Sunteți pe pagina 1din 103

Apa n organismul uman

Apa constituentul principal al organismului uman.

Procentul de ap coninut de esutul muscular i organele solide este mai mare dect cel de la nivelul esutului adipos i oaselor.
La adulii tineri, sntoi, de sex masculin apa reprezint aproximativ 60% din greutatea corporal (18% proteine, 7% minerale i 15% lipide).

La adulii tineri, sntoi, de sex feminin apa reprezint aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de esut adipos mai mare dect la brbai, cantitatea medie de esut muscular mai redus).

Apa n organismul uman

La nou nscui 80% din greutatea corporal este reprezentat de apa total din organism procentul scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1 an. Odat cu naintarea n vrst coninutul n ap scade pn la 45% - scade capacitatea renal de concentrare a urinei prin degenerescen tubular i rezisten parial la aciunea hormonului antidiuretic (ADH); scade masa muscular; scade aportul de ap prin scderea sensibilitii osmoreceptorilor.

Persoanele obeze procent de ap cu 10-20% mai puin dect normoponderalii.

Echilibrul apei n organismul uman


Aport de ap exogen
~2,2 litri

Apa rezultat din metabolismul celular


~ 0,3 litri

Pierderi de ap prin urin ~ 1,5 litri Minim fiziologic pentru a menine excreia de solvii necesar homeostaziei (~ 600 mOsmoli) 0,5 litri Osmolalitatea urinar maxim 1200 mOsm/kgH2O

+
Pierderi de ap prin fecale ~ 0,1 litri Pierderi de ap prin piele (esenial n meninerea temperaturii centrale) i respiraie ~ 0,9 litri

Apa n organismul uman

2/3 din totalul de ap din organism se gsesc la nivelul compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC
1/3 din totalul de ap din organism se gasete la nivel extracelular (20% din greutate) - EC Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:

Plasm coninutul n ap reprezint 4,5% din greutatea corporal Lichid interstiial - coninutul n ap reprezint 15% din greutate Alte fluide lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreii gastrointestinale, etc.

Apa n organismul uman


Apa - solvent universal - molecul polar ce permite dizolvarea unei varieti de atomi i molecule ncrcate electric.

Fiind o molecul polar permite formarea de legturi de hidrogen ntre moleculele de ap ceea ce genereaz urmtoarele avantaje fiziologice:

tensiune de suprafa ridicat,


capacitatea crescut de transfer a cldurii capacitatea crescut de conducere a curentului.

Apa n organismul uman

Osmoza - difuzia unui solvent printr-o membrana cu permeabilitate selectiv (impermeabil la solvii), care separ soluii de diferite concentraii, spre soluia cu o concentraie mai crescut de solvii. Presiunea necesar pentru a preveni migrarea solventului spre compartimentul cu concentraie de solvii mai mare presiune osmotic - depinde de numrul de particule osmotic active din soluie (osmoli) ce nu pot difuza prin membrana separatoare.

Osmolaritatea numrul de osmoli la litru de soluie -depinde de volumul diverilor solvii i de temperatur.

Apa n organismul uman

Osmolalitatea numrul de osmoli la kilogram de solvent nu depinde de volumul diverilor solvii sau de temperatur) n organismul uman substanele osmotic active sunt dizolvate n ap - densitatea apei este 1 - Osmolalitatea se poate exprima i n Osmoli la litru de ap. Solviii se pot clasifica n:

Electrolii substane care disociaz n ap n echivalenii lor anioni i cationi - srurile anorganice, acizii, bazele Non-electrolii glucoza, creatinina, lipide, uree, etc

Apa n organismul uman

Tendina natural meninere echilibru osmotic (Osmolalitate extracelular = Osmolalitate intracelular). Solviii din spaiul EC sunt diferii (concentraie, structur) de cei din compartimentul IC datorit permeabilitii selective a membranelor celulare, prezenei transportorilor i pompelor active. Exist astfel un gradient de presiune osmotic ntre cele dou compartimente ce determin osmoza apei pentru meninerea echilibrului osmotic volumul de ap dintr-un compartiment depinde de compoziia i concentraia de solvii.

Principalii solvii n compartimentele EC i IC

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Compartimentul extracelular

Lichidul intravascular (plasma) rol de transport al nutrienilor celulari, electroliilor i metaboliilor celulari. Fiziologic n spaiul interstiial apa nu este liber ci se asociaz cu proteoglicanii formnd un gel. Difuzeaz prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (un strat de celule endotelilale i membrana lor bazal) oxigenul, CO2, apa, substanele liposolubile, substanele hidrosolubile cu greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz)

Compartimentul extracelular

Compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului este identic electroliii difuzeaz, prin jonciunile intercelulare endoteliale, din plasm n interstiiu. Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul proteinelor plasmatice singurii solvii osmotic activ diferii ntre plasm i interstiiu. Schimburile de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depind de: gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)

Compartimentul extracelular

Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului la captul arterial al capilarului spre esuturi i la captul venos spre spaiul intravascular. Magnitudinea gradientului de presiune la nivel capt arterial difer n funcie de esut, fiind influenat i de tonusul sfincterului precapilar: La nivel glomerular capilare cu presiune crescut tonus sczut

La nivel muchi capilare cu presiune sczut tonus crescut.


Spaiul interstiial este drenat de vasele limfatice n sistemul venos (intravascular).

