Sunteți pe pagina 1din 42

Dr.

MIHAI IACOBINI

Peritonitele = un grup de afeciuni abdominale , caracterizate prin inflamaia (generalizat sau localizat) a peritoneului. Peritoneul = membrana mezotelial , care tapeteaz faa intern a pereilor cavitii abdominale (peritoneul parietal) i viscerele abdominale (peritoneul visceral) Cele dou foie ale peritoneului se continu una cu cealalt iar ntre ele se gaseste cavitatea peritoneal

Peritoneul are cteva proprieti specifice - suprafa foarte extins (1,7 m2) - funcie secretorie - funcie de resorbie - funcie de aprare (mecanisme imune locale,chemotactism) - sensibilitate (inervaie foarte bogat)

n anumite condiii patologice, cavitatea peritoneal devine real, prin acumularea unor secreii: puroi, snge, ascit transudat (ascit) - acumulare intraperitoneal de lichide, n mod pasiv - cauza: modificri hemodinamice locale (crete presiunea n sistemul portal i cav inferior) - lichidul are o compoziie asemntoare plasmei sanguine exudat - acumulare intraperitoneal de lichide, n mod activ - cauza: vasodilataie i creterea permeabilitii capilare - lichidul e bogat n fibrin, mucus i elemente celulare - apare n sindromul de iritaie peritoneal

CLASIFICARE 1. Dup calea de ptrundere peritonite primitive - seroasa peritoneal este inoculat de la distan - sursa infeciei e reprezentat de un focar situat la distan de peritoneu - sunt rare (sub 5%) - sunt monobacteriene peritonite secundare - seroasa peritoneal este inoculat prin distrugerea integritii tractului digestiv (proces patologic intraabdominal) - sunt cele mai frecvente (95%) - sunt pluribacteriene - reprezint adevratele peritonite chirugicale
2. Dup evoluie

acute cronice

3. Dup agentul cauzal aseptice (chimice) - inflamaia nu este de natur bacterian, ci chimic, iritativ (HCl, sruri biliare, fermeni pancreatici) septice (bacteriene) Principalele boli cauzatoare de peritonit bacterian sunt: - apendicita acut - ulcerul gastric i duodenal perforat - salpingita acut - colecistita acut - pancreatita acut

Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt: - aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela) - aerobi gram negativi (Enterococi) - anaerobi (Bacteroides, Clostridium) - fungi (Candida) 4. Dup extensia procesului inflamator peritonite generalizate (difuze) - procesul inflamator se extinde la ntreaga seroas peritoneal peritonite localizate - inflamaia se localizeaz doar la o parte a cavitii peritoneale

Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter, streptococ, Klebsiella, Pseudomonas, Proeus, stafilococ auriu si altii Germeni anaerobi: bacteroides, stretococ anaerob, stafilococ anaerob, clostridia si ali germeni.

Cauze de peritonit secundar 1- perforaie apendicular; 2 - perforaie ulceroas; 3 - perforaie colecistic; 4 - perforaie tubar; 5 - perforaie tubar; 6 - perforaie sigmoidian; 7- perforaia intestinului subire; 8 - ganglion limfatic abcedat, perforat; 9 - plag penetrant i perforant.

Cile de inseminare a peritoneului n peritonitele primare A - calea genital ascendent B - calea hematogen C - calea limfatic transdiafragmatic D - calea transmural E - calea urinar.

ANATOMIE PATOLOGIC n fazele iniiale, seroasa i pierde luciul, devenind congestiv (din cauza edemului masiv) peretele intestinal se ngroa (hiperemie, edem, distensie); inflamaia peritoneului, duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente legea Stokes epiploonul devine turgescent, edemaiat, dirijat spre focarul infecios datorit modificrii permeabilitii capilare, apare exudatul peritoneal - la nceput, are aspect clar - ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor, coninnd detritusuri; ansele noat n puroi
nu n toate cazurile ntlnim acelai tablou: - n peritonitele .uscate., aprute prin lips de reactivitate, cantitatea de lichid peritoneal este foarte mic - n peritonitele secundare aprute prin permeaie parietal, nu evideniem perforaie macroscopic(infarct intestinal)

