Sunteți pe pagina 1din 54

ARSURA ESTE O BOALA CHIRURGICALA CU CARACTER LOCAL SI GENERAL, POTENTIAL GRAVA, CU EVOLUTIE STADIALA SI PROGNOSTIC DEPENDENT DE AMPLOAREA LEZIUNII

LOCALE, VIRSTA SI TEREN, SUPRAFATA SI PROFUNZIME, PRECUM SI CALITATEA TRATAMENTULUI INITIAL

(AGRIPA IONESCU).

ARSURA
DEFINIITIE:
LEZAREA NVELIULUII CUTANAT PRIN ACIIUNEA: NVELI AC CLDURII RADIA RADIAIILOR SUBSTAN SUBSTANELOR CHIMICE CURENTULUI ELECTRIC ( ARC ELECTRIC ELECTROCUTIE ) ELECTROCUT

BOALA BOALA CU PUNCT DE PLECARE CUTANAT, POTENTIAL GRAVA CU EVOLUTTIE POTENT GRAVA EVOLUTTIE STADIALA STADIALA SI PROGNOSTIC DEPENDENT DE SUPRAFA TA SI PROFUNZIMEA SUPRAFAT LEZIUNILOR TEGUMENTARE, VRSTA, TEREN SI CALITATEA TRATAMENTULUI VRSTA INIT INITIAL ( Agrippa IONESCU)

STAREA GENERALA ANTERIOARA ARSURII,

ANTECEDENTELE PATOLOGICE,

NIVELUL SOCIAL, (ETILICI, PSIHOPATI).

contact direct flacara/flama electrica iradiere

-contact solid,

-contact lichid,

-ultraviolete -razele "X"

ACIZI
BAZE

ARC VOLTAIC ELECTROCUTIE

1. 2.

(>15% la adult, 8-10% la copii, batrini, tarati, gravide)

3. - Grosimea tegumentelor: Groase spate, fese, fee externe membre Subiri faa ant-int membre, axila, faa, gt, trunchi ant. - Zone bogate n foliculi piloi - Ci respiratorii (pot dubla IPcorectat) 4. 5. : pielea este mai subire la vrstnici i copii : stri patologice preexistente

ETIOLOGIA (arsuri prin :flacr, vapori fierbini...) + SUPRAFATA ARSA + GRADUL DE PROFUNZIME (S%)
Pulaski & Wallace : regula multiplului de 9 (surs de erori) Membrul toracic 9%, Membrul pelvin 18%, Trunchi 36%, Cap 9%, Perineu 1% Palm method : palma cu degetele ntinse aprox 1% SC La copil: disproporii cap / coapse / gambe Formula : Cap : 9 + (12 vrsta) = SC% Membre pelvine : 41 + (12 vrsta) = SC%

Extremitatea

cefalica

9%
Fiecare membru superior

9%
Fiecare membru inferior

18%
Fata anterioara si cea posterioara a trunchiului

18%
Perineul

1%

GRADUL I
MORFOPATOLOGIC

AFECTAREA INTRAEPITELIALE PLEXURILOR

FENOMENE REFLEXE CE AU CA REZULTAT VASODILATATIE SI HIPERPERMEABILIZARE CAPILARA

CLINIC

ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA, USTURIME

EVOLUTIE

RESTITUTIO AD INTEGRUM

MORFOPATOLOGIC
- STRATURILE EPIDERMULUI SE DISTRUG TOATE DAR NU SI MEMBRANA BAZALA - FUNDURILE DE SAC GLANDULARE SI FOLICULII PILOSI INTACTE IN DERM - ACUMULARE DE LICHID (FLICTENA) INTRE STARTURILE MOARTE SI CELE VIABILE

GRADUL II

CLINIC
- FLICTENA - LICHID SEROCITRIN; - DURERE VIE DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI

- ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA, USTURIME;


- DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI: DERMUL DENUDAT ARE ASPECT ROSU-VIOLACEU CU PICHETEURI ALBICIOASE, EXTREM DE SENSIBIL LA ATINGERE;

EVOLUTIE
- RESTITUTIO AD INTEGRUM, FARA CICATRICI VICIOASE - POSIBILE MODIFICARI DE CULOARE

Fig. 4 Arsura de gradul I

Foto 1 Arsuri gradul I (eritem) i gradul II (flictene cu coninut clar) Fig. 5 Arsura de gradul II

