Patologie vasculara 2

Dr. Daha Claudiu Sef Lucrari UMF

anevrismele sindromul de ischemie acuta periferica

Anevrismele de aorta

Anevrism = dilatare localizata (X1,5), permanenta a unei artere odata initiat se mareste progresiv produce compesiune asupra elementelor din jur se poate rupe favorizeaza formarea de trombi +/- embolizare distala

se asociaza frecvent cu afectare aterosclerotica coronariana si carotidiana

Clasificare

anevrisme adevarate - al caror perete contine toate cele trei tunici vasculare si false anevrisme (hematoame pulsatile) - perete extern format doar din adventice (origine traumatica) anevrisme saculare - implica doar o parte din peretele vascular, au legatura cu lumenul vascular la nivelul unui colet anevrisme fusiforme, care implica tot peretele vascular (marirea segmentara uniforma a calibrului vascular).

Etiologie:

Boala aterosclerotica

Defecte de colagen (sindromul Marfan)

Aortite infectioase
nespecifice specifice (luetice) micotice

traumatice congenitale

Clinica:

simptomele depind de localizarea anevrismului; tulburarile circulatorii pot duce la ischemie in segmentul distal; compresiune pe organele din jur, cu difagie, dispnee, tulburari de fonatie; durerea poate anunta o ruptura de anevrism; cand anevrismul se poate palpa, este ca o tumora pulsatila, cu expansiune sistolica si cu scaderea pulsului distal; auscultatie: suflu aspru, cu intensitate maxima la nivelul sacului anevrismal; patognomonica este compresiunea aortei deasupra anevrismului, ducand la disparitia semnelor.

Paraclinic:

se foloseste ecografia Doppler CT

RMN (angio RMN)

se fac radiografii (Rx) angiografii pentru a depista sediul, forma, marimea anevrismului;

Arteriografia cai de abord

Aortografie - tehnica

Anevrism aorta abdominala aortografie

Anevrism aorta abdominala aortografie

Anevrism aorta abdominala aortografie

Anevrism aorta abdominala

reconstructie 3D dupa CT

Anevrism aorta abdominala

reconstructie 3D dupa CT

Evolutie Prognostic Complicatii

evolutia este spre

cresterea dimensiunilor si ruptura lui =

complicatia majora

prognosticul anevrismelor neoperate este grav, evolutia naturala fiind intre 6 luni si 5 ani.

Anevrism de aorta abdominala

Epidemiologie
raportul barbati/ femei =

9:1 localizare frecventa = infrarenala rar = extensia unui anevrism toracic

Clinica anevrismului abdominal

Asimptomatic (majoritatea)
Durere abdominala Durere lombara joasa Semne de embolizare distala Masa abdominala pulsatila palpabila (diametrul>4,5cm)

Complicatii

Ruptura anevrismului aortic abdominal

Triada:

durere hipotensiune masa abdominala palpabila

Pot apare (in functie de sediul rupturii):

semne de iritatie peritoneala uropatie obstructiva hemoragie gastrointestinala CID

Abdominal Aortic Aneurysm

Sag T1

Coronal MIP

Sag MIP

3D Gadolinium MR Angiography
www.MRprotocols.com

Abdominal Aortic Aneurysm

2-3% of unselected population M:F 5:1 Age > 60 years High risk of rupture if
> 5cm expanding rapidly saccular

Associations
renal artery stenosis 22-30% celiac/SMA stenosis 22% IMA occlusion 80% other aneurysms:
iliac common femoral popliteal visceral/renal

Corona l M IP

Sag M IP

3D Gadolinium MR Angiography
www.MRprotocols.com

Atitudine terapeutica

Indicatie chirurgicala :
anevrisme ce

depasesc 5cm (risc de rupere 75% > 7cm)

Monitorizare clinica si ecografica la 6 luni:

anevrisme <

5cm

Betablocante

Anevrism aorta abdominala tratament chirurgical

Anevrismul de aorta toracica

Mai frecvent la peste 50 ani Mai rare decat localizarea abdominala Raport barbati/femei = 5/1 Supravietuire la 3 ani 25%

Clinica anevrismului toracic

Initial asimptomatic Semne de compresiune

durere lombara dispnee disfagie tuse raguseala stridor

Compresie venoasa (circ Colaterala de tip cav sup.)

