Electrocardiografie clinic

Introducere

Dr Irina Costache

Sistemul excitoconductor al cordului:

Celule miocardice dotate cu proprietatea de automatism (celule P pacemaker) - celulele din NSA, fibrele atriale specializate, zona distal a NAV (NH), fasciculul Hiss cu ramurile sale, reeaua Purkinje)

Celule miocardice dotate cu proprietatea de conducere a impulsului electric

Electrocardiograma

SCOP: nregistrarea fortelor electrice momentane ale inimii sub forma unui grafic care red relaia voltaj timp (electrocardiograma)
Instrumentar: Electrocardiograf Electrozi pentru culegerea biocurenilor cardiaci Hrtie electrocardiografic

NOIUNI DE BAZ DE ELECTROCARDIOGRAFIE ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Analiza unei electrocardiograme normale presupune urmtoarele elemente semiologice: unde, segmente i intervale. Undele reprezint devieri ale traseului electrocardiografic de la linia de baz (izoelectric). n funcie de orientarea fa de linia izoelectric undele sau deflexiunile pot fi pozitive (deasupra liniei de 0) sau negative (sub linia de 0). Undele de pe electrocardiograma normal snt: unda P unda de depolarizare atrial complexul QRS o succesiune de deflexiuni pozitive i negative care reflect depolarizarea ventricular (n principal a ventriculului stng care este dominant din punct de vedere electric) unda T repolarizarea ventricular unda U (inconstant) reflect postpotenialul ventricular.

Analiza oricrei unde trebuie s precizeze (pe ct posibil), urmtoarele elemente: - durata n sutimi de secund. - orientarea fa de linia izoelectric - (pozitiv sau negativ) - forma (simetric, asimetric, bifazic etc) - amplitudinea de obicei n mm.

Segmentele reprezint poriunea cuprins ntre 2 unde succesive.

De obicei snt situate pe linia izoelectric (ex segmentul PQ, ST). n anumite situaii patologice se pot observa abateri de la linia izoelectric n sens pozitiv sau negativ (supra sau subdenivelri). n aceste situaii se va preciza amplitudinea abaterii (ex 2-3 mm) i forma segmentul decalat (oblic ascendent, orizontal, descendent).

Intervalele reprezint durata ( n sutimi de secund) dintre 2 repere de pe traseul electrocardiografic. Cuprind segmente i unde. Exemplu: intervalul PQ, PR, QT etc. Fiecare interval are un anumit corespondent n cadrul revoluiei cardiace: - intervalul QT corespunde sistolei electrice ventriculare, - intervalul PQ corespunde conducerii atrioventriculare, - intervalul TQ (sfritul undei T pn la nceputul complexului QRS urmtor), corespunde diastolei electrice ventriculare.

Unda P reprezint rezultanta forelor electrice generate de procesul de depolarizare atrial (prima poriune a undei reflect depolarizarea AD, iar ultima - depolarizarea AS).
Durata normal 0,07 0,10 sec.

Axa undei P n plan frontal este orientat n jos i la stnga, iar n derivaiile membrelor este cuprins ntre 0 750. Obinuit este pozitiv n D1 i D3 i negativ n aVR. n precordiale este pozitiv, cu excepia V1 unde poate fi bifazic.

Morfologic este rotunjit cu contur regulat; uneori ca urmare a asincronismului dintre depolarizrile celor 2 atrii poate fi uor crestat median. Amplitudinea normal este 2,5 mm n derivaiile bipolare ale membrelor i 2 mm n unipolare i precordiale. Amplitudinea poate crete odat cu creterea frecvenei cardiace, n caz de activare simpatic i la efort. Amplitudinea undei P scade n caz de stimulare vagal.

Intervalul PR reflect timpul de conducere atrioventricular. Este cuprins ntre nceputul undei P i pn la nceputul complexului QRS (dac e prezent unda Q se utilizeaz termenul de interval PQ). - reprezint intervalul dintre nceputul depolarizrii atriale i nceputul depolarizrii ventriculare. - durata normal este ntre 0,12 0,20 sec. - este mai scurt la copii i n caz de tahicardie i este alungit la vrstnici.

Segmentul PR este o linie orizontal cuprins ntre sfritul undei P i nceputul complexului QRS. - Obinuit este izoelectric, dar poate fi i deplasat n sens opus polaritii undei P ca urmare a prezenei undei de repolarizare atrial (notat Ta sau Tp). - n derivaiile convenionale, cu excepia aVR, segmentul PR poate fi subdenivelat.

- repolarizarea atrial ncepe nainte ca depolarizarea s se termine i se traduce printr-o und de amplitudine mic (Ta sau Tp) care se nscrie electrocardiografic dup unda P sau, rareori dup unda R aprnd ca o uoar deflexiune a segmentului ST.

Complexul QRS este dat de rezultanta forelor electrice generate de procesul de depolarizare ventricular. Nomenclatur: - deflexiunile pozitive se noteaz cu R, deflexiunile negative situate naintea undei R se noteaz cu Q, iar cele negative situate dup unda R se noteaz cu S.

