MENINGITIS

ANA ROSSELL BOLVAR PEA PROGRAMA DE MEDICINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA DICIEMBRE DE 2011

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Infeccin supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo.

Acompaada de respuesta inflamatoria del SNC.

Puede producir: disminucin de conciencia, convulsiones, aumento de la presin intracraneal, accidente cerebrovascular.

Afecta meninges, espacio subaracnoideo y parnquima cerebral (meningoencefalitis).

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

EPIDEMIOLOGA MENINGITIS BACTERIANA

Agentes Patgenos mas comunes:

Forma mas frecuente de infeccin intracraneal purulenta.

Incidencia Estados Unidos: >2.5/100.000 hab. x ao.

- Streptococcus pneumoniae 50%. - N. meningitidis (25%)

- Streptococos del grupo B (15%)

- Listeria monocytogenes: 15% - H. influenzae (10%)

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

ENFERMEDADES DE INTERS EN SALUD PBLICA. NEIVA 2010

PERFIL EPIDEMIOLGICO NEIVA 2010

FISIOPATOLOGA
1. Colonizacin nasofaringe

2. Diseminacin hematgena a Plexos coroideos - LCR

3. Respuesta inflamatoria

FISIOPATOLOGA

3) Reaccin Inflamatoria: A) Lisis bacteriana en espacio subaracnoideo. B) Produccin de citoquinas y quimioquinas por microglia, astrocitos, monocitos, endotelio y leucocitos. C) TNF-a, IL1b: inducen aminocidos excitadores, especies reactivas de oxigeno que actan en la muerte celular.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

FISIOPATOLOGA

D) TNF, IL1b aumentan permeabilidad de la BHE que se traduce en edema vasognico e hiperproteinorraquia. Exudado subaracnoideo produce hidrocefalia tanto obstructiva y/o comunicante.
E) Desgranulacin de neutrofilos en LCR produce edema citotxico.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

FISIOPATOLOGA

As: los leucocitos ayudan muy poco a resolver la infeccin bacteriana del LCR.

F) Perdida de la autorregulacin cerebrovascular, compresin de arterias de la base del encfalo y vasculitis.

G) Por lo anterior aumenta la PIC y causa coma.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Aguda fulminante Subaguda: horas o das. Triada Clsica: Fiebre, Cefalea y Rigidez de nuca. En 75% disminucin del nivel de conciencia. Tambin: Nausea, vomito y fotofobia. 20 40% convulsiones (isquemia o infarto focal) Aumento de la PIC: en 90% presin de apertura del LCR es >180mmH2O y en un 20% >400mmH2O

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos de aumento de la PIC:

pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz,

parlisis del sexto par craneal

Herniacin cerebral: 1 8% de los casos.

deterioro del nivel de consciencia

edema de papila

posturas de descerebracin

reflejo de Cushing (bradicardia, HTA y respiraciones irregulares)

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

MANIFESTACIONES CLNICAS
Erupcin en meningococemia Inicia como maculoppulas eritematosas difusas que rpidamente se transforman en Signos que especifican petequias en tronco y extremidades plvicas, mucosas y conjuntivas, a microorganismo veces en palmas y plantas. infectante:

PUNCIN LUMBAR

LCR EN MENINGITIS BACTERIANA

PRESION DE APERTURA LEUCOCITOS ERITROCITOS GLUCOSA LCR/GLUCOSA SERICA PROTEINAS TINCION DE GRAM > 180 mmH2O 10 10000/ul PMN AUSENTE EN PUNCION NO TRAUMATICA < 40 mg/dL <0.4 > 45 mg/dL POSITIVO EN >60%

CULTIVO

POSITIVO EN > 80%

TRATAMIENTO
Iniciar tratamiento emprico en los primeros 60 minutos de la llegada a Urgencias, antes de conocer los resultados del LCR y del Gram.
DEXAMETASONA
CEFTRIAXONA VANCOMICINA ACICLOVIR

10 mg. 20 minutos antes de AB

4 g/da. Cada 12 horas 2 g/da. Cada 12 horas IV 10 mg/kg cada 8 horas

AMPICILINA 12 g/da.

