidad Eleccin Participacin Gestin y Transparencia

Las Herramientas de Anlisis

Prioridades de Salud Estudios de Carga Mortalidad, Morbilidad, Carga de Enfermedad (DALYs, QALYs, etc.); Evaluacin econmica Costo-efectividad, costo-beneficio, anlisis de sensibilidad; disposicin a pagar, etc. Acceso y Equidad disposicin a pagar; elasticidad ingreso-de la demanda; incidencia social del gasto; incidencia fiscal y equidad del financiamiento; Eleccin y Participacin estudios de assimetria de informacin, teoria de juegos; gestin participativa; encuestas de opinin; Gestin y Transparencia anlisis institucional; cuentas nacionales de salud;

Condiciones de Salud
Indicador Pases con reformas estructurales Pases con reformas parciales o sin reformas 1990/92 -53 42 2002/05 29 % -31 1990/92 Tasa de mortalidad infantil Tasa de desnutricin entre menores de 5 aos Tasa de mortalidad materna (oficial) % Partos atendidos por personal especializado Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles % de embarazos atendidos por controles prenatales 47 2002/05 22 %

12

-25

16

13

-19

174

71

-59

129

123

-4,7

81

97

+20

65

78

+20

106

65

-39

124

80

-35

69

64

-7

73

75

+3

Adnde estamos en el contexto mundial?

Regiones Globales

La carga de enfermedad en ALC es menor que el promedio de los pases en desarrollo y de que la mayora de las regiones donde se insertan los pases de mediano y bajo ingreso,
Existe, todava, una brecha entre la magnitud de la carga de enfermedad latinoamericana y caribea y aquella de los pases desarrollados, la cul es 23% menor.

Grafico 1 - AVISAs Perdidos por 1000 habitantes Segun Regiones Globales - 2001
PIA AEP ALC OM AN EAC AS ASSA

160.6 186.9 198.2 211.7 244.1 294.4 516.4 0 200 400 600

AVISAs perdidos

Adnde estamos en el contexto mundial?

Tabla 1 Aos de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad (AVISA) segn Grandes Grupos de Causa de Enfermedad en 2001 Regiones Globales Distribucin % por tipo de causa I II III AVISA perdidos por 1000 habitantes 249.8 160.6 265.7 186.9 244.1 198.2 211.7 294.4 516.4

Mundo Pases de Ingreso Alto (PIA) Pases en Desarrollo (PD) Asia del Este y Pacifico (AEP) Europa y Asia Central (EAC) Amrica Latina y Caribe (ALC) Oriente Medio y frica del Norte (OMAN) Asia del Sur (AS) frica al Sur del Sahara (ASSA)

36.5 5.7 39.8 22.2 9.4 21.8 27.1 44.3 70.4

52.6 86.7 48.9 65.8 76.4 65.0 59.3 44.4 21.2

10.9 7.6 11.3 12.0 12.0 13.7 13.6 11.3 11.3

Fuente: Datos de AVISA - Proyecto Control de Enfermedades Prioritarias (DCPP), sobre la base de datos primarios de la OMS. Grupos de Causas: I Enfermedades transmisibles, causas maternas, causas peri-natales y condiciones nutricionales; II Enfermedades no transmisibles; III Causas Externas

Tabla 1 Principales subgrupos y causas de enfermedad en ALC en 2001 Subgrupos de causa % de la Carga de Enfermedad de la Regin 18 Principales Enfermedades por subgrupo Incidencia (AVISA perdidos p/ 1000 habitantes) 35.7 Posicin de ALC en el subgrupo comparada con el contexto mundial

1. Condiciones Neuropsiquitrica 2. Enfermedades Cardiovasculares 3. Enfermedades Comunicables 4. Causas Externas no intencionales 5 Neoplasmas

Depresin Unipolar; Alcoholismo. Isquemia del Corazn, Accidentes Cerebro Vasculares Diarrea y VIH/SIDA

11

22.5

Mayor incidencia mundial, para el conjunto del subgrupo y para enfermedades asociadas al alcoholismo. Baja incidencia en el contexto mundial

