GLAUCOMA

FRMACOS QUE CAUSAN Y/O EXACERBAN EL GLAUCOMA

Cristina Rieger Reyes (C.S. Torre Ramona) Beln Simn Lobera (C.S. Almozara) R1 Medicina Familiar y Comunitaria U.D.M.F.y C. Sector II - Zaragoza

DEFINICION
Conjunto de procesos patolgicos oculares caracterizado por:

Aumento de la presin intraocular Neuropata ptica progresiva Prdida adquirida de clulas ganglionares retinianas

Defectos en el campo visual Disminucin de visin irreversible

CEGUERA

EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

Primera causa de ceguera irreversible en todo el mundo Prevalencia global mundial: 1,5% ESPAA: Prevalencia 2% poblacin general > 70 a., del 5% > 80 a., del 15% 1.000.000 personas padecen glaucoma 500.000 NO diagnosticados Factores de riesgo:

PIO > 21 mmHg (nico factor de riesgo causal) ANTECEDENTES FAMILIARES Edad (RR se dobla cada 10 a.); sexo Raza negra (GPAA), raza asitica (GAC) Diabetes, HTA, miopa magna, hipermetropa

RELACION PIO - GLAUCOMA

Se considera HTO cifras de PIO > 21 mmHg HTO no es sinnimo de GLAUCOMA Es el nico factor de riesgo causal Puede existir glaucoma sin HTO en el momento del Dx (20-40 %) y existir HTO sin glaucoma (10%)

FISIOLOGA HA * Producido en proceso ciliar

FISIOPATOLOGIA HA 1) AUMENTO DE PRODUCCIN (muy poco frecuente) 2) DISMINUCIN DE LA EVACUACIN

* Vertido a la cmara posterior

* Paso a cmara anterior a travs de pupila * Por ngulo iridocorneal pasa a malla trabecular * Paso a conducto de Schlemm, vasos colectores y venas epiesclerales * HA: Proporciona nutrientes a cristalino, iris y parte interna de crnea
Cmara anterior Cristalino

2.1) Pretrabecular:
GAC G. congnito 2.2) Trabecular: GPAA G. secundarios 2.3) Postrabecular:

Fstulas cartido-cavernosas
Cmara anterior Cristalino

Angulo iridocorneal Malla trabecular

Iris
Proceso ciliar

Angulo iridocorneal Malla trabecular

Iris Proceso ciliar

CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA

Existen ms de 40 tipos de glaucoma

1. Segn la amplitud ngulo entre la raiz del iris y la crnea:

1.1) Glaucoma de ngulo abierto 1.2) Glaucoma de ngulo cerrado

2. En funcin de la ausencia o presencia de factores asociados predisponentes:

2.1) Glaucoma 1 2.2) Glaucoma 2: diabetes, HTA, traumatismo ocular, ciruga ocular, medicamentos

3. En funcin de la edad:
3.1) Glaucoma congnito 3.2) Glaucoma juvenil 3.3) Glaucoma del adulto

GLAUCOMA NGULO ABIERTO vs CERRADO

ANGULO ABIERTO
* 60- 70 % glaucomas

ANGULO CERRADO * 10 % glaucomas * Agudo * Sintomtico * Hipermetropa * Sexo femenino * Unilateral * Raza asitica * PIO > 4050 mmHg

* Crnico * Asintomtico * Miopa magna * Sexo masculino * Bilateral pero asimtrico * Raza negra * PIO normal > 21 mmH

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

Caractersticas

Ms frecuente (60-70% glaucomas) Aparece a partir 50 aos Es crnico ( meses a aos) Asintomtico e indoloro Deterioro progresivo sistema eliminacin (HA) Retencin de HA aumento PIO lesin nervio ptico prdida progresiva de visin Puede existir lesin glaucomatosa con PIO normal en el momento del Dx Bilateral y asimtrico

GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

Sntomas

Hallazgo casual: al taparse un ojo, el paciente descubre que ve mal por el otro Evolucin gradual, asintomtica y lenta (aos) Prdida gradual de la visin perifrica: visin en tnel Cefalea y dolor ocular