Si es < 3meses y > 55aos

TRATAMIENTO
Neumococo:
Inicia con ceftriaxona 4g/da c/12h + vancomicina 2g/da c/12h

LCR estril a las 24 36h, si no, vancomicina 20mg diarios

Tratamiento IV por dos semanas.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

TRATAMIENTO
MENINGOCOCO PENICILINA G 20 24 millones U/da c/4h por 7 das PENICILINORESISTENTE: Ceftriaxona 4g/DA C/12h X 7 das

L. MONOCYTOGENES AMPICILINA 12g/DA C/4h Con GENTAMICINA 7.5MG/KG/DA C/8H ESTAFILOCOCOS S a Meticilina: Nafcilina 12g/da R a Meticilina: Vancomicina 2g/da c/12h

TRATAMIENTO

HIPERTENSION INTRACRANEAL:
requiere UCI, cabecera 45, hiperventilacin con intubacin (PaCO2 25 30mmHg) y manitol.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

MENINGITIS VRICA AGUDA

ETIOLOGIA:
Enterovirus (coxsackie, ecovirus) (75%), HSV 2, arbovirus, VIH.

2/3 partes de las meningitis aspticas tienen etiologa viral especifica identificada mediante PCR.

EPIDEMIOLOGIA:
Incidencia mensual de 1 caso por cada 100.000 habitantes.

HARRISON, Principios de Medicina Interna 17 ed

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cefalea frontal o retroorbitaria asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular, fiebre y signos de irritacin menngea. Rigidez nucal generalmente leve. Se acompaa de toda la sintomatologa de una infeccin viral no especificada.

No son comunes alteraciones profundas del estado de conciencia, ni focalizaciones (sugerira encefalitis)

DIAGNSTICO
LEUCOCITOS PROTEINAS GLUCOSA PRESION DE APERTURA ERITROCITOS LINFOCITARIO 25 500/uL LIGERAMENTE ELEVADAS: 20 80 mg/dL NORMAL NORMAL O LEVE ELEVACIN NEGATIVO SI PUNCIN NO TRAUMATICA

DIAGNSTICO

PCR:

SEROLOGICOS: sobre
todo en arbovirus (West Nile Virus), HSV (Herpes Simple), VZV (Varicela zoster), CMV (Citomegalovirus) y EBV . No muy tiles para un dx urgente, mas bien retrospectivo.

es mtodo mas indicado y mas sensible que los cultivos de virus.

DIAGNSTICO
No son necesarias las neuroimagenes a menos que haya deterioro del estado de conciencia, convulsiones, focalizaciones, un perfil de LCR anormal para virus.

Ejemplo: disminucin de la glucorraquia: sugiere etiologa mictica, tuberculosa o treponmica.

TRATAMIENTO
Sobretodo sintomtico con analgsicos, antipirticos y antiemticos.
ACICLOVIR IV 15 30 mg/Kg/da Continuar 800 mg VO En 3 dosis 5 veces al da por 7 14 das

Enfermedad menos grave solo tratamiento oral.

ENCEFALITIS VIRICA
Proceso infeccioso viral que afecta no solo meninges si no y especialmente parnquima cerebral.
Muchos pacientes tienen meningitis asociada (meningoencefalitis), y en algunos casos la afeccin de la medula espinal o de las races nerviosas (encefalomielitis, encefalomielorradiculitis)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sndrome menngeo
confusin

trastornos conductuales (agitacin, alucinaciones, estado psictico) alteracin del nivel de conciencia desde letargo leve hasta coma
signos y sntomas neurolgicos focales o difusos.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA

20.000 casos anuales en Estados Unidos

Herpes Virus: HSV 1 y 2; VZV; EBV.

Epidemias por Arbovirus: (flavivirus)

DIAGNSTICO
LCR: perfil indistinguible del de la meningitis viral, aunque pleocitosis menos marcada, difcilmente supera las 500celulas/uL. Linfocitos atpicos con EBV, CMV.

En WNV puede haber pleocitosis por PMN en un 40% de los casos.

Hipoglucorraquia: pensar en otras etiologas.

DIAGNSTICO

No varia con terapia antiviral de una semana.

SEROLGICOS: despus de la primera semana de enfermedad. (limitados por el Tiempo)

PCR: sensibilidad
(96%) y especificidad (99%) para HSV.

DIAGNSTICO
Signos Focales: HSV (80% en el lbulo temporal).

NEUROIMAGENOLOGIA: para diferenciar entre un cuadro enceflico focal y otro difuso.