10

19.6

Accidentes de Trnsito

14.6

Cnceres de Estomago, Traquea, Bronquios y Pulmn, del Seno y Cerviz Uterino Violencia

13.4

6. Causas Externas Intencionales 7. Deficiencias en los rganos de los sentidos

11.5

Catarata, Sordez y otras deficiencias, deficiencias de visin por la edad

10.4

Abajo del promedio de los pases en desarrollo, pero muy arriba de los pases desarrollados. Baja incidencia en el contexto mundial, pero arriba del promedio de los pases desarrollados Arriba del promedio mundial pero muy abajo del promedio de los pases desarrollados. Se destaca la alta incidencia de cncer cerviz-uterino entre mujeres pobres. Mayor incidencia de violencia en el mundo. La dimensin del conjunto de las causas intencionales, solo es superada por ASSA y EAC. Inferior al promedio mundial pero superior al promedio de los pases desarrollados

TOTAL 65 Fuente: Elaboracin propia a partir de datos bsicos de la OMS, 2001

127.7

Salud y Ciclo de Vida en ALC

Grafico 4 - Total de AVISA perdidos por genero y edad: ALC 2001 14 12 10 8 6 4 2 0 0-4 5-14 15- 30- 45- 60- 70- 80 + y y 29 y 44 y 59 y 69 y 79 y grupos de edad Hombres Mujeres

La mayor cantidad de AVISA se pierde entre las edades de 0 a 4 aos, seguida de las edades de 15 a 29 aos y 30 a 44 aos. Estos deberan ser, por lo tanto, grupos de edad prioritarios para intervenciones de salud en la Regin.

AVI SA (millones)

Las cinco causas con mayor peso en la Carga de Enfermedad en ALC a lo largo del Ciclo de Vida por Gnero y Edad en 2001

Grupo Edad

de Causas

Hombres % de AVISA perdidos 48 Causas

Mujeres % de AVISA perdidos 47

0-4 aos

Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; otras condiciones peri natales; Infeccin respiratoria aguda. Otras causas externas no intencionales; depresin unipolar; asma; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas. Violencia; alcoholismo; otras causas externas no intencionales; accidentes de transito; depresin unipolar. Violencia, VIH/SIDA, depresin unipolar; alcoholismo; accidentes de transito

Asfixia y trauma al nacer; problemas glandulares; diarrea; Infeccin respiratoria aguda; otras condiciones peri natales. Asma; depresin unipolar; migraa; caries dentales; otras enfermedades neuropsiquiatritas. Depresin unipolar; esquizofrenia; depresin bipolar; otras causas maternas; VIH/SIDA. Depresin unipolar; VIH/SIDA; obstruccin pulmonar crnica; accidente cardiovascular; otras causas maternas Depresin unipolar; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; isquemia del corazn; catarata. Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; catarata; problemas de visin relacionados con la edad;

5-14 aos

43

42

15-29 aos

55

35

30-44 aos

42

33

45-59 aos

Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; cirrosis; diabetes mellitas; alcoholismo. Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; obstruccin pulmonar crnica; sordez y enfermedades correlacionadas.

29

33

60-69 aos

37

37

70 a 79 aos

Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; obstruccin pulmonar crnica; diabetes mellitas; alzheimer y otras demencias.
Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; obstruccin pulmonar crnica; alzheimer y otras demencias.

38

Isquemia del corazn; accidente cerebro vascular; diabetes mellitas; alzheimer; problemas de visin relacionados con la edad.
Isquemia del corazn, alzheimer; accidente cerebro vascular; otras enfermedades cardiovasculares; diabetes mellitas

38

80 y ms

43

46

La Heterogeneidad Regional y sus Reflejos en las Condiciones de Salud

Grafico 6. Expectativa de Vida al Nacer y Ajustada por Discapacidad segn la etapa de transicion demografica - Paises ALC 2002 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Insipiente Moderada Plena Avanzada Muy Avanzada

En la medida que ha avanzado el proceso de transicin demogrfica en ALC, aumenta la expectativa de vida y mejoran las condiciones de salud