Embolii periferice Fenomene neurologice Asimetrie puls Semne de insuficienta cardiaca

Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms

Corona l M IP

Sag M IP

3D Gadolinium MR Angiography
www.MRprotocols.com

Complicatiile anevrismului de aorta toracica

Fisurare - durere Ruptura

intrapleural stang

intrapericardic
esofag

Terapie pacient asimptomatic

Control agresiv TA
betablocante

Urmarire anevrism la 6-12 luni

aparitia de semne dimensiuni (CT)

si simptome legate de anevrism

Indicatii de interventie chirurgicala

Anevrism aorta toracica

simptomatic diametrul >

6cm

dilatarea unui anevrism in observatie anevrism la persoane cu HTA necontrolata

dilatarea radacinii aortice

> 5,5cm (sindrom

MARFAN)

DISECTIA DE AORTA (anevrismul disecant)

Disectia de aorta

Afecteaza mai ales barbatii

Factori favorizanti:
HTA (75%) bicuspidie aortica boli congenitale de colagen

proceduri angiografice

Cauza disectiei

Solutie de continuitate la nivelul intimei care expune media cu modificari preexistente la presiunea pulsului clivarea mediei
ruperea vasa vasorum la nivelul mediei hematom intramural ce se rupe la nivelul intimei clivarea mediei sub actiunea presiunii pulsului

Tablou clinic

Manifestari de ischemie a diverselor organe Semne cardiace Clasic:

durere toracica violenta
hipotensiune

Deficit de puls periferic Sincopa Semne neurologice

Disectia aortica - simptome de prezentare

Durere
durere durere durere durere

izolata cu sincopa cu semne de insuficienta cardica cu accident vascular cerebral

Insuficienta cardiaca fara durere

Accident vascular fara durere

Radiografie pulmonara anormala fara durere Absenta pulsului fara durere

Clasificarile Stanford si De Bakey

Stanford
tip tip

A disectia aortei ascendente si descendente B disectia aortei descendente

De Bakey
tip tip tip

1 disectia intregii aorte 2 disectia aortei ascendente 3 disectia aortei descendente

DD Disectie de aorta proximala vs distala

Proximal
Initial durere toracica anterioara Regurgitare aortica Frecatura pericardica Ischemie sau infarct pe EKG TA scazuta sau absenta la bratul drept Pulsatii scazute ale carotidei drepte Sindrom MARFAN Anomalii congenitale ale valvei aortice

Distal
Durere interscapulara Hipertensiune

Revarsat pleural stang

Explorari imagistice

Radiologie
TTE/TEE

CT
RMN

Aortografie

Aortic Dissection

www.MRprotocols.com

Metode imagistice - puncte de urmarit

Confirmarea diagnosticului Clasificarea disectiei/delimitarea extinderii Diferentierea lumenului adevarat de cel fals

Localizarea rupturii intimale

Diferentierea dintre disectia comunicanta si noncomunicanta Aprecierea afectarii ramurilor colaterale ( inclusiv coronare)

Evaluarea prezentei si severitatii regurgitarii aortice

Detectarea extravazarilor (hematom periaortic sau medistinal, revarsat pleural sau pericardic)

Atitudine terapeutica

Obiectivele terapiei
controlul durerii scaderea TA scaderea frecventei cadiace

Mijloace terapeutice
betablocante
nitroprusiat de

sodiu

Indicatie chirurgicala
Tipul I si II Tipul

III daca
persistenta aortica

durere

expansiune

hematom
hematom

periaortic
mediastinal

Rezectia segmentului afectat si inlocuire cu proteza de dacron Monitorizare postoperatorie

Ischemia acuta periferica (I.ac.)

= scaderea brusca pana la disparitie a fluxului sangvin arterial intr-un anumit teritoriu; se ajunge la gangrena tesutului respectiv.