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO

Caractersticas

10 % de los glaucomas

Agudo, urgencia oftalmolgica Sintomtico Unilateral Raz del iris adosada cara posterior crnea bloqueo del ngulo drenaje PIO > 40 mm Hg lesin nervio ptico inmediata

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO

Sntomas

Representa una verdadera urgencia oftalmolgica

Disminucin de la agudeza visual de aparicin brusca Dolor ocular y periocular intensos Cefalea; neuralgia territorio V par craneal Visin halos coloreados: por edema corneal Sintomas vegetativos: nuseas, vmitos, sudoracin profusa, taquicardia A veces son diagnosticados errneamente, atribuyndose sus sntomas a problemas neurolgicos o gastrointestinales

Es una de las patologas a tener en cuenta en el diagnstico diferencial del ojo rojo

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO

OJO ROJO Diagnstico diferencial
Hiperemia Secrecin Pupila Dolor ocular Visin Crnea CONJUNTIVITIS
Difusa. Ms intensa en frnix Focal S Normal Ausente o leve Normal Clara

EPIESCLERITIS

No

Normal

Leve moderado

Normal

Clara

ESCLERITIS

Focal o difusa

No

Normal

Moderado severo Moderado severo (a menudo cefalea vmitos) Moderado

Disminuida

Opacidad perifrica Turbia

GAC
UVEITIS ANTERIOR AGUDA QUERATITIS

Difusa, ms intensa en limbo

No

Midriasis media arreactiva

Muy afectada

Difusa, hacia el limbo

Si existe, es mnima

Miosis, con escasa respuesta a la luz Normal

Leve moderadamente disminuida Moderada severamente disminuida Conservada

Turbia (menos que en glaucoma) Turbia

Hiperemia difusa

S, si es de causa infecciosa No

Moderado severo No

HIPOSFAGMA

S (sangre subconjuntival)

Normal

Clara

GLAUCOMA
Diagnstico
Asintomtico hasta estados avanzados

50% pacientes no diagnosticados

Tonometra:

Indentacin (desuso)
Aplanacin (el ms exacto) Digital

Gonioscopia
Campimetra: Mtodo con ms validez Estudio de la papila:

Oftalmoscopia directa
Lmpara de hendidura

Diversos autores recomiendan cribado a Oftalmologa: Individuos > 65 a. Individuos > 40 a. con antecedentes familiares de glaucoma, raza negra, miopa magna, diabetes

Diagnstico F.O. (y correlacin histopatolgica)

GLAUCOMA

Papila normal, ovalada Se distingue:

Relacin excavacin papilar/papila > 0,5

Adelgazamiento anillo neurorretiniano

Hemorragia en astilla en margen papilar Rechazo nasal de los vasos

Zona central excavada y plida (excavacin papilar)

Zona perifrica anaranjada (anillo neurorretiniano)

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma
Bloqueadores beta Inhibidores de la anhidrasa carbnica (IAC) Prostaglandinas Agentes adrenrgicos Agentes colinrgicos Asociaciones

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Bloqueadores beta
VIA TOPICA
Mecanismo de accin Disminuyen la secrecin de humor acuoso Posologa Efectos secundarios Bradicardia Hipotensin Broncoconstriccin Contraindicaciones
Caractersticas

Principio activo

Nombre comercial

No selectivos Levobunolol Timolol Betagan Cusimolol, Nyolol, Timogel, Timabac, Timosine (sin conservantes) Eleblok, Mikelan oftalmico

1 gota/12 h., excepto Timogel: 1 gota/24 h.

Insuficiencia cardiaca, arritmias, EPOC, asma y miastenia gravis

BETAXOLOL se puede usar en asmticos

Carteolol

Selectivos b1 BETAXOLOL Betaxolol Alcon, Betoptic susp.

