CANCERUL TIROIDIAN

CANCERUL TIROIDIAN

Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine

noduli n regiunea anterioar a gtului, care pot fi localizai prin palpare n tiroid, apar la aproximativ 7% din populaia adult, mai frecvent la femei. Majoritatea acestor noduli sunt noduli hiperplastici (coloizi), dar 5-20% din ei reprezint neoplasme adevrate, fie adenoame foliculare (benigne), fie carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C). Este important de deosebit ntre procesele hiperplastice i neoplasmele adevrate, iar n cadrul proceselor neoplazice, ntre cele benigne i cele maligne.

Cancerul tiroidian reprezint 5-6.5% din totalitatea nodulilor tiroidieni ntre pacienii cu noduli tiroidieni, exist grupe la care incidena cancerului tiroidian este mai mare: - copii; - aduli sub 30 de ani i peste 60 de ani; - pacieni de sex masculin (nodulii hiperplazici apar n special la sexul feminin, un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridic suspiciunea de neoplasm adevrat); - pacieni cu istoric de iradiere a gtului, mai ales n copilrie; - pacieni cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrin multipl (MEN II).

CANCERUL TIROIDIAN

Clinic, suspiciunea de malignitate se ridic n cazul nodulului tiroidian solitar (sau mcar dominant): aprut la vrste tinere sau foarte naintate n special la persoane de sex masculin crete rapid n dimeniuni eventual cu semne de invazie local La examenul local, nodulul suspect de malignitate este dur la palpare de multe ori, fixat la planurile superficiale i profunde

Limfadenopatia regional: poate fi evideniat la prezentare la aproximativ 30% din pacienii cu carcinom papilar sau medular este absent aproape ntotdeauna la pacienii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne).

Dei nodulul tiroidian solitar este aspectul clinic care ridic cea mai mare suspiciune de cancer, doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni.

CANCERUL TIROIDIAN

CANCERUL TIROIDIAN

Protocolul de investigare a nodulului tiroidian solitar investigarea statusului tiroidian scintigrafie tiroidian (nodul hipercaptant sau nodul hipocaptant, rece) ultrasonografie (tumor chistic sau solid) aspiraie pe ac subire [FNA] (date nu numai de citologie, ci i de histologie) Virtual, toi nodulii calzi, hipercaptani, sunt benigni. Echografia furnizeaz o descriere morfologic scintigrafia Marea majoritate a tumorilor chistice sunt benigne mai bun dect

Pentru nodulii reci, solizi, se practic FNA = este metoda cu cea mai mare acuratee n selectarea pacienilor care necesit ndeprtarea chirurgical a nodulilor tiroidieni Clasic, nu este recomandat de rutin ca prim test n investigarea acestor noduli.

CANCERUL TIROIDIAN

Protocolul de investigare a nodulului tiroidian solitar

CANCERUL TIROIDIAN

Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epitelial : difereniate slab difereniate anaplazice. Cele difereniate prezint, n peste 95% din cazuri, difereniere folicular (carcinoame foliculare i papilare), iar restul sunt, n majoritate, tumori cu origine n celulele C (carcinoame medulare) Carcinoamele mixte, cu difereniere n acelai timp folicular i parafolicular, sunt rare i de histogenez incert. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame i limfoame, care pot implica tiroida ca unic manifestare sau n cadrul unei afectri sistemice. Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacienii cu neoplazii diseminate sistemic, dar cauzeaz rareori modificarea clinic a tiroidei.

Exist n uz, la momentul actual, dou sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene, WHO i AFIP; clasificarea din tabelul de mai jos este adaptat dup cele dou sisteme (Williams 1998):

Tumori epiteliale -din celule foliculare benigne maligne adenom folicular difereniate - carcinom papilar - carcinom folicular slab diferentiate - carcinom insular - altele carcinom anaplazic

