Sunteți pe pagina 1din 42

TUMORILE HEPATICE

Conf. Dr. Valentin GRIGOREAN

TUMORILE HEPATICE BENIGNE


HEMANGIOMUL HIPLERPLAZIA NODULAR FOCAL (HNF) ADENOMUL PSEUDOTUMORA INFLAMATORIE TUMORI EPITELIALE
HAMARTOMUL ADENOMUL BILIAR

TUMORI MEZENCHIMALE
FIBROMUL HAMARTOMUL MEZENCHIMAL LIPOMUL TERATOMUL

CLINIC
SIMPTOMATOLOGIE TEARS + NESPECIFIC ! Dureri hipocondrul drept, epigastru Greuri Vrsturi Palparea formaiunii tumorale (dimensiuni ) Descoperire incidental (= 83% dintre leziunile descoperite incidental) Descoperire cu ocazia unei complicaii (ruptur, hemoragie) Anamnestic: CO (adenom)

PROTOCOL DIAGNOSTIC
SCREENING BIOLOGIC GENERAL ECHOGRAFIE CT IRM MARKERI TUMORALI (ACE, AFP, CA 19-9) PUNCIE BIOPTIC SCINTIGRAM CU HEMATII MARCATE ANGIOGRAFIE HEPATIC SELECTIV

ATITUDINEA TERAPEUTIC
CHIRURGIE
Indicaii: Tumorile simptomatice Tumorile cu dimensiuni Diagnosticul diferenial cu tumorile maligne

CHIRURGIA
REZECIA HEPATIC = DE ELECIE TIPUL DE REZECIE MRIMEA + DIMENSIUNEA TUMORII REZECII ATIPICE, LIMITATE REZECII REGLATE (tumori voluminoase, ce ocup un lob ntreg)

TUMORILE HEPATICE MALIGNE PRIMARE


CARCINOMUL HEPATOCELULAR COLANGIOCARCINOMUL CARCINOMUL MIXT HEPATO I COLANGIOCELULAR CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR HEPATOBLASTOMUL SARCOAMELE HEPATICE
ANGIOSARCOMUL HEMANGIOENDOTELIOMUL EPITELIOD SARCOMUL NEDIFERENIAT

TUMORI RARE
CARCINOIDUL LIMFOMUL PRIMAR HEPATIC

CARCINOMUL HEPATOCELULAR EPIDEMIOLOGIE


Cea mai frecvent tumor hepatic primar malign = 80% din tumorile hepatice maligne primare Frecven n zone endemice din Asia (30 cazuri / 100.000 locuitori) aciune sinergic VHB + aflatoxine Carcinomul hepatocelular este responsabil de 312.000 decese / an

INFECII VIRALE: VHB, VHC, VHD


BOLI HEPATICE CRONICE
Ciroza alcoolic Boli metabolice
Hemocromatoza Tirozinemia ereditar Deficitul de 1 antitripsin Glicogenoze Boala Wilson Boli metabolice

CARCINOMUL HEPATOCELULAR ETIOPATOGENIE

Hepatita autoimun Ciroza criptogenic Boala veno-ocluziv la nivelul VCI

TOXINE, MEDICAMENTE, SUBSTANE CHIMICE


Aflatoxine Steroizi androgeni Steroizi estrogeni Bioxid de thoriu Arsenic organic MTX

CARCINOMUL HEPATOCELULAR ETIOPATOGENIE


Exist o strns corelaie etiopatogenic cu ciroza hepatic VHB = factor etiopatogenic prin el nsui carcinomul hepatocelular poate aprea naintea apariiei cirozei n infecia cu VHC, hemocromatoz, alcoolism carcinomul hepatocelular apare doar pe ficat cirotic Riscul de apariie a carcinomului hepatocelular n infeciile virale este mai mare dect la restul populaiei:
VHB de 7x mai mare VHC de 4x mai mare