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Nombre comercial Mecanismo de accin Disminuyen la secrecin de humor acuoso Posologa Efectos secundarios
Oral: parestesias, malestar, alteraciones GI y clculos renales

Principio activo

Contraindicaciones

Caractersticas

Oral Acetazolamida Edemox

Oral 250 mg/6 h

En alrgicos a sulfamidas

Tpico Dorzolamida
BRINZOLAMIDA

Tpico Trusopt Azopt Dorzolamida: 1 gota/8 h en monoterapia 1 gota/12 h en asociacin

Tpico: escozor, sabor amargo. Visin borrosa y miopa transitoria

Ausencia de taquifilaxia. La brinzolamida tiene menos efectos colaterales

Brinzolamida: 1 gota/12 h

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Prostaglandinas
VIA TOPICA
Caractersticas

Principio activo

Nombre comercial

Mecanismo de accin Aumenta la salida de humor acuoso por va uveoescleral

Posologa

Efectos secundarios
Pigmentacin del iris y alarga las pestaas. Edema macular cistoide en ojos afquicos

Contraindicaciones

LATANOPROST

Xalatan

1 gota/24 h por la noche DOSIS UNICA DIARIA

Bimatoprost

Lumigan

Antecedentes de uvetis o uvetis activa. Glaucomas de origen inflamatorio

LATANOPROST:

frmaco de primera eleccin en GPAA.

Sin efectos C.vasculares

Travoprost

Travatan

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Agentes adrenrgicos
VIA TOPICA
Caractersticas

Principio activo

Nombre comercial

Mecanismo de accin Aumenta el drenaje del humor acuoso La brimonidina i la formacin de HA y h el drenaje de ste por va uveoescleral

Posologa

Efectos secundarios
Mixtos: conjuntivitis alrgica (ms frec.), cefalea, HTA, extrasstoles, taquicardia. Midriasis Selectivos: escozor y enrojecimiento ocular. Reacciones alrgicas (30%) La brimonidina tiene mnimos efectos CV y no produce midriasis

Contraindicaciones

Mixtos a y b Dipivefrina Selectivos a2 Clonidina Apraclonidina BRIMONIDINA Isoglaucn Lopimax Alphagan Diopine, Glaudrops

Mixtos: 1 gota/12 h Selectivos: Apraclonidina colir 0,5% (G.crnico y siempre en asociacin) 1 g./8 h mximo 30 d. por taquifilaxia; colir 1% en ciruga. Brimonidina: 1 gota/12 h

Alteraciones CV graves, HTA grave, deterioro grave del campo visual. Si se toman IMAO o antidepres. tricclicos. G.ngulo estrecho (excepto brimonidina)

La BRIMONIDINA tiene menos efectos adversosque el resto de los agonistas adrenrgicos y no produce taquifilaxia. Sera el frmaco de eleccin de este grupo

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Agentes colinrgicos
VIA TOPICA

Principio activo

Nombre comercial

Mecanismo de accin Aumenta la eliminacin del humor acuoso

Posologa

Efectos secundarios Miosis, alteraciones de agudeza visual, espasmo de acomodacin en jvenes

Contraindicaciones

Caractersticas

1 gota/6 h

Pilocarpina Colircus pilocarpina, Isopto Carpina

Jvenes, antecedentes de uvetis y cataratas. Asmticos

Producen i de visin nocturna

GLAUCOMA
Pauta de medicacin para el glaucoma

Asociaciones
VIA TOPICA

Principio activo

Nombre comercial Xalacom: Latanoprost + Timolol tpico

Mecanismo de accin El de sus principios activos

Posologa

Efectos secundarios Los de sus principios activos

Contraindicaciones

Caractersticas

Prostaglandinas + Bloqueadores b

1 gota/24 h por la noche

Las de sus principios activos

Las de sus principios activos

CONSEJOS UTILIZACIN COLIRIOS

1) 2) 3) 4) 5) 6)
Lavarse las manos Sostener el envase boca abajo Inclinar cabeza hacia atrs Agarrar el envase con una mano y colocarlo lo ms cerca posible del ojo sin tocarlo Con la otra mano, tirar del prpado inferior hacia abajo. Aplicar el nmero gotas recetado en el saco palpebral inferior Si usa ms de una gota esperar por lo menos 5 min antes de aplicar la segunda gota. Si se administra ms de un colirio, dejar un intervalo de 10 minutos entre cada colirio Cerrar el ojo y presionar el prpado inferior con un dedo 3 min con oclusin del punto lagrimal, para evitar drenaje a conducto lagrimal y riesgo de efectos 2 por su absorcin sistmica