In functie de tipul revarsatului peritoneal examimnat macroscopic intraoperator, peritonitele secundarese se clasifica in: Peritonite sero-fibrinoase: sunt peritonite aflate in faza initiala sau se produc prin perforatii acoperite (de obicei, gastroduodenale). Peritonite purulente: sunt peritonitele avansate, al caror revarsat marturiseste prin aspectul sau purulent conflictul in curs dintre germenii agresori si sistemul defensiv antimicrobian al organismului. Peritonitele fecaloide: sunt cele mai septice dintre variante intrucat continutul colic se revarsa nemijlocit in cavitatea peritoneala; asemenea peritonite se produc mai ales prin perforatii la nivelulcolonului proximal (de staza si resorbtie). Peritonitele biliare: se intalnesc fie sub forma de peritonite prin permeatie (colecistite acute,hidrops, empiem, necroze fara perforatie) sau prin revarsat biliar in cavitatea peritoneala (colecistite gangrenoase perforate)

FIZIOPATOLOGIE indiferent de etiologie, peritonitele genereaz o serie de modificri fiziopatologice locale i generale, care evolueaz n cadrul unui oc hipovolemic i toxico-septic, determinnd n final organele s nu mai poat menine homeostazia organismului; acut aspect sumbru este numit CHAOS: - Cardiovascular Shock - Homeostasis - Apoptosis - Organ disfunction - Immune Suppression Aceast evoluie depinde de doi factori: 1. numrul i virulena germenilor infectani 2. reactivitatea particular a pacientului

I. PERITONITE ACUTE DIFUZE TABLOUL CLINIC A. SIMPTOMATOLOGIE 1. Semne funcionale Durerea - simptomul cel mai constant, care atrage atenia asupra cavitii abdominale - se vor preciza urmtoarele caractere ale durerii: debutul sediul evoluia iradierea paroxismele - se zice c bolnavul artnd cu degetul locul dureros, .arat i sediul perforaiei. - caracteristici ale durerii:

durerea poate fi violent, aprut brusc, n plin stare de sntate aparent, asemntoare cu o .lovitur de pumnal. - caracteristic perforaiei ulceroase alteori, durerea este de intensitate crescut progresiv, nsoit de febr i vrsturi - perforaie apendicular durerea poate fi estompat, acompaniat de febr, rspndit difuz n tot abdomenul - peritonit de cauz ginecologic, sau cea aprut la bolnavi denutrii, cu reactivitate sczut durerea poate fi camuflat de o plag operatorie, bolnavul confundnd-o cu durerea provocat de aceasta - n peritonitele postoperatorii debutul n epigastru al durerrii, violent, sugereaz ulcerul gastric sau duodenal perforat debutul n hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute durerea, n scurt timp de la apariie, are tendin de generalizare n tot abdomenul alteori durerea poate iradia n umrul drept sau stng, spre zona interscapular - n cazul iritrii peritoneului subdiafragmatic durerea este exacerbat de micrile bolnavului, obligndu-l s ia diferite poziii antalgice

durerea -intens, accentuat de micri, tuse -localizarea: evoluie fazic -iniial .n dreptul viscerului perforat -ameliorat un intervl de 1-2 ore -ulterior generalizat .n .ntreg abdomenul

Vrsturile - nu caracterizeaz peritonitele n faza de debut, dar totui sunt prezente - la nceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex.); n fazele tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic.) - duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor i astfel la accentuarea ocului toxic Oprirea tranzitului intestinal (fecal i gazos) - ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizeaz peritonita difuz - sunt ns forme care evolueaz cu fals diaree, la copii sau n cazul peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice) Sughiul - este un semn tardiv i grav - apare prin iritarea nervului frenic - este agravat i de staza gastric la bolnavii incorect aspirai

2. Simptome obiective Inspecie - abdomenul e imobil, retractat, nu particip la micrile respiratorii - la bolnavii slabi, se evideniaz relieful muchilor drepi abdominali - tusea este dureroas (.semnul tusei.), sau imposibil Palpare - durerea provocat sediul dureros maxim, sugereaz locul de debut al iritaiei peritoneale semnul BLUMBERG - decompresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare blnd, profund, poate fi dureroas - aprarea muscular marcheaz debutul iritaiei peritoneale reprezint contractura voluntar a muchilor drepi abdominali, ca rspuns la palpare aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv (semnul OUDARD)