-din celule C
-din cel. foliculare i C Tumori non-epiteliale

carcinom medular
carcinom mixt sarcoame limfoame altele

Tumori secundare

CANCERUL TIROIDIAN

Carcinoamele difereniate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar i carcinomul folicular): Carcinomul papilar este forma cea mai frecvent (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene). Este mai frecvent la tineri (nainte de 40 de ani) Evolueaz mai sever la vrstnici. Histologic, tireocitele neoplazice se aaz n structuri papilifere, structuri care pot fi recunoscute n materialul obinut prin FNA. Este un cancer nalt difereniat, TSH-dependent. Metastazeaz predominant pe cale limfatic. Este hipocaptant, pe scintigram apare deci ca nodul rece Celulele sale capteaz, ns, iodul (radioactiv) n proporie mai mare dect celulele nefoliculare sau netiroidiene, este deci radiosensibil.

CANCERUL TIROIDIAN

Carcinomul papilar.

CANCERUL TIROIDIAN

Carcinoamele difereniate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar i carcinomul folicular):

Carcinomul folicular reprezint aproximativ 25% din cancerele tiroidiene apare la 40-45 de ani clinic se prezint similar cancerului papilar rareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoz metastazeaz predominant hematogen histologic, structura folicular tiroidian se menine.

Fr tratament evolueaz mai agresiv dect cel papilar, dar este mai radiosensibil.

CANCERUL TIROIDIAN

Carcinomul tiroidian difereniat particular n oncologie

reprezint

situaie

este curabil n majoritatea situaiilor mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar i 8% pentru carcinomul folicular dac schema terapeutic este adaptat la stadiul bolii, tratamentul poate fi eficient chiar i n stadiile avansate Au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare clinicopatologic (stadializare) a carcinoamelor difereniate tiroidiene - corelarea grupei de ncadrare (stadiul) cu prognosticul pacientului i, mai ales, cu schema terapeutic care trebuie aplicat la fiecare caz n parte. Stadializarea este aceeai pentru carcinomul papilar i carcinomul folicular.

CANCERUL TIROIDIAN

Clasificarea TNM

Dimensiunile extensia local a tumorii (T) starea ganglionilor limfatici regionali (N) metastazele sistemice (M) vrsta pacientului (mai mic sau mai mare de 45 de ani)
Se descriu patru stadii, I-IV, ale carcinoamelor tiroidiene
difereniate.

CANCERUL TIROIDIAN

La pacienii sub 45 de ani, extensia local i starea ganglionilor regionali nu influeneaz staging-ul bolii

cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii cei cu metastaze sistemice = stadiul II; (stadiul II are semnificaie de stadiu mic de boal). Prognosticul n cancerele difereniate de tiroid este foarte bun la pacienii sub 45 de ani, indiferent de extensia bolii n momentul diagnosticului.

CANCERUL TIROIDIAN

Pentru pacienii peste 45 de ani, toi parametrii enumerai la nceput sunt luai n consideraie

tumori sub 1cm, T1N0M0, = stadiul I Tumori mai mari, fr invazie extratirodian, T2-T3N0M0, = stadiul II invazie extratiroidian sau a ganglionilor regionali, T4 sau N1, dar M0 = stadiul III metastaze sistemice, M1 = stadiul IV al bolii.

Se observ c, pentru celelalte tipuri de cancere tiroidiene, prognosticul este mai nefavorabil

difereniat

difereniat

medular

anaplazic

stadiu I II III

< 45 ani M0 M1 -

> 45 ani T1 T2-T3 T4 sau N1

orice vrst T1 T2-T4 N1

orice vrst -

(clasificarea clinicopatogenic a cancerului tiroidian este fundamendal dependent de tipul histologic al tumorii)

IV

M1

M1

toate

CANCERUL TIROIDIAN

Sistemul AMES (age, metastases, extent, size) se aplic numai carcinoamelor tiroidiene difereniate i mparte pacienii n dou grupe de risc: - risc sczut (low risk): pacienii fr metastaze sub 41 de ani brbaii i sub 51 de ani femeile peste aceast vrst, dar cu boal limitat la tiroid n cazul carcinomului papilar, respectiv fr invazie capsular n cazul carcinomului folicular pacieni cu tumor primar mai mic de 5cm - risc crescut (high risk): toi ceilali pacieni.