7) 8)

GLAUCOMA
Tratamiento quirrgico
Lasertrabeculoplastia en el GPAA, como terapia complementaria a la farmacolgica si fracaso: trabeculectoma ( h riesgo cataratas)

Laseriridotoma, tto. de eleccin en el GAC, tras tto. farmacolgico ( PIO)

Glaucoma congnito: siempre tratamiento quirrgico (goniotoma)

GLAUCOMA

Frmacos que causan o excerban el glaucoma

GPAA:

Corticoides (sistmicos, tpicos, inhalados): reversible con supresin tto. La rimexolona (VexolR) es el corticoide tpico oftlmico de menor riesgo de HTO Taxanos (paclitaxel y docetaxel: frmacos antineoplsicos) lo exacerban Los anticolinrgicos NO ESTN CONTRAINDICADOS

GLAUCOMA
GAC: Pacientes con ngulo iridocorneal estrecho, que utilizan medicamentos que producen midriasis

Frmacos que causan o excerban el glaucoma

Antidepresivos tricclicos, heterocclicos y de tercera generacin (ISR aminas) sobre todo: duloxetina (CymbaltaR), venlafaxina (ZarelisR) y reboxetina (IrenorR , NoreboxR ) efecto anticolinrgico

Antidepresivos sin efecto sobre PIO: IMAO selectivos y reversibles (moclobemida: ManerixR); agomelatina: ValdoxanR

Benzodiazepinas EXTREMAR PRECAUCION Descongestionantes nasales adrenrgicos tpicos CONTRAINDICADOS

GLAUCOMA

Frmacos que causan o excerban el glaucoma

GAC (continuacin):

Medicaciones atropnicas: Nebulizado de ipratropio y tiotropio; atropina; escopolamina (uso en cuidados paliativos); antiparkinsonianos anticolinrgicos: biperideno (AkinetonR), prociclidina (KemadrnR), trihexifenidilo (ArtaneR) EXTREMAR PRECAUCIN Antihistamnicos CONTRAINDICADOS, excepto loratadina y fexofenadina Antipsicticos: Fenotiazinas y anlogos PRECAUCIN Agonistas adrenrgicos beta-2 PRECAUCIN Anticoagulantes orales PRECAUCIN

GLAUCOMA

Frmacos que causan o excerban el glaucoma

GAC (continuacin):

Nitroglicerina PRECAUCIN Carbamazepina PRECAUCIN AntiH2 (cimetidina, ranitidina) PRECAUCIN

Candesartn (ARAII) PRECAUCIN

 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN !!

GLAUCOMA
Bibliografa I
1. Garca Snchez J, Garca Feijo J, Martnez de la Cassa JM, Martnez Garca A. Glaucoma.[Accedido 25 Ago 2011]. Disponible en: http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_oftalmologia/4/glaucoma 2. Gonzlez Martnez A. Tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto. Jano. 2005; 1562:1380-2 3. Organizacin Mundial de la Salud. Mortality and Burden of Disease estimates for who member states in 2002. Disponible en: http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls 4. Garca de Blas F, Martn RN. El cribado de la hipertensin ocular y el glaucoma en atencin primaria. Jano. 2008; 1696:41-3 5. Caseriego Vales E, Castieira Prez MC, Costas Ribas C, Gonzlez Guitian C, Louro Gonzlez A, Viana Zulaica C, et al. Grupo MBE Galicia. Glaucoma. [Accedido 27 Ago 2008]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/glaucoma.asp#mismo 6. Gonzlez de la Rosa M. Glaucoma crnico de ngulo abierto. Med Clin (Barc). 2005; 124(12):461-6 7. Carretero M. Nuevas opciones teraputicas en el tratamiento del glaucoma. Offarm. 2003; 22(2):136-40 8. Salvador Ruiz-Malo R. Patologa de la tensin ocular. Fisiopatologa de la presin ocular. En: Clement Casado F (Ed.). Pregrado Oftalmologa. Madrid: Luzn5; 1987. p.285-95 9. Salvador Ruiz-Malo R. Patologa de la tensin ocular (II). En: Clement Casado F (Ed.). Pregrado Oftalmologa. Madrid: Luzn5; 1987. p.297-311 10. Weinreb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004; 363:1711-20 11. Farshad S, Japoni A, Alborzi A. Helicobacter pylori and Extradigestive Disorders in the Past 10 Years. IRCMJ. 2009; 11(2):123-32 12. Kountouras J, Zavos C, Chatzopoulos D. Primary open-angle glaucoma: pathophysiology and treatment. Lancet. 2004; 364:1311-2 13. Zann-Moreno VC, Pinazo Durn MD. Impacto de los biomarcadores en el glaucoma primario de ngulo abierto. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008; 83:405-8 14. Pieiro RT, Lora M, Andres MI. Glaucoma. Offarm. 2005; 22(2):88-96