- contractura muscular reprezint cel mai constant i sigur semn al peritonitei este o contractur involuntar i neprovocat a musculaturii abdominale, care are urmtoarele caracteristici: dureroas, tonic permanent i invincibil n toat patologia nu pare s fie un semn att de util, de decisiv, de indispensabil i salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei zile. - MONDOR - poate fi localizat unilateral i atunci deplaseaz uor ombilicul de aceeai parte (semnul COTIN-MEYER) atunci cnd este generalizat, d aspectul clasic de .abdomen de lemn.. - poate fi mascat de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor trebuie difereniat de falsa contractur a fricoilor, simulanilor sau psihopailor (dispare atunci cnd sustragem atenia pacientului de la actul palprii)

Percuia - este dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul MANDEL, sau semnul rezonatorului) - se asociaz cu hiperestezie cutanat (DIEULAFOY) - poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate Auscultaia - evideniaz n fazele avansate .linitea abdominal. Tueul rectal sau vaginal - informaii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare) - informaii asupra coexistenei unui proces inflamator genital
3. Semne clinice generale Febra - n general mare (38-39 ), are o evoluie n platou, sau prezint o cretere progresiv - o temperatur normal, nu exclude peritonita S reii c la o temperatur de 37C un bolnav poate s aib peritonit, este un mare pas. MONDOR - lipsa creterii temperaturii poate apare la vrstnici sau tarai

Frisoanele - mici i repetate, n general - frison solemn, n peritonitele primitive Pulsul - lipsa concordanei dintre puls i temperatur, este un semn de mare gravitate (.crus medicorum.) Tensiunea arterial - scade atunci cnd se instaleaz starea de oc Dispneea i respiraia superficial

- respiraia este scurt i rapid iar ochii bolnavului sunt strlucitori Facierul peritoneal - fa palid-pmntie acoperit de sudori reci, nas ascuit, ochi nfundai n orbite, cearcne albastre, brbie proeminent, bti ale aripilor nazale

B. EXAMINRI PARACLINICE Laborator - hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exist ns peritonite cu leucogram normal sau cu leucopenie (vrstnici, tarai) - hematocrit crescut (cu hemoconcentraie) - ureea crescut (secundar suferinei renale) - acidoz mixt - ionograma (tulburri ale Na, K, Cl)
Examen radiologic - pneumoperitoneu - anse intestinale destinse (ileus) - nivele hidroaerice dispuse n .mozaic. - lichid peritoneal Ecografie Computer tomografie - deceleaz lichidul din cavitatea peritoneal Laparoscopia - ofer posibilitatea inspectrii cavitii peritoneale

Important de reinut - n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite trebuie s fie clinic Contractura abdominal odat aprut, ora discuiilor a fost ncheiat. A sosit momentul bisturiului. - MONDOR -diagnosticul pozitiv este dificil de precizat n formele fruste sau n cele astenice ale peritonitei: vom cuta aici aprarea muscular, mai dificil de evideniat dect contractura i vom avea n permanen n minte faptul c semnele locale trec pe planul doi, sindromul septic fiind cel care predomin - diagnosticul etiologic al unei peritonite este important de precizat, n scopul alegerii cii optime de abord; anamneza, vrsta i sexul pacientului, sediul maxim al durerii la debut sunt elemente care uureaz stabilirea unui diagnostic etiologic. - exist situaii n care diagnosticul este confirmat doar intraoperator: .Mai bine s regret la masa de operaie, dect la cea de necropsie. IACOBOVICI

FORME CLINICE 1. Forma acut - cea mai frecvent 2. Forma supraacut - caracterizat prin intensificarea tuturor semnelor de iritaie peritoneal 3. Forma subacut - prezint o simptomatologie atenuat - prognosticul este favorabil 4. Peritonita toxic - semnele generale domin tabloul clinic - semnele locale sunt estompate - apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonit i care reacioneaz paradoxal - sunt grave, frecvent duc la deces

5. Peritonitele astenice forma astenic de la nceput, se ntlnete rar, ndeosebi la bolnavii tratai cu cortizon forma neglijat, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele clinice sunt extrem de estompate forma rcit prin antibiotice, apare ca o form .decapitat., care evolueaz fr contractur i chiar fr durere 6. Peritonita postoperatorie - de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare simptomatologia clar a unei peritonite - n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative i antialgice sau confundate cu o banal durere postoperatorie; n asemenea cazuri, peritonita poate fi bnuit datorit urmtoarelor semne: nereluarea tranzitului digestiv reapariia stazei gastrice dup o perioad de evoluie favorabil tulburri respiratorii oligurie cu evoluie spre IRA