Compartimentul intracelular

Schimburile ntre spaiul EC i compartimentul IC au loc prin urmtoarele mecanisme: Difuziune pasiv - direct prin bistratul lipidic al membranei celulare - oxigenul, CO2, apa, substanele liposolubile Prin canalele membranare (structural sunt proteine) Na, K, Ca Difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) glucoz, aminoacizi

Micarea apei ntre compartimentul EC i cel IC depinde de gradientul de presiune osmotic rezultat prin compoziia i concentraia diferit a solviilor n cele dou sectoare.

Compartimentul intracelular

Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotic a acestui sector. Interstiiul proteine puine - pentru meninerea echilibrului osmotic (prevenire ptrundere n exces a apei interstiiale la nivel intracelular edem celular) este necesar o distribuie diferit ntre cele dou sectoare a altor ioni osmotic activi. Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou compartimente depinde de activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+/ K+ ATP-aza Na+/ K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular.

Compartimentul intracelular

Principalul determinant al presiunii osmotice n spaiul EC este Na iar n spaiul IC este K. Efectul Donan Dac n dou compartimente separate de o membran exist ioni difuzabil i ioni nedifuzabili, atunci ionii difuzabili de aceai valen cu cei nedifuzabili traverseaz membrana, iar ionii difuzabili de valen opus nu o traverseaz pentru realizarea unui echilibru electric. Potenialul membranar de repaus ncrcare negativ a feei interne a membranei celulare este meninut, mpotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-aza Na+/ K+.

Exp: K are tendina s prseasc celula conform gradientului su chimic dar s ptrund n celul conform gradientului electric

Echilibrul apei Reglare aport exogen


Centrul hipotalamic al setei este stimulat de: Scdere a volumului plasmatic cu 10-15% Cretere a osmolaritii plasmatice (N: 284 295 mOsm/kg H2O) cu 1-2% Prin intermediul angiotensinei II (se activeaz prin scderea TA) Uscarea mucoasei bucale

Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:


Umidificarea mucoasei bucale Activarea receptorilor de ntindere de la nivelul stomacului i intestinului Scderea osmolaritii plasmatice

Crete osmolaritatea plasmatic Cu 1-2%

Scade volumul plasmatic Scade tensiunea arterial (cu 10 -15%)

Stimulai osmoreceptorii hipotalamici Sinteza ADH n hipotalamus

Stimulat eliberarea ADH la nivelul hipofizei posterioare

Stimulai baroreceptori atriali, arc aortic, artere carotidiene

ADH - rec V2 tubi renali colectori, stimuleaz inseria aquaporinelor n membranele celulare crescnd reabsorbia de ap

Scade osmolaritatea plasmatic

Meninerea homeostaziei sodiului

Cantitatea de ap i cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme diferite. Aldosteron - efect precoce (la < 1 or de la secreie) crete numrul de canale de Na amilorid sensibile deschise de la nivelul membranei apicale a tubilor colectori i contori distali. Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secreie) activare ATP-aza Na+/ K+ de la nivelul membranei bazolaterale crete excreie urinar de K+ . Aldosteron - crete expresie ATP-aza H+ la nivelul membranei apicale i activitatea transportorului Cl-/HCO3membran bazolateral celule intercalate crete excreie urinar de H+.

Efect Aldosteron la nivel renal

Sursa: Ganong's Review of Medical Physiology 23 rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Meninerea homeostaziei sodiului

Aldosteron secretat de zona glomerular a corticosuprarenalei sub control potasemie i sistem renin - angiotensin.
Eliberarea reninei n circulaie (celule musculare juxtaglomerulare arteriole aferente) controlat de trei efectori principali: baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimulai de scderea presiunii de perfuzie arteriolare. receptorii cardiaci i sistemici ce activeaz sistemul nervos simpatic cretere catecolamine circulante stimulare celule juxtaglomerulare prin receptorii 1-adrenergici

Meninerea homeostaziei sodiului

celulele de la nivel macula densa (celule musculare specializate de la nivel ram ascendent ans Henle) stimulate de reducerea concentraiei de Na+ i Cl din fluidul tubular. Angiotensina II are urmtoarele efecte:
vasocontricie, stimulare sintez aldosteron de ctre corticosuprarenal, stimulare secreie ADH dac se asociaz cu creteri ale osmolalitii plasmatice.

Crete secreie renin i activare angiotensin II

Crete eliberare aldosteron


+

Osm. plasmatic crescut

Crete eliberare ADH

Scade volum sanguin Scade tensiunea arterial

Stimulat centrul setei

Scade volumul extracelular


Homeostazie alterat

Scad eliminrile renale de ap Crete retenia renal de Na i ap

Volum extracelular normal

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic atrial sintetizat de celulele cardiace atriale.

Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie este distensia atrial.
Efectele PNA: crete excreia renal de Na prin: creterea ratei de filtrare glomerular relaxare arteriole aferente scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali inhib secreia de renin, aldosteron i ADH vasodilataie, cu scderea TA.

Familia peptidelor natriuretice

Peptidul natriuretic cerebral - izolat iniial din creierul de porc

La om sintetizat de celulele cardiace ventriculare - efecte similare PNA.


Peptidul natriuretic de tip C se sintetizeaz, n principal, la nivel SNC, are o activitate natriuretic i diuretic redus, dar este un vasodilatator puternic.