Bibliografa II
15. Gonzlez del Valle F. Seccin I:Oftalmologa. En: Rodrguez Garca JL (Ed.). Diagnstico y tratamiento mdico. Madrid: MARBAN; 2011. p.625 16. Gonzlez del Valle F. Seccin I:Oftalmologa. En: Rodrguez Garca JL (Ed.). Diagnstico y tratamiento mdico. Madrid: MARBAN; 2011. p.351 17. Gonzlez del Valle F. Seccin I:Oftalmologa. En: Rodrguez Garca JL (Ed.). Diagnstico y tratamiento mdico. Madrid: MARBAN; 2011. p.77-8 18. Quigley HA. Glaucoma. Lancet. 2011; 377:1367-77 19. Maier PC, Fun KJ, Schwarzer G, Ante G, Falck-Ytter VT. Treatment of ocular hypertension and open-angle glaucoma: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2005; 331(7509):134 20. Collaborative Normal-tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normaltension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998; 126:498-505 21. Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, Anduze AL, Gelbart SS. Effect of marijuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology. 1980; 87:222-8 22. Pinar-Sueiro S, Rodrguez-Puertas R, Vecino E. Aplicaciones de los cannabinoides en glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011; 86(1):16-23 23. Esteban C, Aburto M. Seguridad de los corticoides inhalados en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010; 46(4):28-35 24. Weinreb RN, Bloom E, Baxter JD, Alvarado J, Lun N, O'Donnell J, et al. Detection of glucocorticoid receptors in cultured human trabecular cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 21:403-7 25. Ramrez Garca E, Llanos Jimnez L. Toxicidad de frmacos. En: Manual Normn. 8 ed.; p.535-7. [Accedido 31 Ago 2008]. Disponible en: www.normon.es/50_manual.cfm 26. Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug Saf. 2003; 26(11):749-67 27. Jimnez Parras R, Nieto A, Montes MA, Castejn A, Montojo J, Prez Maroto M, et al. Terapia del glaucoma. En: Villa LF (Ed.). Medimecum. Madrid: Adis; 2010. p.928 28. Hille K, Hille A, Ruprecht KW. Malignant glaucoma due to drug-related angioedema. Am J Ophthalmol. 2003; 135(2):224-6 29. Moreno Prez L, Herrera Ramos F. Medicamentos contraindicados en el glaucoma. Rev Cubana Med Gen Integr. 2000; 16(3):305-13 30. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Servicio de Farmacia. [Accedido 31 Ago 2008]. Disponible en: http://www.humv.es/webfarma/Informacion_Medicamentos/Formulario/EA_oculotoxicidad.htm 31. Boonyaleephan S. Drug-induced secondary glaucoma. J Med Assoc Thai. 2010; 93(Suppl 2):S118-22 32. Razeghinejad MR, Myers JS, Katz LZ. Iatrogenic glaucoma secondary to medications. Am J Med. 2011; 124(1):20-5