DIAGNOSTIC DIFERENIAL A. ABDOMENUL ACUT MEDICAL 1. Colica biliar, se exclude prin localizarea tipic n hipocondrul drept, iradiere postero-superioar interscapulovertebral drept, sau n umrul drept 2. Colica reno-ureteral, se caracterizeaz prin durere violent cu sediul lombar, care iradiaz anterior, spre organele genitale externe i se nsoete de polakiurie i hematurie 3. Colica saturnin: antecedentele profesionale, lizereul gingival, temperatura normal i dozarea plumbului sanguin confirm diagnosticul 4. Colica tabetic, apare n plin puseu acut al bolii; R.B.W. este pozitiv; evideniem semnul ARGYLL-ROBERSTON (anizocorie, neregularitatea conturului pupilar, abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare) 5. Porfiria acut: durere intens, ileus dinamic, febr, hiperleucocitoz, care au caracter intermitent; n contact cu aerul, urina devine brun nchis i conine porfibilinogen (testul WATSON-SCHWARTZ)

6. Cauze rare - purpura reumatoid - periarterita nodoas - pileflebita - infarctul renal sau splenic B. FALSUL ABDOMEN ACUT MEDICAL 1. Infarctul miocardic acut - se poate nsoi de dureri epigastrice i vrsturi - in cont de antecedentele coronariene ale bolnavului, de caracterele durerii - creterea transaminazelor serice, a LDH-ului, precum i aspectul EKG tipic, confirm infarctul

2. Afeciuni toracice - Pot debuta cu dureri abdominale, dar fr contractur embolia pulmonar pneumonia bazal pleurezia purulent pericardita 3. Zona Zoster - prezint dureri abdominale difuze, fr contractur muscular i cu fenomene de acompaniament toracic (ndeosebi atunci cnd e localizat pe ultimii nervi abdominali) 4. Gripa - nu trebuie uitat faptul c n cursul epidemiilor de grip crete frecvena peritonitelor de cauz apendicular 5. Intoxicaii generale hiperazotomia coma diabetic

6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoas - eritromicina - izoniazida - beta-blocante C. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL 1. Infarctul entero-mezenteric - frecvent la cardiaci - durere profund, intens - sindrom pseudoocluziv - fals sindrom de hemoragie intern 2. Ocluzia intestinal - abdomenul este mai mult destins dect contractat - examenul radiologic evideniaz imagini hidro-aerice
3. Pancreatita acut - diagnostic diferenial dificil - durerea epigastric violent cu iradiere .n bar., terenul obez, sindromul fals de hemoragie intern cu oc, sindromul pseudoocluziv cu lipsa diagnosticului de organ, amilazele crescute, vin n sprijinul diagnosticului

4. Hemoperitoneul, poate mbrca aspectul de peritonit sarcina extrauterin rupt ruptura foliculului de Graaf 5. Torsiunea de organe - durerea este violent - debutul este brusc - contractura este rar - palpatoric, putem evidenia tumora (chist ovarian, fibrom uterin pediculat,torsiunea marelui epiploon) 6. Adenita mezenteric - prezint aprare muscular - evolueaz favorabil sub tratament antiinflamator

TRATAMENT prognosticul peritonitelor este sever i depinde de: - etiologie - timpul de evoluie pn la tratament - terenul bolnavului rata mortalitii este de 10-20% i crete la 80% n cazul peritonitelor .neglijate. tratamentul vizeaz trei obiective principale: reanimarea, antibioterapia i intervenia chirurgical 1. REANIMAREA - trebuie s fie rapid i susinut - urmrete urmtoarele obiective: a) punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv (aspiraie nazogastric, interzicerea oricrei alimentaii orale) b) reechilibrarea hidric, electrolitic i energetic (glucoz, ser fiziologic, Ringer, snge, plasm, soluii de aminoacizi) c) prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute (oxigenoterapie,aspirarea secreiilor nazo-traheale, tapotaj toracic, traheostomie)