GRADUL III
MORFOPATOLOGIC
-LEZIUNEA AJUNGE LA NIVELUL DERMULUI -REZERVELE EPITELIALE DISTRUSE -DISTRUGERE DIRECTA A CAPILARELOR SANGUINE -COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE
INTRADERMICE

CLINIC
-FLICTENA DE GRADUL III CU LICHID SEROSANGVINOLENT

-ESCARA DE GRADUL III (INTRADERMICA), SUBTIRE,


ALBA;

-NEDUREROASA, COMPARATIV CU LEZIUNILE DE


GRAD I SI II.

-DERMUL DENUDAT, ALB - MARMORAT, INSENSIBIL


LA ATINGERE - DUPA INDEPARTAREA FLICTENELOR

EVOLUTIE
-VINDECARE SPONTANA - POSIBILA DAR GREVATA
DE GRAVE SECHELE LOCALE (CICATRICI RETRACTILE, ACROMICE, INSTABILE UNEORI, CU TENDINTA LA ULCERATII MARJOLIN) SAU GENERALE,

-VINDECARE NUMAI CHIRURGICALA PRIN EXCIZIA


TESUTURILOR AUTOGREFE MOARTE SI ACOPERIREA

CU

Foto 2 Arsur gradul III flicten hemoragic

Fig. 7 Arsura de gradul III flictena hemoragic

GRADUL IV
MORFOPATOLOGIC
-DISTRUGEREA DERMULUI IN INTREGIME; -STRUCTURILE PROFUNDE SUNT AFECTATE - COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE.

CLINIC
-ESCARA DE GRADUL IV, USCATA, NEAGA MARONIE

-NEDUREROASA COMPARTIV CU LEZIUNILE


DE GRAD I SI II.

EVOLUTIE
-VINDECARE EXC1USIV CHIRURGUICALA EXCIZIA TESUTURILOR MOARTE ACOPERIREA CU AUTOGREFE SI

Foto 3 Arsuri gradul III i IV

Foto Arsur chimic

FACTORI PROGNOSTICI
Se spitalizeaz :-arsurile peste 15 % la adult; -8-10 % gravide, copii, batrini, tarati SUPRAFATA ARSA PROFUNZIMEA LOCALIZAREA : Grosimea variabila a tegumentelor groase spate, fese, fee externe membre Subiri faa ant-int membre, axila, faa, gt,. trunchi anterior Zone bogate n foliculi piloi Ci respiratorii VARSTA: pielea este mai subire la vrstnici i copii TERENUL: stri patologice preexistente

INDICELE PROGNOSTIC
INDICELE PROGNOSTIC (IP) = UBS (Unit Burn Standard)) I.P. = S% x Gr I.P. = S% x Gr. = (S1% x Gr.I) + (S2% x Gr.II) + (S3% x Gr.III) + (S4% x Gr.IV) I.P. corectat = se dubleaz I.P.: la fiecare 5 ani peste vrsta de 65 de ani cu fiecare an la peste 75 de ani -Integreaz suprafaa cu profunzimea arsurii -Arat ansele de supravieuire I.P.max = 400 Semnificaia I.P.: I.P. < 40 Fr risc I.P. >40 Risc vital 40 60 (V: vindecare, D: decese) 60 100 100 140 D >= V 140 180 D>V I.P. > 180 V ex.

V de regul V > D

Regula BAUX = S% + Vrsta = < 50 = sanse de supravietuire; > 100 = sanse de supravietuire < 10%

I.P. = S% x Gr. I.P. = (S1% x Gr.I) + (S2% x Gr.II) + (S3% x Gr.III) + (S4% x Gr.IV)
I.P. corectat = se dubleaz I.P.: cu fiecre an la peste 75 de ani

max 400

la fiecare 5 ani peste vrsta de 65 de ani


V: vindecare, D: decese

- Integreaz suprafaa cu profunzimea arsurii

- Arat ansele de supravieuire

BGA= reacia general a organismului la leziunea local manifest la S peste 15% i profunzime medie