Cauze:

traumatisme arteriale; tromboze arteriale acute ce se dezvolta frecvent pe leziuni preexistente (ateroscleroza); anevrisme disecante ale trunchiurilor arteriale ce determina obstructie a lumenului si embolii; embolii arteriale - in fibrilatie atriala, valvulopatii; alte cauze: compresiuni externe (sindrom scalenic), degeraturi, intoxicatii cu diferite substante, tromboze venoase intinse (flegmatia alba dolens).

Mecanisme:

rupturi sau sectiuni de trunchiuri arteriale; apare hemoragie externa;

obstructie mecanica a lumenului prin trombus sau embolus;

obstructie prin corp strain;

compresie externa cu edem compresiv

Gravitatea depinde de:

localizare; calibrul vasului; timpul scurs de la aparitia ischemiei; gradul de afectare a circulatiei colaterale.

Consecinte:

scaderea aportului de oxigen; tesuturile sunt variabil sensibile la aceasta scadere de oxigen:
cel

mai sensibil e tesutul nervos - apar leziuni celulare in cateva minute; muscular are structura fibrilara ce se altereaza dupa cateva ore (8-10 ore); cutanat rezista 36-72 ore; el poate masca leziuni ischemice profunde;

tesutul tesutul

conditiile de anaerobioza duc la acumulare locala de produsi toxici, ce pot determina sindromul de revascularizatie, cand se restabileste fluxul arterial.

Factori agravanti:

spasm arterial - pe trunchiul arterial si colaterale

este

rezistent la vasodilatatoare; trebuie inlaturata cauza de ischemie;

uneori spasmul insusi poate da ischemie acuta;

tromboza secundara extensiva - apare datorita stazei supraiacente in trunchiul principal si colaterale; apar leziuni ireversibile; trebuie sa se administreze heparina de urgenta

Faze evolutive:

instalarea ischemiei faza de spasm pe trunchiul principal si colaterale tromboza secundara faza cu leziuni ireverisibile circulatorii

Anatomo-patologic:

local: apar plagi, contuzii, procese degenerative endoteliale, placi de aterom, embolus; distal de obstructie: apar leziuni degenerative, cu atat mai grave cu cat a trecut mai mult timp de la obstructia vasului.

Tabloul clinic:

Debutul = faza celor 6 "P"

pain

= durere; este un semn major ce corespunde sediului obstructiei; aceasta durere - iradiaza distal datorita anoxiei;

- se accentueaza la palparea muschilor; - nu se amelioreaza prin imobilizare; - nu cedeaza la antalgice;

palor

= paloare, cu racirea tegumentelor;

= absenta pulsului distal de obstructie;

puls-less

parestezie paralizia polar

- apar tulburari neurologice : parestezii, furnicaturi, tulburari de sensibilitate tactila, termica, dureroasa; - impotenta functionala (cold) - extremitate rece

Tabloul clinic:

Perioada de agravare
- apar tromboze secundare extensive; - paloarea e

inlocuita de cianoza;

- impotenta functionala e completa;

- tesutul

muscular e flasc;

- apare edem; - apare alterarea starii generale cu agitatie, stare de

confuzie.

Tabloul clinic:

Perioada de leziuni ireversibile

- apar - zone

flictene cu continut sero-sangvinolent; de necroza tegumentare; de gangrena uscata, apoi umeda;

- rigiditate musculara; - zone

- alterarea
- se

starii generale;

face amputatia membrului.

Paraclinic:

- examen ultrasonic (Doppler).

- indicele glezna brat - arteriografie - se deceleaza sediul si intinderea obstacolului; da indicatia chirurgicala; - oscilometrie;

- pletismografie,

Dg. pozitiv :
se

pune mai ales pe examenul clinic si echografia Doppler si pe arteriografie.

cautata si rezolvata obligatoriu sursa emboligena, dar dupa corectarea sindromului de ischemie acuta periferica (echocardiografie, scintigrafie cardiaca, cateterism cardiac, probe de cuagulare).