CARCINOMUL HEPATOCELULAR ANATOMIE PATOLOGIC


MACROSCOPIC: Consisten moale Culoare maroniu deschis Clasificare: Forma nodular Forma masiv Forma difuz MICROSCOPIC: Celule asemntoare hepatocitelor Bine vascularizate, predominent arterial Clasificare: Forma trabecular Forma pseudoglandular Forma glandular Forma schiroas

CARCINOMUL HEPATOCELULAR EXPANSIUNE + DISEMINARE


Creterea centrifug compresiunea parenchimului adiacent Extensia parasinusoid Diseminarea venoas
Anterograd: vv. hepatice VCI AD plmni Retrograd: sistemul portal

Diseminarea limfatic Invazia diafragmului

CARCINOMUL HEPATOCELULAR CLINIC


Simptomalogie srac i nespecific Suprapuse peste simptomatologia Dureri vagi n hipocondrul drept bolii hepatice cronice Astenie preexistente Fatigabilitate Tumor palpabil Debut acut: abdomen acut hemoragie

CARCINOMUL HEPATOCELULAR CLINIC


Sindroame paraneoplazice
Hipoglicemie Hipercalcemie Eritrocitoz Osteoartropatie hipertrofic pneumic Sindrom carcinoid Porfiria cutanea tarda Pubertate precoce Ginecomastie Feminizare Hipercolesterolemie

T
Tx

CARCINOMUL HEPATOCELULAR STADIALIZARE


Tumor primar necunoscut

T0
T1 T2

Fr tumor
Tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular Tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular Tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascular Tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular

T3

Tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular Tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular Tumori multiple, oricare dintre ele 2 cm, limitate la un lob, cu/fr invazie vascular

T4

Tumori multiple n mai mult de un lob Tumori care invadeaz un ram major al VP sau vv. suprahepatice

CARCINOMUL HEPATOCELULAR STADIALIZARE

N
Nx N0 N1 Ganglioni locoregionali neevaluai Fr metastaze ganglionare loco-regionale Metastaze ganglionare loco-regionale (hilare, de-a lungul VCI, AH, VP)

M
Mx M0 M1 Metastaze la distan neevaluate Fr metastaze la distan Cu metastaze la distan

CARCINOMUL HEPATOCELULAR STADIALIZARE


STADIUL I STADIUL II STADIUL III T1 T2 T3 T1-3 STADIUL IVa STADIUL IVb T4 N0 N0 N0 N1 M0 M0 M0 M0

oricare N M0

oricare T oricare N M1

CARCINOMUL HEPATOCELULAR TRATAMENT


= MULTIMODAL REZECIE CHIRURGICAL LIGATUR RAM PORTAL EMBOLIZARE ARTERIAL/PORTAL CHIMIOTERAPIE PE CALE SISTEMIC CHIMIOTERAPIE INTRAARTERIAL CHIMIOEMBOLIZARE ALCOOLIZARE HIPERTERMIE (MICROUNDE, RADIOFRECVEN) CRIOCHIRURGIE RADIOTERAPIE TRANSPLANTUL HEPATIC

CARCINOMUL HEPATOCELULAR REZECIE CHIRURGICAL


PACIENI FR CIROZ A. Rezecie hepatic hepatectomie reglat B. Tumori mari (5-10 cm), stadii avansate
1. Embolizare/ligatur de ram portal hipertrofia lobului controlateral 2. Rezecie hepatic

PACIENI CU CIROZ Risc de decompensare postop. (testul cu indocianin verde) Indicaie de rezecie = pacienii cu ciroz Child A Rezecii segmentare reglate/rezecii atipice Se rezec max. din parenchimul hepatic funcional capacitatea de regenerare a ficatului cirotic este limitat

CARCINOMUL HEPATOCELULAR REZECIE CHIRURGICAL

Principalele tipuri de incizii cutanate.

mprirea anatomofuncional, segmentele ficatului Couinaud i Bismuth.

CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE


I. N FUNCIE DE PLANUL DE DIVIZIUNE AL PARENCHIMULUI HEPATIC

A. ANATOMICE / REGLATE / REGULATE / TIPICE


Teritoriul hepatic rezecat corespunde segmentelor Couinaud

B. NONANATOMICE / NONREGULATE / ATIPICE Rezecia NU corespunde segmentaiei descrise de Couinaud Hepatectomia atipic trebuie s fie fezabil din punct de vedere tehnic, s conserve pediculii bilio-vasculari tributari parenchimului restant. Indicaii: de elecie la pacienii cu ficat cirotic Avantaje: sacrific puin parenchim hepatic, este mai uor efectuat, expune la mai puine complicaii postoperatorii i las pe loc un volum de parenchim hepatic mai mare Dezavantaj: interceptarea inadecvat a pediculilor bilio-vasculari

REZECII REGLATE / ANATOMICE


HEPATECTOMII MAJORE

Hepatectomie dreapt

Hepatectomie stng

HEPATECTOMII EXTINSE

Hepatectomie dreapt extins

Hepatectomie stng extins

REZECII REGLATE / ANATOMICE


SECTORECTOMII

Sectorectomie lateral dreapt

Sectorectomie lateral stng

Sectorectomie medial dreapt

Sectorectomie medial stng

SEGMENTECTOMII

CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE


II. CLASIFICAREA REZECIILOR HEPATICE DUP MOMENTUL LIGATURII PEDICULULUI AFERENT

A. REZECII CONTROLATE
Pediculul e ligaturat sau clampat temporar naintea secionrii parenchimului hepatic Delimitarea teritoriului hepatic ce urmeaz s fie ndeprtat

B. REZECII NECONTROLATE
Rezecia se face de-a lungul unui plan stabilit anterior, iar elementele pediculului hepatic sunt ligaturate n cursul diseciei parenchimului

ABORDAREA PEDICULILOR PORTALI


1. Rezecii cu interceptarea pediculilor portali primari = HEPATECTOMII 2. Rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni secundari = SECTORECTOMII 3. Rezecii cu interceptarea pediculilor glissonieni teriari = SEGMENTECTOMII

ABORDAREA PEDICULILOR PORTALI


A. Abordul hilar / Abordul clasic extrahepatic al pediculului hepatic / Tehnica Lortat-Jacob B. Abordul transparenchimatos
1. Abordul transparenchimatos anterior Ton That Tung / Abordul intrahepatic anterior 2. Abordul transparenchimatos posterior CouinaudLaunois / Abordul intrahepatic posterior

C. Tehnica Bismuth / combinat

TEHNICI DE ISCHEMIE CALD


ISCHEMIA CALD Minimalizarea sngerrii intraoperatorii
A. Clampajele vasculare 1. Clamparea pediculului hepatic / Manevra Pringle / Clamparea triadei portale
continuu intermitent selectiv

2. Hemiocluzia vascular hepatic 3. Excluderea vascular total B. Meninerea unei PVC joase

CARCINOMUL HEPATOCELULAR TRANSPLANTUL HEPATIC


CRITERII DE SELECIE = CRITERIILE DE LA MILANO Tumor unic, 5 cm Max. 3 tumori, 3 cm

VARIANTE DE TRANSPLANT
DOMINO DE LA DONATOR N VIA (SEGMENTE DE FICAT)

CT EFECTUAT LA 8 SPTMNI DUP LIGATURA DE RAM PORTAL DREPT CT PREOPERATOR

PIES DE REZECIE

CT POSTOPERATOR

Formaiuni nlocuitoare de spaiu la nivelul segmentelor V i VI i numeroase metastaze intrahepatice

Pies de bisegmentectomie V i VI. Ex. AP: carcinom hepatocelular

Angiografia hepatic postoperator: multiple zone hipervascularizate la nivelul ficatului restant i permeabilitatea venei porte