Crete eliberare Peptid natriuretic atrial

Scade eliberare aldosteron

Scade eliberare ADH Crete volum sanguin Distensie atrial Inhibat centrul setei Crete volumul extracelular Prin aport de apa sau de apa i sare
Homeostazie alterat

Cresc eliminrile renale de ap Cresc pierderile renale de Na

Volum extracelular normal

Tulburri hidrice asociate cu modificri ale Osmolalitii plasmatice (extracelulare)


Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremic Hiperglicemic Acumularea n exces de ali osmoli activi uremie, etanol, metanol, corpi cetonici, etc. Hipotonia osmotic extracelular Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia

Hipernatremie - concentraie seric a Na >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)


90% din capitalul total de sodiu este EC volumul de fluid EC este o reflexie a coninutului total de Na din organism.
Na mEq/l uree ,glucoza mg/dl

Osm plasmatic = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/28

n condiii fiziologice glucoza i uree osmoli ineficeni membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substane.

Hipernatremia de obicei uoar deoarece setea este un rspuns potent la hiperosmolaritate, aportul exogen adecvat de ap prevenind instalare hipernatremie simptomatic.

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia

Hipernatremie simptomatic au n general afectat mecanismul setei osmoreceptori hipotalamici prin ocluzii vasculare, ateroscleroz cerebral, tumori, boli granulomatoase - sau au acces restricionat la ap copii mici, persoane cu dizabiliti, plgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus la bolnavii cu tetanos, afeciuni psihice, hidrofobie la bolnavii cu rabie. n practic, majoritatea cazurilor - Hipernatremie relativ (pierderi din sectorul extracelular predominant de ap fa de Na)

Hipernatremie absolut (acumulare predominant de Na fa de ap) administrarea inadecvat de soluii hipertone de NaCl 3% sau NaHCO3 7,5% sau administrarea de sare n formulele de lapte ale nou-nscuilor; hiperaldosteronism primar; sdr Cushing (cortizol efect mineralocorticoid).

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia absolut

Tulburare hidric mixt - hiperhidratare extracelular cu deshidratare intracelular datorit gradientului osmotic generat de creterea Osmolalitii extracelulare Hipernatremie hipervolemic expansiune volum extracelular datorit stimulrii osmoreceptori cu cretere secreie ADH ceea ce determin excreie minim volum urinar cu Osmolalitate urinar maxim.

Natriurez Na urinar crescut (>20 mEq/l)


NB: hipernatremia scade eliberarea de insulin (ATP-aza Na+/ K+ blocat) hiperglicemie ce agraveaz hiperosmolalitatea.

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia absolut

Consecine fiziopatologice ale creterii volum EC: Cretere debit cardiac, presiune venoas central HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut.
Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor.

Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC:


Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina traciunea cu ruperea venelor cerebrale i apariia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene Clinic de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, com, deces.

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia absolut

Simptomatologia apare de obicei la Na < 160 mEq/L, dar se coreleaz mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC dect cu nivelul absolut al hipernatremiei. Afectare neurologic sever dezvolt pacienii cu instalare acut a hipernatremiei.
Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat deoarece permite apariia fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale. Adaptare osmotic la nivel celule cerebrale sintez i import de osmolii (inozitol, glutamin, taurin) cu cretere osmolalitate intracelular i evitare deshidratare IC

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia relativ

Apa este distribuit ntre IC i EC n raport de 2:1 - pierderea unei cantiti de ap fr solvii va determina deshidratare dubl a IC fa de EC. Termenul tonicitate se folosete pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportat la osmolalitatea plasmei (aceeai osmolalitate izoton). Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierdere de ap i sodiu (fluid hipoton ap mai mult dect sodiu) Hipernatremie cu un capital total de Na normal pierdere de ap.

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi renale

Insuficien renal acut faza poliuric (faza de reluare a diurezei) poliurie neresponsiv la ADH cu pierdere de solvii n funcie de capitalul de Na anterior instalrii IRA (exp pierderi gastrointestinale) i de gradul de disfuncie tubular existent hipernatremie sau hiponatremie. Diuretice osmotice n exces Manitol, solvit osmotic activ, nonreabsorbabil, n tub proximal i ram ascendent ans Henle gradient osmotic ce mpiedic reabsorbie ap i ntr-o mai mic msur a Na. Deshidratare EC (hipovolemie) cu deshidratare IC (gradient osmotic i poliurie)

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi renale

volum urinar crescut cu Osmolalitate urinar crescut (> 750 mOsm/l) i natriurez crescut (Na urinar > 20 mEq/l )

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi extrarenale


Pierderi insensibile (piele, tract respirator): Febr, expunere la temperatur ridicat, exerciii intense lichidul sudoral este hipoton - pe msur ce transpiraia devine mai abundent coninutul de Na scade.

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi extrarenale

Pierderi gastrointestinale diaree osmotic (lactuloz, malabsorbie carbohidrai, boal celiac, gastroenterit viral cu afectare microvili intestinali i malabsorbie carbohidrai) pierderi de ap ce depesc pierderile de Na.

Deshidratare EC (hipovolemie) cu deshidratare IC (gradient osmotic i pierderi de ap).


Volum urinar minim cu Osmolalitate urinar maxim i natriurez sczut (Na urinar < 10 mEq/l ) secreie ADH crescut

Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia relativ


Consecine fiziopatologice ale deshidratrii EC: hipotensiune arterial, tahicardie reflex; scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i moarte; Mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC: Hemoragi focale intracerebrale sau subarahnoidiene Suferina SNC amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral, consecine ale hipovolemiei.

