Sunteți pe pagina 1din 30

ICTERUL MECANIC

Dr. Ionut Barsan


Medic primar Chirurgie Generala

ICTERUL

Reprezinta expresia clinica a cresterii bilirubinemiei Coloratie galbuie a mucoaselor si tegumentelor

Mecanism complex:
1. Liza hematiilor duce la eliberarea hemului. Prin degradarea hemului se formeaza bilirubina. 2. Bilirubina neconjugata (insolubila) formeaza complexe cu albumina, care circula in sange. 3. Captarea bilirubinei. 4. Conjugarea hepatica cu acid glucuronic. Rezulta bilirubina conjugata (solubila). 5. Flora intestinala deconjuga bilirubina si o transforma in urobilinogen, stercobilinogen, stercobilina.

CLASIFICARE
Prehepatice hemolitice Hepatice hepatocelulare Posthepatice mecanice

Premicrosomial (sdr.Gilbert, sdr.Crigler-Najjar) Postmicrosomial

Colestatice : - hepatocelulare - obstructive Acoluric

DIAGNOSTIC CLINIC

Varsta - copii mici - ictere hemolitice (malformatii congenita - pana la 40 ani frecventa mare de icter colestatic - dupa 40 ani : - 15% litiaza biliara - 40% cancer pancreas sau biliar - 20% ciroze hepatice - dupa 60 ani ictere neoplazice Sexul neimportant Debutul icterului : - litiaza - brusc, dureros, febril - cancer progresiv, indolor, afebril, scadere ponderala

TABLOU CLINIC

Examen fizic general : - icter verde-brun (melanic) - icter flavinic (hemoliz: icterul asociaz paloare datorat anem - rubinic hepatocitar - icter verdinic (neoplazii) Semne de ciroza hepatica Tulburari de coagulare Pigmentarea tegumentelor Semne generale de casexie Culoare urina si scaun

Febra + frison > infectie > angiocolita


PRURIT - precede icterul > CANCER - dupa icter > BENIGN

Examen obiectiv local


Hepatomegalia : - este frecventa - ficatul colestatic este marit si sensibil - ficatul neoplazic este dur, neomogen Splenomegalie : - orienteaza spre un icter hemolitic Vezicula Biliara : - mult destinsa si renitenta in cancerele cefalo-pancreatice (CourvoisierTerrier)

Explorari paraclinice

Biologic : - Bilirubina T si D - Transaminaze - FA - Colesterol - Antigen Anticorpi Hepatita

1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic, etc.) i intrahepatice (hepatit viral, etc.) de icter, cu stabilirea diagnosticului de sindrom icteric obstructiv:
ICTER HEMOLITIC HEPATIT VIRAL ICTER MECANIC

C L I N I C P A R A C L I N I C

FICAT SPLIN FECALE PRURIT BILIRUBIN

normal splenomegalie pleiocrome

moderat mrit hipocolice

hepatomegalie hipo-acolice

D=-I = +++ -+

D = ++ I = +++ -+++

+++
D = +++ I=+ ++ --

Fosfataza Alcalina

Urobilinogen

GPT, GOT
ECHOGRAFIE

-splenomegalie --

+++
ci biliare nedilatate --

-VB = litiaz CBP = litiaz CBP = +++

ERCP

Diagnosticul etiologic al icterului mecanic


litiaz a CBP stenoz oddian chist hidatic rupt n ci cancer cap pancreas ampulom vaterian cancer hil hepatic

C L I N I C

colica precede icterul caracterul icterului

+++
fluctuent

++

progresiv

uneori remisiv la ramolire

progresiv

colecist hepatomegalie P A R A C L I N I C sondaj duodenal echografie colangiografie i.v. PTC ERCP pasaj baritat

-+
bil

-++ +++ + --

semn CourvoisierTerrier

colabat

+++
enz. pancr. absente

+++
snge+cell. canceroase

+++
enz.pancr. prezente

--

+++ -+++

+++ -+++

++ -+++

+++ --

+++ --

-lrgire cadru duoden

-semnul lui Frostberg

---

Explorari Imagistice

Radiografia abdominala simpla : - calculi radioopaci - pneumobilie :

Explorari Imagistice
Radiografie gastroduodenal: pe peretele medial al duodenului II imagine lacunar cu aspect de "3 inversat in Ampulomul Vaterian

Explorari Imagistice

Tranzit baritat
tumora gastrica antrala

Explorari Imagistice
Colangiografia i.v. Colangiografia transparietohepatica

Explorari Imagistice

ERCP
Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography

Explorari Imagistice

Ecografia abdominala

Explorari Imagistice

CT si RMN
Cancer de pancreas

Explorarea intraoperatorie
LAPAROSCOPIC : - coledocoscopie - explorarea CBP cu coledocotomie COMBINATA : - laparoscopie si endoscopie CLASIC : -coledocoscopie -colangiografie intraoperatorie -transcistic -coledocotomie - echo intraoperatorie

DIAGNOSTIC

OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala CAROLI) - dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie - debut din copilarie cu accese frebile - diagnostic dificil : RMN, CT, echogra Papilomatoza CBI - boala benigna - repetate sindroame ictero-colangitice - diagnostic greu intraoperator Colangioame benigne Litiaza intrahepatica : - primitiva - secundara (unei boli Caroli) - asociata litiazei extrahepatice Cancerele carrefourului hepatic sau al canalelor hepatice

