Spitalul Cilnic de Urgenta Bagdasar Arseni Clinica Chirurgie Generala

3% din traumatismele abdominale inchise & un procent mai mare dintre cele deschise; 70% apar in cadrul traumatismelor deschise; Frecvent, NU sunt unice; Morbiditate 50% & mortalitate 10-25%; Deces 48 h (hemoragie importanta) la distanta (SIRS, sepsis si MOF) Complicatii: abces, fistula, pseudochist, peritonita enzimatica.

Traumatisme toraco-abdominale deschise:

prin actiunea directa a agentului vulnerant. localizare: cap, corp, coada (=).

Traumatisme toraco-abdominale inchise:

prin strivirea pancreasului de coloana vertebrala. ex: accidente auto (centura de siguranta), de bicicleta (ghidon), agresiune (lovitura in epigastru). localizare: segment prevertebral pancreas(gat), in dreptul sau imediat la stanga VP sau a vaselor mezenterice superioare.

Leziuni asociate 90-95%

Ficat 42-32% Splina 25-40% Stomac 20-40% Vase mari 25-35% Torace 22-31% Intestin 10-29% SNC 25% Douden 18%

Traumatism inchis Semne clinice de hemoragie sau peritonita indicatie chirurgicala

Traumatism deschis posterior (injunghiere sau impuscare) interesare traumatica pancreatica

Algoritmul de diagnostic - pas initial

Examen clinic obiectiv Hemodinamica Explorarea locala a plagilor abdominale anterioare

Plagi penetrante posterioare, ale flancurilor si traumatismeleabdominale inchise investigatii suplimentare

Amilaza serica Crescuta la 80% din cei cu traumatisme inchise pancreatice % mai mic la cei cu traumatisme penetrante In ser sau in lichidul de lavaj peritoneal nu are sensibilitate sau specificitate pentru leziunile pancreasului In perforatie intestinala, traumatism al glandelor salivare, TCC

Amilaza serica Determinarea amilazemiei se face in dinamica Nu exista corelatie intre cresterea amilazemiei si gradul leziunii pancreatice Amilazemia crescuta persistent sau aparita simptomelor abdominale impun investigatii suplimentare sau laparotomie exploratorie

Ecografie abdominala FAST

Revarsat lichidian in recesul hepatorenal Morrison

CT multislice :

- lichid peripancreatic si in bursa omentala; - edem/hematom pancreatic;

- intreruperea parenchimului;
- ingrosarea/ruperea fasciei prerenale;

Grad I

Grad II

Grad II

Grad III

Grad IV

Grad IV

ERCP evidentiaza morfologia ductului pancreatic Wirsung; stabileste prezenta si topografia leziunii leziune = extravazarea substantei de contrast. decide solutia terapeutica:
chirurgie deschisa; stentarea ductului; drenaj transparietal ghidat CT;

MRCP: indicatie: fistula pancreatica persistenta;

Grad Descriere I Contuzie minora fara leziuni ale ductului; Solutie de continuitate superficiala fara leziuni ale ductului;

II
III IV V

Contuzie majora fara leziune ductala sau pierderi tisulare; Solutie de continuitate majora fara leziune ductala sau pierderi tisulare;
Solutie de continuitate transfixianta distal sau leziune parenchimatoasa cu interesare ductala Solutie de continuitate transfixianta proximala sau leziune parenchimatoasa ce intereseaza ampula Ruptura importanta a capului pancreasului

Moore EE, Cogbill T, Malangoni MA, et all: Organ Injury Scaling. Surg. Clin. NA 1995; 75:293-303.

Se creste cu un grad daca exista leziuni multiple in acelasi organ, distal/proximal de AMS.

1. Decolarea duodeno-cefalo-pancreatica (manevra Kocher):

2. Incizia ligamentului gastrocolic:

Exploarea fetei posterioare a pancresului

3. Mobilizarea splinei si a cozii pancreasului (manevra Aird):

Principii: 1 : Drenajul este necesar in toate leziunile pancreatice indiferent de gravitate. 2 : Leziunile ductului pancreatic necesita reparare chirurgicala per primam. Obiective in lez. grave: a. mentinerea fluxului secretiilor biopancreatice; b. indepartarea secretiilor gastrointestinale
(stimuleaza functia pancreatica exocrina);

c.

drenaj multiplu peripancreatic anticipand o eventuala fistula postoperatorie.

Leziuni grad I si II: - hemostaza, debridare, drenaj. Leziuni grad III (leziune distala): - pancreatectomie distala splenectomie. Leziuni grad IV si V: (leziuni ductale proximale sau distructie masiva a cefalopancreasului si duodenului):

- Tr. pancreatic extins spre dr. fara lez. duodenala pancreatectomie distala extinsa ce include si leziunea ductala. - Lez. ductala proximala cu pancreas distal indemn pancreatectomie centrala. stentarea ERCP intra/postoperator. - Lez. duodenale si pancreatice excludere pilorica, rezectii pancreatice si drenaj perilezional. - Necesitatea indepartarii duodenului II sau a capului pancreasului DPC (ca timp II in cadrul DCS).

DPC (op Whipple)

DPC (op Whipple)

Fistula pancreatica
Apare la 1/3 din cei cu lez. grave Se rezolva spontan in primele 2 saptamani

posttraumatism; persistenta ei necesita stentare ERCP, pancreatectomie distala, drenaj intern (Y-Roux) Somatostatina nu previne fistula post rezectie pancreatica, dar este eficienta in vindecarea unei fistule constituite

Abcesul pancreatic sau peripancreatic

10-15% Necesita de obicei interventie chirurgicala

deschisa si drenaj larg

Hemoragia secundara
Apare ca urmare a unui proces de pancreatita

necroticohemoragica Prim gest terapeutic angioembolizarea, apoi chirurgie clasica (hemostaza directa sau packing)

Pseudochistul
Apare la saptamani sau luni dupa trauma Daca ductul pancreatic este intergru

aspiratie si drenaj extern percutanat Daca ductul este lezat stentare endoscopica si drenaj endoscopic, drenaj intern sau pancreatectomie distala

Pancreatita acuta forma usoara

18 % Se rezolva spontan

Rar apare pancreatita necroticohemoragica

Insuficienta endo- si exocrina

Sunt rare dupa chirurgia pancreasulu pentru

trauma De obicei tesutul restant este suficient si neafectat

Majoritatea leziunilor traumatice ale pancreasului sunt minore si nu necesita decat drenaj extern peripancreatic Lezarea ductului pancreatic la nivelul gatului, corpului sau cozii impune pancreatectomie distala Leziuni ale cefalopancreasului chiar si cu interesare ductala drenaj extern simplu

DPC justificata doar atunci cand tesutul cefalopancreasului este devitalizat pe arii extinse
Nu se efectueaza in urgenta ci doar ca interventie

programata in cadrul damage control surgery

Majoritatea complicatiilor posttraumatice sau postoperatorii se trateaza cu nutritie parenterala, stentare endoscopica (ERCP) sau drenaj percutan ghidat