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Cea mai frecvent cauz Diabetul insipid - incapacitatea rinichilor de a concentra urina poliurie hipoton. Exist 2 tipuri de diabet insipid: Central lipsa produciei de arginin-vasopresin (AVP = ADH) - traumatisme cerebrale, tumori (craniofaringiom), metastaze cerebrale, meningite, encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale, congenital.

Nefrogenic lipsa rspunsului renal la aciunea AVP - afectare structuri renale boala renal polichistic, siclemie, sarcoidoz, medicaie litiu, furosemid, gentamicin.

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Poliurie volum urinar > 2,5 litri/zi Osmolalitate urinar sczut (< 300 mOsm/l) Dac mecanismul setei este intact i se asigur aport hidric adecvat pacientul nu dezvolt hiperosmolalitate palsmatic. Dac nu se asigur aport hidric adecvat deshidratare global (raport ap IC:EC = 2:1 dac se pierde 1 litru de ap pur se vor pierde 667 ml din IC i 333 ml din EC) Netratat evolueaz spre dilatare tubilor colectori, hidronefroz, insuficien renal.

Hipertonia osmotic extracelular - Hiperglicemic

Crete osmolalitatea plasmatic glucoza devine osmotic activ deoarece membranele celulare i pierd permeabilitate la glucoz secundar deficitului de insulin - deshidratare IC Glicozurie (glicemie > 180 mg/dl) deshidratare EC diurez osmotic (ap i sodiu - predominant ap). Natremia nu reflect capitalul total de sodiu deoarece la pacienii cu hiperglicemie apare transfer ap IC spre spaiul EC, iar deshidratarea stimuleaz setea cu aport de ap component de hipoNa diluional. Natremia corectat la fiecare cretere de 100 mg/dl a glicemiei se adaug la Na msurat 2,4 mEq/l.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut


HipoNa - concentraie seric a Na < 135 mEq/L

Pierderi de Na nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice - pierderea este predominant de Na:
Diuretice tiazidice n exces (hidroclotiazida) inhib transportorul Na-Cl la nivel tub contort distal Diurez osmotic cu repleie selectiv de ap Vrsturi severe instalare alcaloz metabolic genereaz bicarbonaturie cu natriurez (Na urinar > 20 mEq/l). Paraclinic n funcie de gradul de deshidratare i de aportul de ap fr electrolii. Deficit de mineralocorticoizi

Sindroame cu pierdere renal de sare

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut


Deficit primar de mineralocorticoizi: Insuficiena corticosuprarenalian acut Cel mai frecvent la pacienii cu ICSR cronic sau ICSR secundar expui la un agent stressor puternic fr adaptare doze de substituie Sindromul Waterhouse-Friderichsen tromboze vene suprarenale cu hemoragie SR bilateral secundar septicemie cu CID - mai frecvent septicemia cu meningococ (80%)

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficit primar de mineralocorticoizi:

Insuficiena corticosuprarenalian cronic (Boala Addison) pierdere gradual a corticalei SR deficit glucocorticoizi i mineralocorticoizi. Autoimun (80%) TBC diseminat (n trecut cea mai frecvent cauz), SIDA Boli infiltrative hemocromatoza, amiloidoza Metastaze, etc.
Deficit 21 hidroxilaz - Hiperplazia adrenal congenital acest deficit enzimatic genereaz acumularea de 17hidroxiprogesteron i sinteza de adrogeni n exces.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut


Deficit primar de mineralocorticoizi: Deficit 21 hidroxilaz cea mai frecvent form de Hiperplazia adrenal congenital

Hiperandrogenism virilizare fete, grade diferite pn la hermafrodism, n funcie de severitatea deficitului enzimatic.
Hiperandrogenism fete i biei pubertate precoce , maturizare epifize osoase prematur cu staur final joas. Deficitul de cortizol determin hipersecreie de ACTH hiperplazie corticosuprarenal. Deficit mineralocorticoizi sindrom de pierdere renal de sare hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz, deshidratare

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Deficit secundar de mineralocorticoizi:


Administrare cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin reducerea numrului i afinitii receptorilor pentru Angiotensin II din zona glomerulosa a CSR. AINS inhib eliberarea de renin. Se asociaz cu risc crescut de hiponatremie la atlei n probe de rezisten (exp. maraton) pierdere Na prin transpiraie cu aport prea mare de ap fr electrolii. Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabetic insuficien de sistem nervos autonom defect de conversie prorenin renin i rspuns adrenergic inadecvat la schimbarea postural cu eliberare inadecvat de renin.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut


Sindroame cu pierdere renal de sare:

Pseudohipoaldosteronism tip I mutaii ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile apariie sporadic, autozomal recesiv sau autozomal dominant rezisten la aciunea aldosteronului.
Pacienii copii, de obicei nou-nscui, prezint natriurez sever cu hiponatremie, hiperpotasemie, acidoz metabolic i deshidratare cu creterea nivelului plasmatic al aldosteronului i a activitii reninice.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut


Sindroame cu pierdere renal de sare: Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome, CSW) apare la pacieni cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, intervenii chirurgicale cerebrale. Mecanisme patogenice incomplet elucidate: Eliberare peptide natriuretice cerebrale Crete activitatea sistemului nervos simpatic Eliberare dopamin - inhib ATP-aza Na+/K+ bazolateral tubi renali

membrana

Natriurez sever (>40 mEq/L) ce depete aportul de sodiu cu poliurie

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Pierderea progresiv de Na i ap genereaz deshidratare extracelular.