Chimioembolizare transarterial lipiodolizat, pentru tumorile restante intrahepatice

Recidiv tumoral pe ficatul restant INJECTARE PERCUTANAT DE ETANOL

CT la 24 ore de la injectarea de etanol

CT la 1 lun de la injectarea de etanol

Recidiv tumoral de 1,5 cm n segmentul IV

Rezecia hepatic iterativ atipic

Piesa de rezecie

Nefavorabil Majoritatea pacieniilor decedeaz n interval de 1 an de la stabilirea diagnosticului Supravieuirea la 5 ani = 40-50% Supravieuirea la 5 ani, fr recidiv tumoral = 30% Factori de prognostic nefavorabil: invazia vascular
alfa-fetoproteina (> 100 ng/dl) dimensiunile tumorii > 3-5 cm absena capsulei noduli satelii, metastaze intrahepatice tipul de rezecie

CARCINOMUL HEPATOCELULAR PROGNOSTIC

COLANGIOCARCINOMUL
Origine: epiteliul ductelor biliare mici intrahepatice = 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliar Prognostic:
Supravieuirea medie = 15-18 luni Supravieuirea la 5 ani = 27-44%

COLANGIOCARCINOMUL

Hepatectomie dreapt extins, rezecie segmentar de VCI cu anastomoz cavo-cav termino-terminal

Recidiv tumoral juxta cav, cu obstrucie complet de VCI. Pacienta a refuzat reintervenia.

CT PREOPERATOR

PIES DE HEPATECTOMIE STNG

CHISTADENOCARCINOM cu 2 tipuri de celule tumorale: celule tipice de chistadenocarcinom biliar i celule hepatoide tipice carcinomului hepatocelular

HEPATOBLASTOMUL
Inciden = 1 caz la 1.000.000 loc. Vrsta de apariie = populaia pediatric = 1/3 din tumorile hepatice maligne la copil Determinism genetic: trisomie 2, 20
anomalii ale cromozomului 11 asociere cu afeciuni cu determinism genetic: polipoza familial adenomatoas

HEPATOBLASTOMUL
Adeseori asimptomatic Diagnostic n faze avansate VCI frecvent invadat

TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE


Metastazectomie = rezecie atipic Amploarea rezeciei este dictat de dimensiunea metatazei/metastazelor. Se rezec o zon de parenchim hepatic independent de scizuri sau pediculii glissonieni. Margine de securitate oncologic = 1 cm Conservarea pediculilor glissonieni ai segmentelor restante

TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE


Metastaz unic, voluminoas a crei rezecie ar lsa parenchim hepatic funcional insuficient STRATEGII: 1. Chimioterapia neoadjuvant sistemic/locoregional diminuarea masei tumorale sau 1. Embolizarea portal a ficatului tumoral hipertrofia compensatorie a ficatului netumoral 2. REZECIE HEPATIC

TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE


Metastaze n ambii lobi VARIANTE: 1. Embolizare portal, urmat de hepatectomie 2. Hepatectomie efectuat n 2 timpi 3. Hepatectomie + distrucie tumoral in situ 4. Chimioterapie sistemic sau locoregional neoadjuvant, urmat de hepatectomie n unul sau doi timpi

TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE


Recidiv hepatic dup rezecia metastazelor RECOMANDARE: Rezecie tumoral iterativ Distrucie tumoral prin radiofrecven crioterapie Rata de supravieuire este comparabil cu cea nregistrat dup prima intervenie.

TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE


Rezecia simultan a unei tumori primitive colorectale i a metastazelor hepatice sincrone VARIANTE: 1. Rezecia simultan, ntr-un singur timp operator 2. Rezecia seriat n prima faz se realizeaz colectomia. Se prefer realizarea anastomozei colo-colice naintea unei eventuale clampri a pediculului hepatic edemul peretelui colonic

S-ar putea să vă placă și