DIAGNOSTIC

OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala CAROLI) - dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie - debut din copilarie cu accese frebile - diagnostic dificil : RMN, CT, echografic

DIAGNOSTIC

OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :

Colangite supurative Colangita scleroasa stenozari segmentare sau difuze ale CBI Metastaze hepatice : - sindrom icteric prin compresia CBI sau invazie Limfoame non-Hodgkin intrahepatice - leziuni destructive de parenchim si canale - compresiuni extrahepatice adenopatii Chistul hidatic hepatic Ciroza biliara primitiva

DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE EXTRAHEPATICA : Intralumenale Extrinseci

Ictere de cauza intralumenala : Litiazice benigne Maligne canal hepatic comun - coledoc - ampulom vaterian - VB

DIAGNOSTIC
Ictere de cauza compresiunii extrinseci : Benigne : - stenoze cicatriciale ale CBP - pancreatite cronice - papilooddite stenozante - hidatidoza hepatica - dilatatia chistica congenitala a CBE - hemobilia sangerarea biliara Maligne : - neoplasm de cap de pancreas

TRATAMENT

PRINCIPII : Restabilirea drenajului biliar Indeprtarea obstacolului biliar

DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR numai la pacienii a cror stare general (malnutriie avansat, colangit sever n oc toxico-septic, etc.) nu permite un gest terapeutic definitiv (altfel nu exist vreun beneficiu n comparaie cu intervenia ntr-un singur timp). Actual se poate realiza pe cale endoscopic sau transparietohepatic.

TRATAMENT
1.

Icterul mecanic n LITIAZA BILIARA

a. Tratament endoscopic (sfincterotomia si extragerea calculilor din calea biliar principal), urmat de colecistectomie laparoscopic sau clasic :

TRATAMENT
1.

Icterul mecanic n LITIAZA BILIARA

b. Tratament chirurgical mini-invaziv (laparoscopic): Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie; Coledocolitotomie cu drenaj biliar extern. c. Tratament chirurgical deschis (clasic): Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie; Extractie transcistic a calculilor si drenaj biliar extern sau anastomoz bilio-digestiv; Coledocotomie supraduodenal cu extractia calculilor, combinat cu drenaj biliar extern sau anastomoz biliodigestiv Coledocolitotomie supraduodenal combinat cu extragerea calculilor prin sfincterotomie transduodenal urmat de drenaj biliar extern.

TRATAMENT
2.

Icterul mecanic n CANCERUL DE CAP DE PANCREAS

Cauza maligna cea mai importanta de icter mecanic !!!!

a. Tratamentul chirurgical radical n urmtoarele conditii: Lipsa metastazelor limfatice, peritoneale, hepatice; Lipsa invaziei vasculare arteriale si venoase; Lipsa contraindicatiilor generale (vrst, tare organice). Const in duodenopancreatectomie cefalic cu refacerea tranzitului biliar, digestiv si pancreatic.
b.

Tratamentul chirurgical paliativ Are drept obiectiv remisia icterului

TRATAMENT
3. Icterul mecanic n TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE

a) Tratament endoscopic sau radiologie interventional: Endoprotez transtumoral plasat endoscopic; Endoprotez transtumoral percutan/transhepatic. b) Tratament chirurgical deschis (clasic), care n functie de localizarea tumorii poate fi: Tumori proximale (de convergent) Tratament cu intentie radical: Rezectia cii biliare principale extins Ia ficat, cu colangiojejunoanastomoz intrahepatic. Tratamente paliative: Foraj transtumoral cu endoprotez n Y sau T; Drenaj decompresiv transhepatic; Anastomoze hepatocolangio-digestive; Transplant hepatic.

TRATAMENT
3. Icterul mecanic n TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE

Tumori sector mediu al cii biliare principale Tratament cu intentie radical: Rezectia cii biliare principale pedicular si hepaticojejunostomie. Tratamente paliative: Hepatico-jejunoanastomoz supratumoral; Foraj transtumoral; Drenaj biliar extern supratumoral.

Tumori distale ale cii biliare principale Tratament cu intentie radical: Duodenopancreatectomie cefalic cu restabilirea tranzitului biliar, pancreatic si digestiv. Tratamente paliative: Hepatico-jejunoanastomoz; Hepatico-duodenoanastomoz.

TRATAMENT
4. Icterul mecanic n HIDATIDOZA HEPATICA :

Tratamentul chirurgical const n chirurgie deschis cu urmtoarele obiective: Tratamentul chistului hidatic : evacuarea parazitului si tratamentul cavittii reziduale (metode multiple). Tratamentul icterului: coledocotomie cu evacuarea hidatidelor, urmat de drenaj biliar extern sau anastomoz bilio-digestiv.

TRATAMENT
5.

Alte metode de tratament :

Oddite scleroase papilosfincterotomii Ampulectomii ampulom vaterian benign Fortarea obstacolului impingerea unui calcul in duoden Recalibrarea unei stenoze pe Kehr