Dac deficitul de volum intravescular depete 5-10% se activeaz secreia non-osmotic de ADH - prezervarea de volum circulator se face n detrimentul osmolalitii palsmatice. Scderea osmolalitii plasmatice determin hiperhidratare celular - edem celular (tulburare hidric mixt)

Severitatea simptomelor depine de rapiditatea instalrii hiponatremiei i se datoreaz edemului cerebral - hiponatremia acut- instalare < 48 ore

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Simptomele iniiale sunt nespecifice anorexie, grea, slbiciune. Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut letargie, confuzie, convulsii, com, deces. n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial cu apariia compresiei bulbare - stop respirator i deces.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie absolut

Pacienii cu dezvoltare lent (>48 de ore) hiponatremie cronic prezint fenomenul de adaptare osmotic - pierdere compensatorie din celula cerebral de electrolii i osmolii (aminoacizi).

Manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreaz schimbrii de potenial membranar.


Femeile la premenopauz risc mai mare de afectare neurologic sever dect brbaii sau femeile postmenopauz Estrogenii i progesteronul promoveaz acumularea de solvii n celulele SNC.

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Secreie crescut de ADH independent de Osmolalitatea palsmatic i volumul circulator.


Producie autonom ectopic frecvent carcinom bronhogenic, pancreas, leucemie, etc Indus medicamentos Ciclofosfamida, Carbamazepina, etc Afeciuni pulmonare TBC, pneumonii, BPOC Afeciuni SNC infecii, traumatisme, hemoragii, intervenii chirurgicale, tumori. Evenimentul declanator din punct de vedere fiziopatologic este consumul de ap, ce nu va fi excretat datorit creterii ADH expansiune lichid EC i IC.

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Pentru a readuce EC la normal natriurez pierdere urin izoton Pentru readucerea IC la normal - transportai n spaiul extracelular osmolii intracelulari (electrolii, aminoacizi) Prin aceste mecanisme de adaptare EC i IC sunt doar puin expansionate
Criteriile de diagnostic pentru SIADH: Osmolalitate plasmatic sczut Euvolemie clinic nu sunt semne de hiperhidratare EC Excreie urinar de Na crescut Concentraie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH plasmatic urin diluat, dar nu la nivel maxim.

Hipotonia osmotic Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Este esenial diagnosticul diferenial ntre SIADH i CSW deoarece atitudinea terapeutic este complet diferit aplicarea unei terapii greite complicaii neurologice severe, deces. SIADH i CSW apar la pacieni cu afectare cerebral, prezint natriurez crescut i hiponatremie. n SIADH pacientul este euvolemic, hiponatremia este n principal diluional, volumul urinar fiind normal, ADH crescut, aldosteron sczut necesit acces restricionat la ap n CSW pacient deshidratat, hiponatremia se datoreaz natriurezei, volum urinar crescut, ADH, aldosteron crescut acces liber la ap.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

Hiponatremia diluional EC Crescut fr pierderi excesive de Na (Na urinar < 20 mEq/L), Capital total de Na crescut. Inhibitorii enzimei de conversie scad AgtII plasmatic cresc nivelul reninei stimularea Angiotensinei cerebrale apariia setei, eliberare crescut de ADH.

Insuficien corticosuprarenal secundar n perioade de stress, n care nu se asigur terapia adecvat cu glucocorticoizi.
ICSR sec apare de obicei la pacieni tratai cronic cu glucocorticoizi n timp pierderea secreiei bazale de ACTH, cu atrofia zonelor CSR (fasciculata i reticulata) deficit de glucocorticoizi endogeni.

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

HipoNa din ICSR secundar se datoreaz scderii ratei de filtrare glomerular creterea secreiei de ADH (glucocorticoizii cresc RFG mecanism incomplet elucidat) Insuficiena cardiac congestiv scderea debitului cardiac = scdere volum circulator (arterial efectiv) scade RFG cu stimulare sistem Renin Agt Aldosteron (RAA) retenie de Na i ap, plus stimulare ADH retenie de ap.

Hipotiroidism scdere RFG, scadere DC prin bradicardie i afectarea contractilitii ventriculare retenie hidrosalin

Hipotonia osmotic - Hiponatremie relativ

Ciroza hepatic obstrucia drenajului limfatic hepatic, hipertensiunea portal, hipoalbuminemia (deficit de sintez hepatic) scadere volum circulator efectiv stimulare RAA i ADH. Scderea metabolizrii hepatice a aldosteronului.

Creterea volumului extracelular determin apariie edeme i cretere volum intracelular (hiperhidratare global).

Deshidratarea extracelular normoton (izoton)

Pierderea din sectorul EC de ap i Na, n aceeai proporie ca cea existent n plasma normal (fluidul pierdut aceeai osmolalitate cu cea plasmatic). Na seric normal, semne de deshidratare EC hipovolemie ce poate evolua n funcie de severitatea afeciunii ctre oc hipovolemic Cel mai frecvent pacient copil cu diaree i vrsturi.