Stadiul l

Primele 3 zile- perioada de oc postcombustional

Stadiul ll Zilele 4-21:perioada metaagresional ,dismetabolic Stadiul lll Zilele 22 -60:perioada chirurgical Stadiul lV ocul cronic-plgi granulare dup 60 de zile

COMPLICATIILE STADIULUI I COMPLICATIILE STADIULUI II

COMPLICATII
COMPLICATIILE STADIULUI III

COMPLICATIILE STADIULUI IV
EDEMUL PULMONAR ACUT CONSECINTA SUPRAINCARCARII LICHIDIENE RINICHIUL DE SOC COMPENSARE INSUFICIENTA A PIERDERILOR LICHIDIENE COMPLICATII GASTROINTESTINALE (HEMORAGII DIGESTIVE, ULCERATII,ATROFIE GABENA HEPATICA SI HEPATITA AUTOIMUNA, CITOSTEATONECROZA PANCREATICA) TROMBOZE SI EMBOLII DATORITA TULBURARILOR HEMATOLOGICE INSUFICIENT COMPENSATE INFECTIA LOCALA SI EXTENSIVA (INFECTII PULMONARE, FLEBITE SI INFECTII URINARE) COMPLICATII RENALE, DIGESTIVE SI TROMBOEMBOLICE SIMILARE PERIOADEI I. COMPLICATII HEPATICE, DETERMINATE DE ADAUGAREA LA FACTORII DIN PERIOADA I A HIPOXIEI SI BLOCARII SRH TULBURARI NEURO-PSIHICE

MSOF (SINDROM DE INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN)

DECOMPENSARI RENALE SI HEPATICE TULBURARI ALE CIRCULATIEI PERIFERICE ECZEMATIZARI SAU ULCERATII ALE CICATRICILOR SOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL, PETRIOADA NEOBLIGATORIE, CARACTEIZATA PRIN CASEXIE, ADINAMIE, AREACTIVITATE PLAGI GRANULARE ATROFICE INFECTATE

EDEME CRONICE

ATITUDINEA IN URGENTA
1. OBTINEREA DE INFORMATII
2. EFECTUAREA UNEI EXAMINARI GENERALE CARE SA SURPRINDA LEZIUNILE ASOCIATE (PLAGI, FRACTURI, LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE), STAREA FUNCTIILOR VITALE 3. INCEPEREA PROFILAXIEI ANTITETANICE (SER SI VACCIN) 4. RECOLTAREA UNUI PROBE DE SANGE SI URINA PENTRU EFECTUAREA UNUI PRIM SET DE ANALIZE 5. INSAMINTARI BACTERIOLOGICE DE PE TEGUMENTE SI MUCOASE INAINTE DE A SE PRACTICA ORICE TOALETA TEGUMENTARA 6. EFECTUAREA UNEI BAI GENERALE. BOLNAVUL VA FI DEZBRACAT COMPLET, APA VA AVEA TEMPERATURA DE 28-30OC, SE VA FOLOSI DETERGENT CATIONIC SAU SAPUN CU BETADINE 7. ASIGURAREA UNEI MAGISTRALE VENOASE (CALE DE PERFUZIE, UNEORI DOUA) 8. PRELUCRAREA ARSURII 9. ALTE MASURI
- DATE DE IDENTIFICARE - ANTECEDENTELE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE ALE PACIENTULUI - STAREA ACTUALA - CONDITIILE ACCIDENTARII - DATA SI ORALA CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL -HEMOLEUCOGRAMA, GRUP SANGUIN, HEMATOCRIT -PROTEINEMIE -TRANSAMINAZE HEPATICE -TESTE LABILITATE SERICA -UREE SANGUINA -SUMAR DE URINA

- CATETER ENDOVENOS DE LUNGA DURATA; - SONDA DE ASPIRATIE (OBLIGATORIU LA CEI CU PESTE 30% SUPRAFATA ARSA - SONDA URINARA PENTRU MONITORIZAREA DIUREZEI; - TRAHEOSTOMIE SAU INTUBATIE OROTRAHEALA LA NEVOIE (ARSURI CONTRICTIVE AL GITULUI, CRS). - INCEPEREA PROFILAXIEI ANTIPIOCIANICE - ASIGURAREA OXIGENOTERAPIEI PE TOT ITINERARIUL URMAT DE BOLNAV

EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat) NNBUIREA FLCRILOR (spume CO2, pturi, nisip) DEZBRACAREA RAPID A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?) SPLAREA RAPID SUB DU (suprafee mici) NIMIC PER OS

COMFORT TERMIC O2 ANTALGIC MONITORIZAT RAPID CENTRU ARI (sau la trei zile ATI -DEOCARE)

ARSURILE CHIMICE SC>10% ARSURILE PRIN ARC ELECTRIC BTRNI, COPII, TARAI GRAVIDE TRIM. I ARSURILE PERINEULUI I EXTREMITILOR TOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFA ARSURILE PE ZONE FUNCIONALE SAU ESTETICE

GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN


UMPLEREA PATULUI VASCULAR
Ringer lactat Ser fiziologic Ser glucozat Ser bicarbonatat Albumina Plasma Dextran 70 Gelatine fluide

CRISTALOIDE

*Cost mic *Simplu de administrat

Naturale COLOIDALE Artificiale

Volum mic Controleaz edemul

FORMULE DE CALCUL
al volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore n primele 2 zile (in de fiecare coal) EVANS : Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5% Q = sol. Coloidale + sol. Cristaloide GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN
UMPLEREA PATULUI VASCULAR
Ringer BAXTER : (Parkland Hospital)lactat CRISTALOIDE Ser fiziologic Q = 4 x S2 x G (kg) Ser glucozat Naturale h 8
Z I COLOIDALE Z II Q /2 Q/ Artificiale 3

*Cost mic exclusiv coloidale administrat *Simplu de


8h Q /4 Volum mic Q /3 Controleaz

Ser bicarbonatat Albumina 8h Q /4 Plasma Q /3 Dextran 70 Gelatine fluide

edemul

Dup 24 de ore se reduce aportul lichidian i se perfuzeaz soluii coloidale n primele 8 ore se perfuzeaz 50% din cantitatea Q Formulele sunt orientative, perfuzarea adaptndu-se n funcie de evoluia tabloului biologic n dinamic ( bilanul increta excreta )

EVOLUTIA
LEZIUNILE DE ARSURA

IN

DINAMICA
MONITORIZARE PACIENT

H-E ARSURI SUPERFICIALE ARSURI PROFUNDE PERTURBARI METABOLICE

INFECTIA

SEPTICEMIA

CICATRIZARE FARA SECHELE 2 SAPTAMINI

DETERSARE BURJONARE EPIDERMIZARE


STRESS DEPERD CALORIC

HIP ERME TA BOLISM HIPERMETABOLISM

CICATRIZARE DIFICILA CU SECHELE 1-3 LUNI

HIPOPROTEINEMIE

IMUNODEPRES

CICATRI ZARE PRECAR

TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDE


CONVENIONAL MODERN GREFARE PRECOCE EXCIZIA ZONEI ARSE Z 3-5 GREFARE PRECOCE VINDECARE 12-14 ZILE

CICATRIZARE DIRIJAT
DETERSIE BURJONARE 30-35 ZILE GREFARE TARDIV VINDECARE 1-3 LUNI

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURI

EXPUNERE AER CALD USCAT


<20%

PANSAMENTE
TOPICE

BAIE TERAPEUTICA
ZILNIC

VINDECARE RAPIDA PANSAMENT INDOLOR

LICHIDE

SCHIMBAREA PANSAMENTELOR INDOLOR CONTACT CU ANTISEPTICE

CREME
CRUSTA

DIZOLVATE DETERSIE MECANICA USOARA

POMEZI

Foto 9 Incizii de decompresiune laterotoracice i brahio-antebrahiale bilateral

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE


AUTOGREFE subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor HOMOGREFE grefe congelate (cadavru, ft mort) PIELE ARTIFICIAL culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat) ECHIVALENI DERMICI colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu film de silicon

* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS * TIMP PENTRU AMELIORAREA STRII GENERALE * ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIM

BURJONAREA
SUPRAVEGHEAT BACTERIOLOGIC
STREPTO -HEMOLITIC + FLORA PATOGEN

EPIDERMIZAREA
SPONTAN DIRIJAT
INSULE (CENTRIFUG) MARGINAL (CENTRIPET)
STIMULAT DE : - PANSAMENTE CORTIZONICE - FACTORI DE CRESTERE EPITELIAL ( - TGF))