Pacienii din grupul de risc sczut au avut o rat de recidiv dup tratament de 5% i mortalitatea la 10 ani de 1.8%, fa de pacienii din grupul cu risc crescut, care au avut rata de recidiv dup tratament 55% i mortalitatea la 10 ani 46%.

CANCERUL TIROIDIAN

Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study)

vrsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandular invazia extraglandular metastazele diferenierea tumoral
Este unul din sistemele de ncadrare clinicopatologic recomandate n prezent pentru cancerele tiroidiene, alturi de sistemul TNM.

CANCERUL TIROIDIAN

Opiunea terapeutic n cazul carcinoamelor tiroidiene difereniate depinde de vrsta pacientului extensia bolii afeciunile coexistente. Chirurgia este tratamentul primar pentru toi aceti pacieni

CANCERUL TIROIDIAN

Procedurile recomandate sunt urmtoarele: 1. tiroidectomie total sau near total - echivalente, deoarece chiar i n cazul tiroidectomiei intenional totale, rmne esut glandular n patul tiroidian urmat de 2. radioablaie cu 131I a esutului tiroidian restant , la pacienii cu tumori mai mari de 1cm cu invazie extraglandular cu metastaze la distan tiroidectomia ct mai extensiv (n funcie de experiena operatorului, total sau aproape total) este recomandat la aceti pacieni din urmtoarele considerente: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare ndeprtarea a ct mai mult esut tiroidian faciliteaz radioablaia ulterioar ndeprtarea ct mai complet a esutului tiroidian ortotopic faciliteaz interpretarea rezultatelor obinute la dozarea tireoglobulinei, n monitorizarea post-terapeutic;

CANCERUL TIROIDIAN

Procedurile recomandate sunt urmtoarele:

lobectomie unilateral cu istmectomie la pacienii cu tumori mai mici de 1cm boala este aparent limitat la un lob tiroidian S-a constatat c, la aceti pacieni, nu se obine mbuntirea ratei de supravieuire prin folosirea de procedee chirurgicale mai radicale, dar crete n schimb rata complicaiilor postoperatorii (la acest grup de pacieni, supravieuirea la 10 ani este, oricum, aproape 100%)

disecie cervical extensiv (radical neck dissection) la pacieni cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali.

CANCERUL TIROIDIAN

Terapia cu radioiod

cel mai eficient tratament nechirurgical al cancerului tiroidian difereniat iodul radioactiv are trei utilizri n managementul postchirurgical al pacienilor cu carcinom tiroidian difereniat: 1. ablaia postchirurgical 2. investigarea imagistic a bolii reziduale 3.tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent.

CANCERUL TIROIDIAN

Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni

are valoare discutat carcinomul papilar este documentat ca fiind TSH-dependent, dar, i n cazul carcinomului folicular, supresia TSH a crescut rata de supravieuire n unele serii clinice. Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat, este acceptat n prezent ca toi pacienii cu cancer tiroidian difereniat s primeasc tratament cu hormoni tiroidieni dup chirurgie (n funcie de toleran), n doze dup cum urmeaz: - pT1N0M0: TSH 0.5-2 mUI/L; - pT2-T3N0M0: TSH 0.1-0.5 mUI/L; - pT2-T3N1M0: TSH 0.05-0.1 mUI/L; - pT4 sau pM1: TSH < 0.05 mUI/L.

CANCERUL TIROIDIAN

Monitorizarea postterapeutic

se face cel mai eficient combinnd examenul clinic cu dozarea tireoglobulinei serice: dac terapia are succes, valorile obinute la dozarea tireoglobulinei trebuie s fie mici ( < 1-3 ng/mL), chiar i dup ntreruperea tratamentului cu levotiroxin

valori peste 5ng/mL sunt nalt sugestive pentru boala rezidual sau recurent i oblig la evaluare extensiv.