Hemoragii acute medii i severe


Arsuri severe pierdere de plasm (inflamaia genereaz permeabilitate crescut a capilarelor)

Edemele

Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul extracelular de ap i Na n cantiti proporionale, astfel nct, tonicitatea extracelular nu se modific. Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial. Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de foele Starling: gradientul de presiune hidrostatic gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice) Cu excepia proteinelor plasmatice restul solviilor osmotic activ se mic liber ntre plasm i interstiiu.

Edemele

Presiunea n spaiul interstiial subcutanat este negativ apa din acest compartiment este preluat de limfatice.
Pe msur ce crete volumul EC presiunea hidrostatic interstiial devine pozitiv, apa se gsete liber. Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv creterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstiiului clinic: edeme.

Relaia ntre volumul EC i volumul circulator

Edemele

Principalele mecanisme de producere a edemelor: Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale Creterea permeabilitii capilare.

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor:


Insuficien cardiac congestiv scderea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Activare RAA (hiperaldosteronism secundar), ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator, crete volumul extracelular, ntreind creterea de volum interstiial.

Edemele

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor: Ciroza hepatic fibroza hepatic, noduli de regenerare, distorsiune arhitectur hepatic - crete presiunea n sistemul portal, obstrucie drenaj limfatic hepatic. Ascita - crete presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii venoase de la nivelul extremitilor inferioare. Activare RAA, ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator, crete volumul extracelular, ntreind creterea de volum interstiial. Obstrucii venoase tromboflebit, tumori.

Edemele

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale: malnutriie, malabsorbie (deficit sever de aport proteic); insuficien hepatic (deficit de sinteze proteice) ciroza hepatic; sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) glomeruloscleroza diabetic, glomerulonefrite, etc.

gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Mntrier) infecie primar cu CMV


Sindrom de realimentare pacieni malnutrii o perioad lung de timp, care primesc brusc cantiti crescute de alimente NaCl din alimentaie determin i absorbie de ap, n plus Insulina crete reabsorbia tubular de Na i concomitent de ap.

Edemele

Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale - limfedem: Rezecie chirurgical ganglioni limfatici n intervenii chirurgicale pentru neoplazii. Limfangite, Filarioz parazit care obstrucioneaz vasele limfatice. Insuficiena cardiac dreapt staz venoas retrograd scdere drenaj limfatic. Creterea permeabilitii capilare Leziuni endoteliale prin ageni bacterieni, virali, termici sau traumatici apariia unui rspuns inflamator eliberarea de mediatori ai rspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilar citokine, histamin, prostaglandine, bradikinine, etc

Edemele

Creterea permeabilitii capilare determin transfer de proteine din capilar n interstiiu reducerea gradientului de presiune coloid-osmotic. n interstiiul zonelor inflamate - acumulare hidric prin predominana gradientului de presiune hidrostatic. Rar, caracter sistemic al creterii permeabilitii capilare: oc anafilactic degranularea mastocitelor prin Ac IgE

Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat

Edemele sistemice factori patogeni care acioneaz sistemic hiperaldosteronism secundar, hipoaproteinemii, oc anafilactic etc. Edemele regionale tromboze venoase, obstrucii limfatice tumorale.

Ascita - form particular de edem regional - acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale; apare datorit hipertensiunii portale, hipoproteinemiei, scderii drenajului limfatic hepatic.
Edemele locale fenomene inflamatorii

Potasiul

Principalul cation intracelular valori plasmatice normale 3,5 5 mEq/L, iar intracelular 150 mEq/L. Aceast distribuie ntre spaiul EC/IC crucial pentru funcia neuromuscular normal meninerea potenialului membranar de repaus Meninerea distribuiei normale a ionilor de K ntre cele dou compartimente depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K+ ATP-aza Na+/ K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular.

Potasiul

90% din K alimentar este absorbit dar creterea nivelului EC de K postprandial este prevenit de eliberarea de insulin postprandial. Insulina stimuleaz ATP-aza Na+/ K+ i preluarea intracelular de K independent de glucoz, mai ales la nivel hepatic i muscular. Stimularea simpatic stimuleaz ATP-aza Na+/ K+ prin intermediul receptorilor 2 Excreia renal principala cale de eliminare a K la nivel tub contort distal i tub colector. 90% din K filtrat glomerular este reabsorbit la nivel tub contort proximal i ans Henle.

Potasiul

La nivelul tubului contort proximal mpreun cu apa i Na.

K este reabsorbit pasiv

La nivel ans Henle ram ascendent este reabsorbit cu ajutorul multiporterului luminal Na-K-2Cl; o parte se rentoarce n tub rpin canale de K, dar cea mai mare parte prsete celula la nivelul membranei bazolaterale prin canale de K (flux pasiv) i simporterul K/Cl.

Ram ascendent ans Henle

Potasiul

La nivelul tubului contort distal K este secretat de ctre celulele principale dup ce a fost preluat din interstiiu prin intermediul ATP-azei Na+/ K+, din membrana bazolateral, stimulat de aldosteron. Aldosteronul stimuleaz de asemenea creterea numrului de canale de K la nivel membran luminal secreie K. Nivelul plasmatic al K influeneaz direct secreia de aldosteron de la nivel CSR independet de sistemul Renin Angiotensin.

Celule principale tub contort distal

Hiperpotasemia

Apare de obicei ca urmare a scderii excreiei renale de K sau redistribuiei acestuia ntre spaiul EC i IC.