2. ANTIBIOTERAPIA - antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi, ct i pentru anaerobi sau fungi. - flora dominant n etajul supramezocolic este aerob, n special E. coli i foarte rar flora anaerob - n peritonitele biliare, pe lng E. coli, se pot ntlni germeni anaerobi (Clostridium) - n etajul submezocolic, flora dominant este cea anaerob (Bacteroides, Clostridium) - n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni provenii din mediul spitalicesc, predomin bacteriile multirezistente 3. TRATAMENT CHIRURGICAL Vizeaz dou scopuri n principal, legate de: a) alegerea momentului operator - bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va ine cont de starea general a acestora i de tarele asociate (aici intr n discuie pregtirile preoperatorii energice, chiar dac acestea temporizeaz cu mai multe ore momentul operator)

b) alegerea interveniei chirurgicale - dac diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua intit, direct pe focarul septic - dac diagnosticul nu se cunoate, vom efectua o laparotomie median supra i subombilical (extins la nevoie) - tratamentul leziunii se va efectua prin trei modaliti: a) nchiderea direct a perforaiei (excizie - sutur) b) drenajul extern al organului perforat c) rezecia parial sau extirparea organului perforat - lavajul minuios al cavitii peritoneale, va consta n splarea abundent cu ser fiziologic cald
- drenajul cavitii peritoneale va asigura evacuarea coleciilor i va oferi indicii asupra integritii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecintatea focarului, ct i n zonele declive: Douglas, spaii parietocolice, subfrenic) - n ciuda unui tratament complex i corect instituit, evoluia bolnavilor poate fi nefavorabil: a) deces n 2-5 zile prin oc toxico-septic b) abcese reziduale (peritonite localizate), constituite dup 7-10 zile postoperator

c) ocluzia intestinal prin bride - au fost identificai factori de prognostic nefavorabil n evoluia unei peritonite acute a) vrsta peste 85 de ani (mortalitatea crete de la 21% la 60%) b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la 57%) c) existena ocului (crete mortalitatea la 59%) d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforaia ulcerului duodenal, variaz ntre 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie variaz ntre 30-60%) e) insuficiena visceral (cnd exist un organ insuficient, mortalitatea este de 10%; ea crete la 90% dac exist trei organe insuficiente) II. PERITONITE PRIMITIVE apar n absena unui focar infecios care ar putea contamina cavitatea peritoneal (nu provin n urma unei perforaii viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau n urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneal) pot aprea la orice vrst, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la aduli cu ciroz i ascit

clinic se manifest prin - debut brutal - semne generale de infecie (febr, vrsturi precoce, persistente, abundente) - dureri abdominale intense, fr o localizare precis - semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura este mai rar ntlnit dect aprarea muscular n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3 pneumococul, foarte rar gonococul) calea de contaminare: - hematogen - limfatic - transmural (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fr efracia acestuia) - genital ascendent (vagin - uter - tromp - peritoneu) - de la o infecie urinar (nefrit) tratamentul peritonitelor primare se bazeaz pe antibiotice i nu pe chirurgie

FORME ETIOLOGICE 1. PERITONITA PRIMAR LA CIROTICI CU ASCIT sunt infecii monomicrobiene (frecvent E. coli) n mod normal sngele din sistemul port este steril; n caz de ciroz hepatic, se produce fenomenul de translocare bacterian, n urma cruia microbii ptrund n circulaia general, contaminnd nodulii limfatici mezenterici i portali, precum i lichidul de ascit diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal mortalitatea este ridicat (50%) 2. PERITONITA STREPTOCOCIC este produs de streptococul beta hemolitic, la pacieni purttori de focare infecioase: angin, erizipel, otit, infecii puerperale, scarlatin intraoperator, evideniem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben cenuiu, fr false membrane, fr tendin de nchistare; peritoneul este intens congestionat, iar ansele intestinale sunt mult destinse

3. PERITONITA PNEUMOCOCIC era cauza principal a peritonitelor primitive din era preantibiotic este mai sczut ca frecven n zilele noatre (apare la copii ntre 5 i 10 ani) cauza: pneumococul ncapsulat focarul: afeciunea pulmonar sau orofaringian a pacienilor, care au o rezisten sczut a organismului intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se constat tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate 4. PERITONITA GONOCOCIC se ntlnete la fetie i femei tinere cu igien precar; calea de propagare este cea ascendent, de la organele genitale externe poate s apar i la brbai, n mod excepional (de la o epididimit blenoragic); n acest caz, calea de inoculare este hematogen dup un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din acest motiv MONDOR caracteriza boala ca .un trznet sau incendiu de 48 de ore. lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrin

o form particular o reprezint perihepatita din cadrul sindromului CURTISFITZHUGH, datorat infeciei cu Clamidia trachomatis: de la focarul salpingian, infecia urc spre zona perihepatic, imitnd o colecistit acut!! n acest caz ecografia este normal, iar frotiul vaginal confirm infecia cu Clamidii.