Son signos focales:

- En la RM FLAIR ponderada en T2 zonas con mayor intensidad de seal en las regiones frontoparietal, del cngulo o de la nsula.

TAC reas focales de poca absorcin, un efecto de masa y mayor contraste

DIAGNSTICO

Biopsia Cerebral: para pacientes en quienes las pruebas de PCR en LCR no arrojan un diagnostico especifico, anomalas focales en la RM y continan deteriorndose clnicamente a pesar de tratamiento con Aciclovir.

TRATAMIENTO

Aciclovir: iniciar sobre bases empricas. Suspenderse cuando se demuestre ausencia de HSV con posible excepcin de encefalitis grave por VZV o EBV.

Dosis: 10mg/kg IV c/8h durante mnimo 14 das, repetir PCR, si es + se trata por 7 das mas y otra PCR de LCR.

TRATAMIENTO
Aciclovir: tabletas de 200 mg (caja x 25 tab); 400mg (caja x 30 tab) y 800mg (caja x 10 tab) POS: 200mg tabletas; 250mg polvo para inyectar

Suspensin de 200mg/5ml (frasco x 90ml)

Ampolla con 250mg en polvo liofilizado con 10ml de solvente para reconstituir.

TRATAMIENTO

Ganciclovir: para citomegalovirus, 5mg/kg c/12 IV a velocidad de 1h. Luego de que la pleocitosis disminuya se continua a 5 mg/kg/da por un periodo indefinido.

Presentacin: Cymevene: amp x 500mg y capsulas x 250mg (frasco x 84 capsulas).

MENINGITIS SUBAGUDA
Cuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de cuello, febrcula y letrgia das o semanas antes de acudir al Medico; producida por: M. tuberculosis

C. neoformans (el mas comn de los hongos)

H. capsulatum C. immitis T. pallidum

FISIOPATOLOGA

M. tuberculosis: infeccin inicial por aerosoles, se forman tubrculos pequeos en el parnquima cerebral durante la diseminacin hidatgena. Los tubrculos se agrandan y se caseifican. Dependiendo de la cercana del espacio subaracnoideo y de la velocidad de encapsulacin fibrosa puede producir meningitis.

FISIOPATOLOGA

Estos focos subependimarios producen meningitis al descargar su contenido al espacio subaracnoideo. La reaccin inflamatoria culmina en la produccin de exudado espeso que llena las cisternas y rodea las paredes craneales y los grandes vasos en la base del encfalo.

FISIOPATOLOGA
Micosis: inhalacin de
esporas la infeccin primaria pulmonar puede ser asintomtica manifestarse con tos, fiebre, dolor retroesternal, autolimitada. La infeccin permanece latente hasta que hay un defecto en la inmunidad y se reactiva diseminandose al SNC.

DIAGNSTICO
Meningitis Tuberculosa: cefalea, rigidez de nuca, sudacin nocturna y fiebre incesante. Con LCR: - aumento de la presin de abertura pleocitocis linfocitica (10 500 clulas/uL) Hiperproteinorraquia 10 500mg/dL Hipoglucorraquia: 20 40mg/dL

Sobrenadante como tela de araa.

DIAGNSTICO
C. neoformans: antgeno criptococico en LCR.

FTA-ABS negativo la descarta. Neurosifilis: VDRL negativo no lo descarta

TRATAMIENTO
Meningitis Tuberculosa: Isoniazida (300mg/da) rifampicina 10mg/kg/da Pirazinamida 30mg/kg/da Etambutol 20mg/kg/da Piridoxina 50mg/da

Si hay mejora se continua por 12 meses con Rifampicina e Isoniazida solas.

TRATAMIENTO
C. neoformans: - Anfotericina B: 0.7mg/kg/da IV [fungizn: amp de 50mg] Anfotericina B liposomica: No en Colombia Ms: - Flucitocina (no Col) 100mg/kg/da.
Por 2 semanas hasta que los cultivos sean negativos. Se continua con 8 10 semanas de Fluconazol 200 - 400 mg/da VO.

TRATAMIENTO
Sifiltica: - penicilina G 4 millones U IV c/4h por 14 das. penicilina G procainica 2.4 millones IM/da con probenecid 500mg VO c/6h por 14 das Despus de uno de los anteriores se da:

Penicilina G benzatinica 2.4 millones IM cada semana por 3 semanas.