Expectativa de Vida al Nacer Expectativa de Vida Ajustada por la Discapacidad

Mortalidad Proporcional (en %) por Grandes Grupos de Causas de Mortalidad por Nivel de Ingreso per-cpita - Pases de ALC 2002
Grupos de Ingreso Per capita Bajo Ingreso Enfermedad es Comunicabl es 13 Enfermedade s no comunicables 71 Causas Externas Total*

16

100

Ingreso Bajo Ingreso Alto

Medio

12

77

11

100

Medio

81

10

100

Alto Ingreso

86

100

Los ODM de Salud y la Realidad de Amrica Latina y el Caribe

% de los AVISA perdidos por 1000 habitantes por las enfermedades priorizadas en los ODM sobre el total de AVISAS 2001 95,6 43,7 37 35,9 24,6 17,2 11,3 5,9 0 20 40 60 80 100 120

Los datos relacionados a AVISA perdidos por mil habitantes muestran que los ODM en ALC no representan una cantidad tan expresiva de perdidas en la carga de enfermedad, cuando se le compara otras regiones al nivel mundial.

ASSA AS MUNDO OMAN AEP ALC EAC PIA

Tasa de mortalidad infantil (menores de 5 aos) por quintil de ingreso en nueve pases seleccionados de Amrica Latina, circa 2002

Pas

Brasil Bolivia Colombia Republica Dominicana Per Guatemala Hait Paraguay Nicaragua

Quintil ms pobre 98.9 146.5 52.1 89.9 110.0 89.1 163.3 57.2 68.8

2do

Medio

4to

Quintil mas rico 26,7 32.0 23.6 26.6 22.1 37.9 105.5 20.1 29.7

56.0 114.9 37.1 73.0 76.2 102.9 150.1 50.0 66.6

39.2 104.0 30.7 60.1 48.0 82.0 137.1 59.0 52.5

33,3 47.8 34.9 37.3 44.1 60.7 130.6 39.4 48.5

Razn entre quintil ms pobre/ms rico 2.970 4.399 2.208 3.380 4.015 2.351 1.548 2.846 2.316

Tasas de cobertura de servicios de salud por quintil de ingreso Pases seleccionados de Amrica Latine y el Caribe: 2000
Pases Bolivia Brasil Colombia Guatemal a Hait Tasa de Cobertura 56.7 87.7 84.5 34.8 46.3 Quintil ms pobre 19.8 71.6 60.6 9.3 24.0 Segundo Quintil 44.8 88.7 85.2 16.1 37.3 Tercero Quintil 67.7 95.7 92.8 31.1 47.4 Cuarto Quintil 87.9 97.7 98.9 62.8 60.7 Quintil ms rico 97.9 98.6 98.1 91.5 78.2

Nicargua
Paraguai Peru

64.6
66.0 56.4

32.9
41.2 14.3

58.8
49.9 49.6

79.8
69.0 75.4

86.0
87.9 87.2

92.3
98.1 96.7

Exclusin social por etnia

Grafico 3. P o rcentaje de la po blaci n co n acceso a servicio s de salud segn etnia 1 996-1 998
65,2 39,8

Ecuador (98)

Bolivia (97)

54,8 29,9

Peru (96)

56,9 33,9

Indigenas

No Indigenas

Gastos de Salud en ALC en el contexto mundial

Gastos en Salud como % del PIB en algunas Regiones Mundiales: 1990-2001 ASSA OMAN ALC PD PIA Mundo 0
1 990 2001

4,2 3,6 4,9

7 6,3 4,7 5,8 10,8

9,3 8
2 4 6 8

9,3
10 12

Variaciones en el Gasto en Salud Como % del PIB y en el Nmero de AVISA perdidos por 1000 habitantes entre el 1990 y el 2001
Regiones Variacin en el gasto en salud como porcentaje del PIB Variacin en los AVISA perdidos por 1000 habitantes