Aportul excesiv de K este foarte rar o cauz de hiperK, deoarece la nivel renal exist mecanisme fine de adaptare a excreiei n funcie de nivelul plasmatic de K i de aportul exogen.
Concentraia de K de la nivel interstiial cortical este similar cu cea plasmatic activitatea ATP-azei Na+/ K+, din membrana bazolateral, este foarte sensibil la aceasta. Hiperpotasemia stimuleaz secreia de Aldosteron crete excreia de K.

Hiperpotasemia

Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacienii cu Insuficien renal:

Medicamente ce conin K (penicilina G potasic), terapie iv cu KCl. Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din hematii lizate); Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat (cardiaci, hipertensivi etc.); Scderea excreiei renale de K:
IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienii cu IRC apare cnd rata de filtrare glomerular scade sub 10 ml/min.

Hiperpotasemia

Scderea excreiei renale de K: Deficit de mineralocorticoizi: Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz, etc. vezi hiponatremia Hipoaldosteronism secundar: AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia Hiporeninemie nefropatie diabetic, afeciuni tubulointerstiiale cronice, Insuficien renal moderat, etc. Rezisten la aciunea aldosteronului: Spironolactona diuretic ce antagonizeaz aldosteronul

Hiperpotasemia

Rezisten la aciunea aldosteronului: LES

Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia


Pseuhipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon) transmitere AD, manifestri clinice cu debut n adolescen. HiperK (inhibat secreia), acidoz metabolic, fr afectarea rspunsului Na i Cl la alosteron (nu prezint natriurez), HTA i RFG normal. Mutaie a genelor enzimelor de tip serin-treonin kinaz ce regleaz activitatea transportorilor implicai n reabsornie Na/Cl i excreie K.

Hiperpotasemia

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz, distrugere de celule prin chimioterapie, exerciiu fizic intens. De obicei, post exerciiu fizic, K se rentoarce rapid IC prin aciunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K.

Supradozare de digitalice, administrare de succinil-colin, argininhidroclorid


Paralizia periodic hiperkalemic transmitere AD episoade de slbiciune muscular sever sau paralizie, cu hiperK n timpul acestora.

Hiperpotasemia

Redistribuia K ntre spaiul EC i IC


Paralizia periodic hiperkalemic Mutaii ale canalelor de Na voltaj dependente canalele de Na rmn active dup apariia potenialului de aciune, Na continu sa ptrund intracelular, n timp ce K continu s prseasc celula. Episoadele sunt favorizate de alimentaie bogat n K, lipsa alimentaiei, repaus postexerciiu fizic. Acidoza metabolic se asociaz de obicei cu hiperK Creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu principalul cation intracelular K+.

Hiperpotasemia

Pe msur ce H+ ptrunde n celul, K prsete celula.


H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K. Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/ K+ persist efluxul de K. La nivel renal tubi contori distali i colectori - celulele intercalate de tip A secret H+ ATPaza H/K, ATPaza H. Scderea pH ului inhib ATPaza Na/K din membrana bazolateral celule principale tubi distali scade preluarea intracelular de K din spaiul interstiial.

Celulele intercalate de tip A

Hiperpotasemia
Consecinele fiziopatologice se resimt n special la nivel musculatur scheletic i activitate cardiac - se datoreaz depolarizrii membranare spontane susinute i inactivrii canalelor de Na.
Simptomatologie muscular slbiciune, fasciculaii, paralizie (inclusiv muchi respiratori) - n funcie de severitatea hiperpotasemiei. ECG progresie: unde T ascuite simetrice (frecvent interval QT scurt) lrgirea QRS alungire PR pierdere und P depresie segment ST fibrilaie ventricular, asistolie.

Efect Hiperpotasemie

Hipopotasemia

Pierderi crescute de potasiu Nivelul plasmatic la K se coreleaz slab cu nivelul capitalului total de K potasemia pstrat n limite normale prin mecanisme de adaptare. Scderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezint un deficit de 100 200 mEq, scdere sub 3 mEq/L deficit ntre 200 400 mEq.

Pierderi renale excesive de K


Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de aldosteron la nivelul zonei glomerulosa a CSR nivele plasmatice sczute de renin.

Hipopotasemia

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie: Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1) transmitere AD, mutaie genetic ce genereaz secreie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu controleaz sintez aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH i amelioreaz simptomele. Clinic sdr Conn: Sindromul cardiovascular cea mai frecvent forma de prezntare a afeciunii - HTA (grade variabile: uoar sever, refractar la tratament) i anomalii ECG datorate hipopotasemie

Hipopotasemia

HTA reabsorbie important de Na i ap n stadiile iniiale. Dup ce crete volumul circulator este stimulat eliberarea de peptide natriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce limiteaz reabsorbia de ap. De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absena altor afeciuni nu apar edeme. Pentru formarea edemelor sistemice este necesar prezena a cel puin doi factori patogenici de edem. Sindromul neuromuscular manifestri clinice varaibile n funcie de severitatea hipopotasemiei i alcalozei metabolice HipoK ntrziere repolarizare membran celular anomalii ECG i slbiciune muscular, tetanie.