Moitoreo LCR c/6 meses x 2 aos: normalizacin celular y titulo VDRL cae 2 diluciones.

ABSCESO CEREBRAL
A menudo se usa el termino cerebritis para referirse al absceso no encapsulado.

Infeccin supurada y focal dentro del parenquima enceflico, rodeada de capsula vascularizada.

EPIDEMIOLOGIA y ETIOLOGIA
0.3 A 1.3 por 100.000 cada ao.

Predisposicin: otitis media, sinusitis paranasal, infecciones pigenas del trax u otros sitios, traumatismo craneoenceflico penetrante, o neurociruga.

EPIDEMIOLOGIA y ETIOLOGIA
Streptococcus (viridans) 40% Enterobacterias (proteus, E. coli y Klebsiella ) 25%

Anaerobios (bacteroides, fusobacterium) 30%

Staphylococcus 10% INMUNODEPRIMIDOS HIV: Nocardia Toxoplasma gondii Aspergillus Candida y C. neoformans Amrica Latina: neurocisticercosis por T. solium

EPIDEMIOLOGIA y ETIOLOGIA

Por sinusitis paranasal el 10%: lbulo frontal. La mayora son otogenos: a lbulo temporal 70% y cerebelo 30%.

Hematgenos 20%: abscesos mltiples entre sustancia gris y blanca.

MORTALIDAD: <15%; SECUELAS: 20 25%.

FISIOPATOLOGIA
-Isquemia, necrosis o hipoxia: factores condicionantes

Inflamacin precoz con infiltrado inflamatorio perivascular, evolucin insidiosa de centro necrtico con capsula colagena y gliosis perifrica.

El proceso gltico contribuye a la aparicin de convulsiones como secuela.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Mas de una lesin en expansin que el de una infeccin, 75% cefalea, dolor sordo generalizado de intensidad progresiva, resistente al tratamiento. Fiebre solo en el 50%, convulsiones focales o generalizadas en 15 30%.

60% dficit focales: hemiparesia (lbulo frontal), afasia (temporal), defectos campimetricos visuales. Nistagmo, ataxia (cerebelo).

DIAGNSTICO
NEUROIMAGENOLOGICOS:

Cerebritis: RM: rea de incremento en la intensidad de la seal en T2. RM con reforzamiento en T1 los abscesos maduros tienen una capsula hiperintensa con un centro hipodenso y rodeada de edema con hipodensidad. Las caractersticas de la capsula pueden variar con el uso de glucocorticoides.

DIAGNSTICO
RM potenciada en T1: Absceso cerebral neumococcico, capsula hiperintensa, centro hipointenso.

DIAGNSTICO
Con Gadolinio (RM - T1) Con abscesos satlites

DIAGNSTICO
Identificacin del microorganismo: Gram y cultivo de material de aspiracin del absceso.

Hemocultivo

No se recomienda puncin Lumbar en pacientes con diagnostico establecido.

DIFERENCIAR: neoplasias primarias o metastasicas, infarto o hematoma cerebral.

TRATAMIENTO
Antibioticoterapia y drenaje quirrgico.

Monitoreo neurooimageno logico

Tratamiento convulsivo profilctico.

EMPIEMA SUBDURAL
Cumulo de pus entre la duramadre y la aracnoides.

Comnmente secundario a sinusitis: senos frontales.

Etiologa: estreptococos ana y aerobios, staphylococos.

EMPIEMA SUBDURAL
Se asocia a: empiema epidural:40%; tromboflebitis cortical 35% y absceso intracraneal >25%.

CLINICA: fiebre y cefalea de intensidad progresiva, antecedente de sinusitis, focalizaciones, convulsiones, aumento de la PIC

EMPIEMA SUBDURAL

Refuerzo intenso de duramadre y leptomeninges, en toda la cara interna del hemisferio izquierdo.

EMPIEMA SUBDURAL
Pus hipointenso en T1 RM en densidad protnica

EMPIEMA SUBDURAL
TRATAMIENTO:

Drenaje: trpano o craneotoma. Antibioticoterapia (AB): cefalosporina de 3ra generacin, vancomicina y metronidazol. El tratamiento AB parenteral se mantiene por 4 semanas. La identificacin del microorganismo: Gram y cultivo del material extrado. (modifica el AB emprico dado el caso)