- termenul de microvoltaj este utilizat atunci cnd suma deflexiunilor complexului QRS (att pozitive ct i negative) msurate n DI, DII, DIII este mai mic de 15 mm. - Microvoltajul poate apare n diferite situaii att fiziologice (obezitate, sarcin) ct i patologice (emfizem pulmonar, infarct de miocard, pericardite, pleurezii, amiloidoz cardiac, insuficien cardiac etc).

Durata complexului QRS reprezint timpul necesar frontului de depolarizare pentru a strbate ventriculii n totalitate ( durata depolarizrii ventriculare ) i este cuprins ntre 0,06 - 0,10 secunde. Scade n caz de tahicardie. Axa complexului QRS este ntre + 300 i +750. La longilini axa QRS este vertical, la obezi este deviat la stnga. n derivaiile convenionale, morfologia i amplitudinea complexului QRS sunt influentate de pozitia cordului n cutia toracic, de tipul constituional, vrst, greutate, sex. Amplitudinea complexului QRS este n general mai mare la brbai dect la femei i scade odat cu vrsta pn la 40 de ani.

Amplitudinea complexelor QRS este mai mic la obezi i fals crescut la cei cu peretele toracic subire. Patologic, amplitudinea QRS scade n IMA, pericardita exsudativ, pleurezii, emfizem pulmonar.

Unda Q reprezint expresia electrocardiografic a forelor electrice iniiale, produse de depolarizarea septal i a zonei apicale anterioare a ventriculilor. - Unda Q apare n derivaiile inferioare (D II, D III, aVF) atunci cnd axa QRS este aproape de vertical i n D I, aVL atunci cnd axa QRS este mai aproape de orizontal. - n condiii normale, durata undei Q n derivaiile membrelor nu depete 0,03 sec i 25% din amplitudinea undei R asociate. - n precordialele stngi poate apare la 75% din persoanele normale, mai ales cu vrste sub 40 de ani.

Unda R traduce procesul de depolarizare ventricular. Ventriculul stng fiind cel dominant din punct de vedere electric, unda R va crete progresiv n amplitudine spre derivaiile precordiale stngi, de la V1 la V5 i scade uor n V6. - n V1 i V2 amplitudinea este extrem de mic (unda poate fi chiar absent n V1, aprnd complex de tip QS), iar n V3 amplitudinea undei R este egal cu a undei S (este zona de tranziie). - La copii i tineri unda R poate avea amplitudine mare i n V1 (chiar peste 6 mm). - Amplitudinea maxim a undei R este 15 mm n DI, 10 mm n aVL, 10 mm n D II, D III, aVF. Normal, R maxim n V5, V6 are amplitudinea 25 mm (maxim 30 mm la tineri).

Unda S are cea mai mare amplitudine n aVR, la tineri putnd atinge chiar 16 mm; n D II, D III, aVF unda S nu depete 5 mm. - Unda S este adnc n V1, crete uor n V2 i scade progresiv spre precordialele stngi. Cel mai frecvent, amplitudinea maxim a undei S n V1,2,3 nu depete 18 21 mm. - O und S sub 3 mm n V1 este considerat patologic (infarct miocardic posterior sau HVD). n V5,6 undele S sunt mici sau absente.

Zona de tranziie reprezint derivaiile n care deflexiunile pozitive i negative au amplitudine egal. La adultul normal aceast zon este n V3, la vrstnici este deplasat spre stnga. La normali, raportul R/S n V1 este mai mic ca 1, iar R/S n V5 este mai mare ca 1. Deflexiunea intrinsecoid reprezint intervalul de timp de la nceputul complexului QRS pn la vrful undei R. Normal, msoar 0,03 sec n precordialele drepte i 0,05 secunde n precordialele stngi.

Segmentul ST este cuprins ntre sfritul complexului QRS (punctul J) i nceputul undei T.

- Reprezint un stadiu de echilibru electric ntre potenialele finale ale depolarizrii ventriculare i cele iniiale ale repolarizrii. - n mod normal este situat pe linia izoelectric. O supra- sau subdenivelare pn la 1mm poate fi considerat normal. - Durata segmentului ST crete odat cu scderea frecvenei cardiace i variaz ntre 0,10 sec i 0,25 sec.

Unda T reprezint expresia electrocardiografic a potenialelor electrice generate de procesul de repolarizare ventricular. - polaritatea undei T n condiii normale, este identic cu a complexului QRS. - unda T va fi pozitiv n DI,II i negativ n aVR. n D I unda T negativ este anormal. n D III, aVF, aVL unda T poate fi pozitiv sau negativ. La femei i la tineri unda T poate fi negativ sau difazic n V1. Unda T este ntotdeauna pozitiv n V5, V6. - Hiperventilaia poate induce negativarea undei T n precordiale. - Amplitudinea undei T n derivaiile membrelor este sub 6 mm, iar n precordiale ntre 3-6 mm. Se consider microvoltaj atunci cnd amplitudinea T este sub 1mm n derivaiile membrelor i sub 2 mm n precordiale. - Ca morfologie unda T normal este asimetric, panta ascendent fiind mai lent dect cea descendent.