CULTURI NEGATIVE

1. EXCIZIE PRIMAR + GREF

2. Degranulare + GREF

EXCIZIE PRIMAR + GREF


1891 Lustgarten exciza tegumentele arse i
acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Dei metoda este considerat de unii ca o tehnic relativ nou, ea are deja peste 100 de ani

1989 Herndon public rezultatele unui studiu

comparativ privind rezultatele exciziei primare cu cele ale terapiei topice convenionale :
La grupa de vrst 40 - 65 de ani supravieuirea a crescut de la 38 la 62 %

EXCIZIA + GREFARE PRECOCE


AVANTAJE: rapid (n primele 7 zile) rezultat funcional scurteaz spitalizarea evit boala arsului

DEZAVANTAJE: ZD limitat (15%) ZD = Arsur gr II ZD + S.Ars = IP (?...)

TEHNICI DE EXCIZIE : a. dermabrazia b. disecia prin edem (arsurile profunde) c. avulsie Hermans (carbonizri) d. excizie tangenial (plan hemoragic) e. excizie + sutur (lambouri locale)

APARIIA TEHNICILOR MODERNE...

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE


AUTOGREFE subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor HOMOGREFE grefe congelate (cadavru, ft mort) PIELE ARTIFICIAL HETEROGREFE culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat)

XENOGREFE ECHIVALENI DERMICI colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu

TEHNICI MODERNE
In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea
artificial bilaminar = Integra.

In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale


precoce (ntreaga suprafea arsa) in primele 24-72 ore de la internare pacient:
substituenii sintetici de piele se aplic pe zona cruent
postexcizional

culturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la


pacient i multiplicate pe medii speciale n laborator) sunt aplicate peste dermul integrat deja la 3-4 sptmni, reconstituind structura tegumentelor normale

AUTOGREFE subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE HOMOGREFE grefe congelate (cadavru, ft mort) PIELE ARTIFICIAL culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat) ECHIVALENI DERMICI colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu film de silicon

SUBSTITUIENTII SINTETICI DE PIELE


1. TEMPORARI: a)- biologici : allogrefe homogrefele
xenogrefe piele de porc membrane amniotice b)- semisintetici : Biobrane, Inepran c)- sintetici : Tegaderm, Biofilm, Omniderm, Op-site

2. DEFINITIVI: a) epidermul de cultura (culturi de keratinocite)


b) dermul artificial : - derm dezepidermizat (omort)
- matrice dermica extracelulara Integra - echivalenti vii de derm: Dermagraft

c) piele reconstruita : Apligraft

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TARDIV


- DEGRANULARE + GREFE DE PIELE - GREFE SUBIRI EXPANDATE:
APOZIIE SIMPL SUTURA HISTO ACRYL COL BIOLOGIC

- PANSAMENT

ZD + ZR

- VINDECARE 4 - 6 SPTMNI Factori de cretere epitelial din trombocite ( TGF)

Plastia cu lambouri triunghiulare ncruciate 30 cu 90 n care alungirea bridei AB se face cu baza AC a triunghiului ACB'

Plastia cu lambouri triunghiulare ncruciate

CICATRICI POSTCOMBUSTIONALE STRANGULANTE i NFUNDATE


Conturul fesei este
mutilat de bride cicatriceale strangulante Regiunea sacrat acoperit de un placard cicatriceal nfundat, hipocrom

CICATRICI

FESIERE

POSTCOMBUSTIONALE

STRANGULANTE

PLL X

Comparaia ntre aspectul preoperator i cel


post-operator este elocvent pentru eficacitatea PLL X

PPLD + PLL X

Cura sechelelor postcombustionale faciale cu lambou pediculat deltopectoral: a. aspect iniial; b. Lamboul pediculat integrat; c. rezultat final

A: aspect preoperator i desenul lamboului; B: lamboul complet disecat cu pedicul fasciogrsos; C: Lamboul complet trecut; sgeata indic punctul de pivotare a pediculului; D: Lamboul complet suturat, iar zona donatoare redus n burs; E: rezultat la 3 luni

EXPANDAREA TISULAR

EXPANDAREA TISULAR