Trebuie

Dg. diferential se face cu :

tromboza

venoasa intinsa, complicata cu spasm arterial; date de intoxicatii cu ergotamina, arsenic;

leziuni osteo-articulare posttraumatice - luxatii, entorse; spasme arteriale arterite,

neuropatii periferice (criza de lumbago din lombosciatica).

Forme clinice:

EMBOLIE ARTERIALA:

aceste fome apar cand exista conditii emboligene: fibrilatie atriala, valvulopatii, infarct miocardic cu tromboza intraventriculara, proteze si valve artificiale, anevrisme, embol septic (endocardita) embol grasos in fracturi de bazin; embolusurile pot fi si gloante, alice, mercur;

obstructia e brutala, cu instalarea acuta a fenomenelor specifice;

evolutia e rapida spre leziuni ireversibile; poate sa apara embolie pulmonara; dg. diferential se face cu alte forme de ischemie acuta.

Embolie arterial a membrului pelvin stng

Clinic: (fibrilaie atrial de 12 ani), brutal dureri violente n membrul inf. stng nsoite de lividitate + impoten funcional. Dup cinci ore de la debut sensibilitatea tegumentelor dispare Artera femural comun cu puls prezent.

Embolie arterial a membrului pelvin stng

Piesa operatorie: (amputaia coapsei stngi n 1/3 inferioar). Trombus sanguin lung de 10 cm. n lumenul arterei poplitee (tromboza secundar n amonte).

Embolie arterial a membrului pelvin stng

Trombus sanguin lung de 10 cm.

TROMBOZA ARTERIALA:

cheagul se formeaza pe leziuni arteriale preexistente: ateromatoza, plagi arteriale, trombangeite, intoxicatii cu substante toxice, toxine, compresii extrinseci, afectiuni vasculare din boli de colagen, interventii chirurgicale pe artere, stari hipotensive prelungite, deshidratari postoperatorii; clinic - apar semne la un bolnav cunoscut cu ateroscleroza, cu tulburari de ischemie cronica in antecedente; localizarea frecventa - este pe vase de calibru mare, cu placi de aterom; evolutia nu e grava, datorita circulatiei colaterale.

Ischemia acuta poate fi:

-

moderata - cu instalare lenta; se poate dezvolta circulatie colaterala; - apare in embolii; are evolutie grava.

- severa

Evolutia ischemiei acute:

- fara

interventie, apar leziuni ireversibile; emboli, cu

- pentru embolii mici se pot face lize de

restabilirea circulatiei

Medical - se face pentru reducerea obstacolului (evita extensia trombozei, inlatura spasmul arterial local, activeaza sistemul fibrinolitic propriu):
anticoagulante

Tratament:

- prevenirea trombozelor secundare si mentinerea permeabilitatii colateralelor; se administreaza

heparinoterapie:

5000 - 10 000 UI iv (se poate injecta si direct intraarterial) initial, apoi 5000 UI la 4h sau mai bine perfuzie continua cu 1000 UI\h; HGMM (clexane)

antiagregante

- aspirina, dipiridamol, dextran;

clopidogrel,

ticlopidina,

antalgice chiar majore

vasodilatatoare

- NoSpa, papaverina in perfuzii la 3-4 ore, tolazolina, pentoxifilin, xilina

corectarea acidozei metabolice

Tratamentul trombolitic:

poate fi gest terapeutic unic sau asociat celorlalte procedee consta din fibrinoliza si dezagregarea cheagului ocluziv

se face cu: streptokinaza, urokinaza sau TPA in doze mari

administrarea se face pe cateter intraarterial introdus pana in zona de obstructie pentru a creste sansele de reusita rata succesului > 80%

Tratamentul chirurgical:

embolectomia cu sonda Fogarty trombectomia trombendarteriectomia

rezectie segmentara urmata de refacerea axului vascular cu grefa de vena safena sau proteza textila
by-pass sectionarea aponevrozei daca exista edem important este asociat obligatoriu cu tratament anticuagulant

Embolectomie

Embolectomie