Amrica Latina y el Caribe

+11.1

-14.6

Pases Desarrollados

+44.7

-9.6

Oriente Medio y frica del Norte

+36.1

-26.2

frica Sub-Sahariana

+42.9

-10.0

Mundo

+16.3

-3.6

Gastos Pblicos y Privados en Salud en los Pases de Amrica Latina y el Caribe como % del PIB por tipo de Gasto: 1980-2000
Tipo de Gasto Pblico Central Local Seguridad Social Privado Domiciliar Seguro Privado Total 1980 2.89 1.26 0.44 1.19 3.20 3.18 0.02 6.19 1985 2.57 1.16 0.46 0.95 3.21 3.17 0.04 5.78 1990 3.02 1.16 0.57 1.29 3.99 3.92 0.07 7.01 1995 3.45 1.41 0.95 1.09 4.04 2.91 1.13 7.49 2000 3.37 1.52 0.82 1.03 3.93 2.85 1.08 7.30

Distribucin % de los beneficios del gasto pblico en salud por quintil de ingreso
Pases Ms Pobre Argentina (1991) Bolivia (1990) 38.7 31.5 Segundo 16.6 26.5 Quintiles de Ingreso Tercero 25.5 19.5 Cuarto 14.8 14.2 Ms Rico 4.4 8.3

Chile (1996)
Colombia (1997) Costa Rica (1996) Ecuador (1995) Guatemala (1999) Jamaica (1996) Per (1996) Uruguay (1993)

30.9
17.5 27.7 12.5 12.8 25.3 20.1 34.9

23.2
19.7 23.6 15.0 12.7 23.9 20.7 19.9

22.2
22.2 24.1 19.4 16.9 19.4 21.0 22.1

16.5
20.7 13.9 22.5 26.3 16.2 20.7 13.2

7.2
19.9 10.7 30.6 31.3 15.2 17.5 10.0

ndice de Suits y otras caractersticas de la Distribucin del Gasto Pblico en Salud - Pases seleccionados de ALC Aos 90

Pases

ndice de Suits

Gasto Pblico en Salud per capita US$ PPP (2001)

% sobre el gasto total en salud (2001) 53.4 22.3 44.0 65.7 68.5 50.3 48.3 42.1 55.0 46.3

Gasto en Salud como % del PIB (2001) 9.5 5.3 7.0 5.5 7.2 4.5 4.8 6.8 4.7 10.9

PIB per capita Us$ PPP (2002) 10,880 2,460 9,820 6,370 8,840 5259 4080 3980 5,010 7,830

Argentina (1991) Bolivia (1990)* Chile (1996) Colombia (1997) Costa Rica (1996) Ecuador (1995) Guatemala (1994) Jamaica (1996) Per (1996) Uruguay (1993)

0.2816 0.2528 0.2504 -0.0232 0.1748 -0.1748 -0.2024 0.1116 0.0208 0.2256

603.47 27.87 348.48 233.89 384.97 89.03 96.12 106.51 127.05 279.19

Progresividad x Regresividad del Gasto Publico

Graf ico 6 - Curvas de Lorenz da Distribucion del Gasto Publico en Salud 1

% ac. gasto publico en salud

0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 0.2

Arge ntina

Guate m ala

0.4

0.6

0.8

% ac. poblacin

Adonde aumenta la evidencia?

Estudios de carga de enfermedad han sido utilizados como elemento de definicin de prioridades (Chile, Mxico, Brasil, Per), pero todava hay mucho que avanzar; Algunas anlisis de programas y prioridades de salud en ejecucin empiezan a realizarse con distintos enfoques metodolgicos; Evaluaciones de costo-efectividad asociadas a procedimientos y buenas prcticas empiezan a ser utilizadas como base para realizar protocolos.

Algunos temas adonde avanzar

Mejoras en los sistemas de registros e informaciones Evaluaciones sobre eficiencia e impacto de programas y estrategias de gestin y de reforma; Evaluacin de las necesidades de inversin e infraestructura en salud; Avances en temas de equidad e incidencia del financiamiento y gasto pblico por niveles de ingreso; Condiciones de replicabilidad de programas; Temas de genero, salud intercultural y determinantes sociales de la salud.