Hipopotasemia

Alcaloza metabolic hiperexcitabilitate neuromuscular crete legarea calciului de albuminele palsmatice, scade nivelul plasmatic de Ca2+ Sindromul renourinar nefropatie kalipoenic (form de DI nefrogen) - apare mai tardiv n evoluia sindromului Conn i se datoreaz rezistenei la aciunea ADH, cu apariie poliurie, polidipsie i tendin la deshidratare global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad. Producia n exces de Deoxicorticosteron DOC este al doilea hormon mineralocorticoid important. Deficit de 17 hidroxilaz sau 11 - hidroxilaz

Hipopotasemia
o

Deficit de 17 hidroxilaz Pacient cu HTA la pubertate, hipoK, infantilism sexual la fete i pseudohermafrodism la biei. Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH care activeaz la nivelul CSR calea mineralocorticoid Deoxicorticosteron i corticosteron (precursori ai aldosteronului). Iniial se formeaz n exces aldosteron dar datorit expansiunii EC sistemul RAA este inhibat, nivelele de aldosteron plasmatic scade efectul mineralocorticoid datorndu-se DOC. Deficit de 11 hidroxilaz Hiperplazie adrenal congenital manifestri clinice din copilri.

Hipopotasemia

Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH cu apariia hiperplaziei de CSR i hipersecreie de androgeni virilizare, pubertate precoce. DOC efect mineralocorticoid HTA i hipopotasemie.

Exist i o form cu deficit parial de 11 hidroxilaz producie de cortizol minim, HTA prin DOC i nivele sczute de aldosteron mai ales prin inhibiia RAA datorit expansiunii EC. Boala Cushing hipercortizolism ACTH dependet (tumori hipofizare, producie ectopic de ACTH de obicei tumoral)
ACTH stimulare producie DOC; Glucocorticoizii stimuleaz producia hepatic de angiotensinogen.

Hipopotasemia

Hipersecreie de renin ateroscleroz, hiperplazie fibromuscular aa renale, infarct renal, afeciuni parenchimatoase renale scade presiunea de perfuzie la nivel aparta juxtaglomerular. Poliurie IRC faz poliuric, IRA faza de reluare a diurezei, diurez osmotic (manitol, glicozurie, cetoacidoz, etc). La pacienii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K pot fi crescute datorit acidozei i datorit deshidratrii care genereaz reabsorbie K mpreun cu Na n tubii proximali dar capitalul total de K este sczut. Diuretice ca i poliuria genereaz prin creterea filtratului glomerular, scderea reabsorbiei de Na i ap la nivel tubi contori proximali i ans Henle.

Hipopotasemia

Diuretice Creterea fluxului de ap i Na la nivel tub contort distal stimuleaz secreia de aldosteron i stimuleaz expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale vezi slide 74. Pierderi extrarenale de K: Vrsturi severe Sindroame diareice VIP-oame tumoare endocrin pancreatic producie excesiv de peptid intestinal vasoactiv (VIP) diaree apoas cronic. n majoritatea situaiilor pierderea extrarenal de K nu este foarte accentuat i contribuie puin la hipoK hipoK se datoreaz hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Alcaloza metabolic
Eflux de ioni de H din celul cretere pH intracelular - activarea ATP-azei Na+/ K+ La nivel tub contort distal este inhibat secreia de hidrogen de ctre celulele intercalate tip A La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizeaz secreie de bicarbonat.

Celulele intercalate de tip A

Celulele intercalate de tip B

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu:


Pacienii cu DZ dezvolta complicaii acute com hiperosmolar sau cetoacidoz. Hiperosmolaritatea ce caracterizeaz aceste afeciuni poliurie osmotic cu pierdere i de K. Totui nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scderea capitalului total de K acidoza din cetoacidoza diabetic sau acidoza lactic generat n hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K. Administrarea de Insulin fr substituie exogen de KCl genereaz instalarea rapid a hipopotasemiei activare ATP Na/K.

Hipopotasemia
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Stimularea sistemului nervos simpatic (2-agoniti) epinefrina crete activitatea ATPazei Na/K
Stri postagresive creterea nivelurilor de catecolamine Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv Reducerea sever a aportului de potasiu Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce exreia de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat a aportului. Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

Hipopotasemia
Reducerea sever a aportului de potasiu Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce exreia de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat i prelungit a aportului. Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

inaniie ; sindroame de malabsorbie; bolnavi alimentai parenteral, fr aport de K. Alcoolism malnutriie, vrsturi, deshidratare.

Hipopotasemia
HipoK genereaz disfuncii mutiorganice.
Cardiovascular ntrzie repolarizarea cu apariia de tulburri de ritm i de conducere

ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, crete amplitudinea undelor P i alungirea intervalului PR.
Muscular slbiciune, tetanie, rabdomioliz Scade secreia de aldosteron - nivelul plasmatic al K influeneaz direct la nivel CSR sinteza de aldosteron, independent de ReninAngiotensin.

Hipopotasemia

Hipopotasemia
Scade secreia de insulin - hipoK deficit de depolarizare a membranei celulelor -pancreatice (K ptrunde n celul prin canalele de K ATP dependente), scade influxul de ioni de calciu de genereaz exocitoza granulelor secretorii de insulin.
La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei rezisten la aciunea ADH - poliurie.

HipoK este nu numai consecin a alcalozei metabolice, ci i cauz a acesteia: Activeaz ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescnd secreia de H - reabsorbie concomitent de bicarbonat
Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat

Amoniogeneza Tub contort proximal

Glutamina este sintetizat hepatic din amoniac i bicarbonat. Amoniacul este un produs toxic n form liber. Pentru a fi livrat renal trebuie s se transforme n glutamin.