5. PERITONITA TBC frecvent la persoane tinere (pn la 40 de ani) cauza: focarul tuberculos intraoperator, evideniem dou aspecte: a) peritonita umed (ascitic) - lichidul peritoneal este transparent, glbui, cu tendin la coagulare - pe seroas se evideniaz granulaiile miliare specifice (noduli numeroi, mici ct gmlia acului, rspndii difuz) b) uscat (fibrocazeoas, adeziv) - lichidul este n cantitate redus, seroasa este ngroat, se evideniaz conglomerate pluriviscerale cu localizare median, ceea ce confer abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n .obuz.)

Tratamentul peritonitelor primitive a) general: reechilibrare hidroelectric, tratamentul tarelor organice b) antibioterapie: precoce i n doze mari, pn la dispariia semnelor generale i locale c) chirurgical: - de cele mai multe ori nu se poate exclude o alt cauz, ndeosebi peritonita apendicular, astfel nct se impune laparatomia exploratorie - evacuarea puroiului, urmat de lavajul peritoneal i drenajul decliv, reprezint gesturi chirurgicale obligatorii - n cazul peritonitelor TBC, iradierea intraoperatorie cu raze ultraviolete, poate aduce o ameliorare local i general important

III. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE reprezint colecii purulente limitate la o parte a cavitii peritoneale survin datorit funciei de aprare a peritoneului, care ncearc s limiteze infecia, pe care ns nu o poate nvinge total sunt mai puin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera complicaii severe (ruptura n marea cavitate peritoneal, apariia septicemiei) dup topografia cavitii peritoneale, se pot localiza n: A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatic, iar caudal de colonul transvers cu mezoul su i ligamentele frenico-colice drept i stng B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul i mezocolonul transvers i sigmoid cu mezoul su.

C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid i peritoneul care acoper viscerele pelvine. Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice i ale fundului de sac Douglas iniial, pereii coleciei sunt formai de structurile care o delimiteaz; ulterior, peretele se organizeaz fibroplastic, devenind dur i gros; cavitatea este locuit de puroi. simptomatologia difer dup localizarea coleciei; de multe ori ns semnele generale sunt cele care atrag atenia asupra existenei unui proces septic

A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE a1. Abcesul interhepatofrenic - durere la baza hemitoracelui i hipocondrului drept - tahipnee cu polipnee - sindrom de iritaie frenic (sughi, dureri pe traiectul nervului frenic) a2. Abcesul subfrenic stng - reprezint o colecie purulent situat ntre hemidiafragmul stng i sustentaculum lienis - durere spontan la baza hemitoracelui i hipocondrului stng; durere la palparea spaiilor intercostale; edem parietal a3. Abcesul subhepatic - durere abdominal difuz sau n punct fix (CARNOT) - aprare muscular dureroas, fr contractur adevrat - matitate dureroas n hipocondrul drept a4. Abcesul bursei omentale - simptomatologie neltoare, nespecific - descoperit intraoperator

B. ABCESELE SUBMEZOCOLICE - dureri locale - aprare muscular - tulburri de tranzit intestinal (mai ales constipaie) - n general, mbrac tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile C. ABCESELE PELVINE - sindrom de supuraie profund - semne de localizare pelvin (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie, diaree) - tueul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas, care este dureros (.iptul Douglasului.) investigaii paraclinice - examenul radiologic standard ofer puine relaii singurul semn pozitiv este dat de prezena nivelului hidroaeric extralumenal - ecografia descrie peretele i coninutul coleciei, permind puncia ghidat a acestuia - computer tomografia

CT confirm diagnosticul; precizeaz sediul abcesului, ntinderea i mai ales permite puncia acestuia tratament a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic - reprezint tratamentul de elecie - eficacitatea metodei este de 85% - complicaiile variaz ntre 0-15% (suprainfecia, perforaiile digestive, pleurale, vasculare) b. Abord chirurgical - indicat n eecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat abcesul) - calea trebuie s fie ct mai direct, evitnd contaminarea pleurei sau peritoneului; n coleciile profunde sau multiple, se indic laparotomia exploratorie.

Tratamentul chirurgical (indicaie absolut) vizeaz:

-rezolvarea sursei de contaminare a perforaiei(sutura


perforaiei) Ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (ulcerul perforat moare nfundat) -rezecia organului peforat (rezolv i boala de baz) Ex.: apendicectomia, rezecia gastric, colecistectomia -curirea cavitii peritoneale-lavaj cu ser fiziologic i drenajul cavitii peritoneale

S-ar putea să vă placă și