CANCERUL TIROIDIAN

2. Carcinomul medular: neoplazie neuroendocrin care reprezint pn la 10% din tumorile maligne tiroidiene are originea n celulele parafoliculare C (secret calcitonina, marker al bolii) nu concentreaz iodul nu rspunde la terapia cu iod radioactiv (radiorezistent). apare n forma sporadic (80%, unilateral) sau n forma familial (20%, frecvent bilateral, n cadrul sindroamelor MEN II) forma sporadic are prognostic mai sever forma familial impune efecutuarea unui screening pentru toi membrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea mutaiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaz cu tiroidectomie total profilactic, la vrsta de 5-7 ani).

CANCERUL TIROIDIAN

n cadrul sindroamelor MEN, procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom i, eventual, carcinom) afecteaz celule APUD (cum sunt i celulele C) din mai multe regiuni ale organismului Carcinomul medular apare doar n sindroamele MEN II n sindromul MEN IIA, se asociaz cu feocromocitom i hiperparatiroidism (sindrom Sipple) n sindromul MEN IIB se asociaz cu anomalii neuroectodermale i status marfanoid.

CANCERUL TIROIDIAN

MTC apare cel mai frecvent n decadele cinci-ase (sporadic), sau n decada trei (familial) uoar predominan feminin n momentul diagnosticului, boala este deja metastatic la majoritatea pacienilor peste 50% din acetia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali, evident clinic

Histologic, la examenul obinuit, MTC apare ca un carcinom nedifereniat Diagnosticul se pune prin coloraii speciale pentru amiloid (rou Congo). Dozarea calcitoninei serice confirm diagnosticul i este util ca indicator al evoluiei postterapeutice la pacienii tratai i al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora.

CANCERUL TIROIDIAN

Histologic, la examenul obinuit, MTC apare ca un carcinom nedifereniat

CANCERUL TIROIDIAN

Stadializarea MTC n sistemul TNM

este asemntoare cu cea a carcinomului difereniat de origine folicular:

microcarcinomul reprezint stadiul I invazia local (extratiroidian) este definit ca stadiu II invazia ganglionilor limfatici reprezint stadiul III nu exist criteriul de vrst n stadializare

CANCERUL TIROIDIAN

Pacienii cu MTC se pot vindeca numai n cazul rezeciei complete a tumorii i a oricror focare de diseminare local sau sistemic. Chirurgia reprezint tratamentul primar al MTC i const n tiroidectomie total cu disecie limfatic cervical, cel puin a ganglionilor cervicali centrali (radical neck dissection).

Aceast atitudine este justificat de considerentele c: 30% din pacienii cu form sporadic i toi pacienii cu form familial de MTC au boal multifocal sau bilateral toi pacienii cu MTC familial au hiperplazie difuz pre-malign a celulelor C muli pacieni au, la prezentare, interesare clinic a ganglionilor cervicali (cel mai frecvent centrali, medial de venele jugulare).

Postoperator, trebuie nceput tratamentul substitutiv, nu de supresie, cu hormoni tiroidieni Pacientul trebuie urmrit prin dozri periodice ale calcitoninei i CEA. n tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc, n combinaie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea.

CANCERUL TIROIDIAN

3. Carcinomul anaplazic

form rar (5% din tumorile tiroidiene) apare tardiv n evoluia unei gue distrofice sau, mai rar, prin transformarea unui carcinom difereniat ntlnit la vrstnici histologie nedifereniat evoluie rapid prognostic prost supravieuirea la 1 an este sub 20%, supravieuirea la 2 ani este practic nul.

CANCERUL TIROIDIAN

3. Carcinomul anaplazic

CANCERUL TIROIDIAN

4. Limfomul tiroidian

aproape exclusiv non-hodgkinian apar mai des la femei peste 40 de ani se asociaz frecvent cu tiroidita cronic limfocitar Hashimoto tumora este radiosensibil stabilirea diagnosticului se face prin FNA sau biopsie VimSilverman tratamentul de elecie este: radioterapia extern pentru boala limitat la tiroid radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminat sistemic pentru cazurile la care s-a practicat rezecie chirurgical, se recomand radioterapie postoperatorie. Rata de supravieuire depinde decisiv de extensia local a bolii (depirea sau nu a capsulei tiroidiene).

CANCERUL TIROIDIAN