Intervalul QT reprezint sistola electric ventricular. Include complexul QRS (depolarizarea ventricular) i segmentul ST (repolarizarea ventricular). - Durata este variabil, n funcie de frecvena cardiac. - Valoarea teoretic sau ideal se calculeaz cu formula Bazett: QT = kRR (unde K = 0,37 la brbai i copii i 0,40 la femei). - Intervalul QT corectat = iQT msurat/ RR i este 0,39 sec la brbai i 0,41 secunde la femei.

Intervalul QT poate crete n urmtoarele situaii: - prin creterea duratei complexului QRS - prin creterea duratei segmentului ST - prin creterea duratei undei T. - n tulburri electrolitice: hipocalcemie, hipopotasemie - n cardiopatia ischemic - n cardiomiopatii (miocardite) - n prolapsul de valv mitral - n cordul pumonar acut - afeciuni severe ale SNC (hemoragii cerebrale) uremie - dup administrarea unor medicamente: psihotrope, antidepresive triciclice, chimioterapice, chinidin, procainamid.

Boli endocrine: feocromocitom, insuficien corticosuprarenalian, mixedem

Exist sindroame QT lung congenitale: Jerwell-LangeNielsen i Romano-Ward.

Scderea intervalului QT apare la bolnavii digitalizai, n hipercalcemie, hiperpotasemie, n caz de hipervagotonie i, uneori n insuficiena cardiac.

Unda U apare ca o deflexiune pozitiv de mic amplitudine care se nscrie la 0,02 -0,04 sec dup sfritul undei T. - Are durat ntre 0,15-0,25 secunde i amplitudine 0,5 1,5 mm. - Creterea amplitudinii undei U se poate ntlni n urmtoarele situaii: bradicardie, la sportivi, n tulburri hidroelectrolitice (hipopotasemie, hipomagneziemie, hipercalcemie), n afeciuni ale SNC, n hipertrofiile ventriculare, hipertiroidie, prolapsul de valv mitral, cardiomiopatia adrenergic. - medicamente care cresc amplitudinea undei U: chinidina, digitala, adrenalina, noradrenalina, medicaia psihiatric.

Variante de normal ale electrocardiogramei: Tipul S1S2S3

Tipul RsR' (rSr') n V1

T negativ n V1, V2.

Sindromul de repolarizare precoce. Se caracterizeaz electrocardiografic prin supradenivelare de segment ST de 1-4 mm care ncepe de la jonciunea punctului J cu complexul QRS. Segmentul ST este concav n sus, unda T este simetric. Modificrile sunt prezente din V2 pn n V5 i se asociaz cu deplasarea spre dreapta a zonei de tranziie.

Unda Osborn este o variant mai rar a supradenivelrii de segment ST, sub forma unei mici unde pozitive situate la jonciunea complexului QRS cu segmentul ST. Apare n hipotermie i pectus escavatum.

Particulariti ale electrocardiogramei la vrstnic: - Unda P turtit i cu durat crescut - Alungirea intervalului PR - Microvoltaj (mai ales la brbai care asociaz scleroemfizem pulmonar) - Creterea duratei complexului QRS - Deviere axial stng hemibloc anterior stng BRD minor sau major - Aspect QS n derivaiile precordiale drepte (datorit fibrozei septale) i absena q n V5,6. - T de amplitudine mic n derivaiile membrelor i V5,6 - Aritmii atriale.

Particulariti ale electrocardiogramei la copil

Evoluie de maturaie a electrocardiogramei, consecina proceselor adaptative ale circulaiei pulmonare i ale modificrii raportului dintre VD i VS. Factori care influeneaz aspectul ecg la copil: volumul mai mic al cordului, cantitatea mai mic de snge din cavitile cardiace, peretele toracic mult mai subire. Frecvena cardiac crescut cu ct vrsta este mai mic Axa ntre 0 -85 Amplitudinea P 1mm iPR variaz cu frecvena

Durata QRS este mai mic dect la aduli i crete progresiv cu vrsta, unde R ample n V1, asociate cu T nalt
Aspect rSR n V1 Denivelarea segmentului ST, modificri ale undei T.

Particulariti ale alectrocardiogramei la gravide:

Tahicardia sinusal este aproape regula Deviere axial stng T negativ n D III Prezena de aritmii (ESA, ESV) Tulburri de repolarizare cu caracter tranzitor TPSV

Particulariti ale electrocardiogramei la obezi:

Microvoltaj relativ Deviere axial stng Q n D III, aVF care se reduc n inspir T negativ n D III HVS.

Particulariti ale electrocardiogramei la sportivi:

Bradicardia sinusal (40 60/ minut) Aritmia sinusal ventriculofazic P negativ n D I (ritm atrial stng intermitent) ESA, ESV care dispar la efort Creterea intervalului PR Creterea amplitudinii undei R n precordialele stngi BRD minor Durata QRS la limita superioar a normalului. Unde T ample, simetrice n V2,4 Discret supradenivelare a segmentului ST asociat cu T negativ n V3 V6, uneori i n derivaiile inferioare. Unde U ample (pe fond de bradicardie sinusal) Alungirea intervalului QT.