INSUFICIENA RENAL ACUT

Urgen medical mortalitate ridicat > 50%

Definiie (Acute Kidney Injury Network ): Reducere

acut (maxim 48 ore) i susinut (> 24 ore) a funciei renale.

Reducerea funciei renale este definit astfel: Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3

mg/dl Sau Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).

INSUFICIENA RENAL ACUT

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de specialitate variaii largi de inciden a IRA i mortalitate n diferite studii.
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC: IRA prerenala 80% din cazurile de IRA tratament adecvat, rapid, evoluie favorabil cu reluarea complet a funciei renale

1.

2.

IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

IRA PRERENAL

Mecanism: hipotensiune sistemic scderea irigaiei renale ntreruperea filtrrii glomerulare renale, dar nefronii sunt funcionali, reabsorbie ap i Na crescut
Cauze:

1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acuta (n special extracelulara), arsuri/plasmoragie; obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrare lichid extracelular n spatii paracapilare). 2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC

IRA RENAL

Mecanism: leziuni parenchimatoase severe

scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni funcionali, reabsorbia tubular perturbat. Cauze: 1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein

2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.

3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni

IRA POSTRENAL

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism obstrucia cilor urinare rezistena crescut la flux ncetarea secundar a filtrrii glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de filtrare.

Cauze :
1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge

2. obstructia cailor urinare inferioare: subvezical

Filtarea glomerular Debit urinar - DU CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P,
the ADQI workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Crete Cr seric de 1,5 Sensibilitate DU < 0,5 ml/kg/h Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204Risc ori sau nalt timp de 6 ore R212

scdere a RFG > 25%

Leziune

Crete Cr seric de 2 DU < 0,5 ml/kg/h ori sau timp de 12 ore scdere a RFG >50%

Insuficien

Crete Cr seric de 3 ori sau Scade RFG >75% sau Cr seric 4 mg/dl

DU < 0,3 ml/kg/h timp de 24 ore sau Anurie timp de 12 ore

Specificitate nalt

IRA

Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut

debuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale

bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever (Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la

EVOLUIA IRA

1.

2.
3.

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE: Faza oligoanuric Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE IRA persistent necesit terapie de substituie a funciei renale mai mult de 4 sptamni

1.

EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric

Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea

IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.

Alterarea echilibrului acido-bazic - acidoza

metabolica.
Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie,

hiponatremie mai ales diluional (IRA renal).

Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor:

uree, ac.uric, creatinina, sulfati, fosfati.

EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez

Se instaleaz treptat diureza
Starea general se amelioreaz

Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere

de Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz pierderi electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei:
Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anurica i a apei

rezultate din metabolismele celulare Diureza osmotica excreie crescut de Na Rezisten pasager la aciunea ADH datorit

EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional

Vindecare restitutio ad integrum

modificri structurale cu limitarea functiei

renale Aceast faz poate dura pn la un an.

Necroza tubular acut IRA renal

NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA. Etiologie IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renal

cu apariia de leziuni i moarte celular la nivel tubular.

Substane nefrotoxice medicaie (ciclosporina),

substan de contrast, mioglobina

Necroza tubular acut IRA renal

Scderea RFG n NTA:
reducerea perfuziei renale obstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i

cilindrii, ceea ce genereaz filtrare ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).
Ischemia genereaz:

depleie de ATP afectare transport activ,

scderea produciei de substane vasodilatatoare

(stress oxidativ)

 Definiie (National Kidney Foundation):

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel

puin 3 luni (pierdere ireversibil):

(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG: anomalii structurale markeri ai leziunii renale: anomalii urinare cel mai frecvent i precoce, proteinuria anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare tubular) anomalii imagistice
(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

INSUFICIENA RENAL CRONIC

Cele mai frecvente cauze de IRC Diabet zaharat,

HTA, AHC de IRC i vrsta peste 60 de ani.

Factori de Cresc risc succeptibilitatea de leziune renal Factori de Determin leziuni iniiere renale direct Vrst naintat, AHC de boal renal cronic, reducerea masei renale, greutate mic la natere, etc DZ, HTA, Boli autoimune, Infecii urinare, litiaz renal, obstrucie tract urinar inferior, Infecii sistemice, medicaie Proteinurie crescut, Tensiune arterial crescut, control glicemic slab, fumatul.

Factori de Accelereaz progresie pierderea funciei renale

Factori de Cresc mortalitatea i stadiu morbiditate n IRC terminal

Doze prea mici de dializ, Anemia, Hipoalbuminemia, Iniiere tardiv a dializei

 Etiologia IRC

INSUFICIENA RENAL CRONIC

1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice

primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic); > 50% dintre cazurile de IRC la adult 2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite * Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.
Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub

proximal) a amino-acizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).

 Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (Cistinoza,

IRC - Etiologie

B Wilson) sau apare secundar medicaiei (Tetraciclin expirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.

* Boala Hartnup Transmitere autosomal recesiv Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie malnutriie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubular
Diabet insipid nefrogen lipsa rspunsului renal la aciunea

AVP.
Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor

mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea secreie de K i H)

 Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit

IRC - Etiologie

(ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul la cortizon. 3. Nefropatiile interstiiale a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii: - litiaz renal; - fibroz retroperitoneal; - tumori vezicale; - adenom de prostat; - reflux vezicoureteral.

 Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele

IRC - Etiologie

pielocaliceal determin: - la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal); - la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea progresiv a acestuia.

b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefrita cronic) - factori favorizani: - litiaza urinar; - staza urinar; - boli metabolice care predispun la infecii (diabet zaharat).

c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea

IRC - Etiologie

arterial malign; tromboze sau stenoze ale vaselor renale; boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare - diabet zaharat; - hiperuricemii; - hiperparatiroidism; - hipercalcinoz;

 distrugeri ale parenchimului renal

IRC - Etiologie

- tumori renale; - pionefroz; - TBC cu localizare renal;

depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal

- gammapatii monoclonale; - amiloidoz.

1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;

n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n mod

IRC - Patogenie

difuz i incomplet, urina final fiind o sum a cantitilor de urin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare nefron afectat.
Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, de

durat, evideniate n IRC i care au ca rezultat meninerea homeostaziei chiar i pentru pierderi de peste 75% a funciei renale
Fiziologic exist 2 milioane de nefroni funcionali.

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipul

IRC - Patogenie

totul/nimic nefroni complet nefuncionali i nefroni restani, normali din punct de vedere morfo-funcional.
Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare a

homeostaziei depinde de capacitatea funcional a nefronilor restani .

RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanisme

compensatorii cresc RFG i capacitatea de reabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

RFG crete prin urmtoarele mecanisme: Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente

IRC - Patogenie

glomerulare, capilare glomerulare.

Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular sistemul

renin angiotensin este activat.

Crete permeabilitatea endotelial crete

premselectivitatea (filtrare proteine)

Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibrului

glomerulotubular (balana ntre filtarea glomerular i reabsorbia la nivelul tubului proximal).

1. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;

Echilibrul glomerulotubular este meninut prin urmtoarele

IRC - Patogenie

mecanisme:
La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei

capilare peritubulare (scade reabsorbia).

Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilor

afectai; Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru nefronii mai puin afectai.
Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal)

pentru nefronii mai puin afectai.

1.Teoria modern - teoria nefronilor intaci; Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celor

IRC - Patogenie

de progresie genereaz evoluia bolii renale cronice, spre boal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devine insuficient pentru supravieuire.
Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierderea

progresiv a funciei renale, pot genera, n timp, modificri care s altereze funcia renal.
Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereaz

leziuni endoteliale (disfuncie endotelial). Angiotensina II stimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere nefroangioscleroz.

INSUFICIENA RENAL CRONIC stadializare conform National Kidney Foundation

Stadiul Descriere Risc crescut pt Boala renal cronic Leziuni renale dar RFG normal sau crescut Leziuni renale scdere uoar a funciei renale RFG moderat sczut RFG sever sczut Boal renal stadiul terminal RFG (mL /minut/ 1.73 m2 RFG normal, dar factori de risc pentru IRC > 90

2 3 4 5

60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 (sau dializ)

IRC
Detecia IRC se bazeaz pe: proteinurie principalul marker de afectare renal i factor

de prognostic important
Rata de filtrare glomerular (RFG) RFG este cea mai bun metod de apreciere a funciei

renale; Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr aplicabilitate practic.

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric (depinde

de masa muscular), sex, vrst, ras, suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).

IRC
Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru stadializarea IRC deoarece n condiii de scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.
Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr

secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie ft. redus).

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, crete

secreia tubular de Creatinin.

Pentru fiecare stadiu IRC recomandri intervenionale

specifice (vezi ghiduri National Kidney Foundation).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i nu

prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice sau endocrine majore.

De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n stadiul 4

cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.

Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se datoreaz

acumulrii de substane toxice a cror identitate este n general necunoscut.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

1. Sindromul de retenie azotat
Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului

uric, precum i a altor metabolii azotai.

Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult 35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este

rezultatul unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).

 Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

nu reprezint un indicator fidel al funciei renale:

aportul proteic exogen; starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit scderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen; starea funcional a ficatului;

 Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n luni sau

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

ani, procesul fiind ireversibil.

Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou mecanisme: 1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de

uree); 2. mecanism extrarenal - creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe, etc) - deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a filtrrii glomerulare).

 Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

din stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.

Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor,

depinde de: - aportul de nucleoproteine; - intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;

n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare

i scderii secreiei tubulare a acidului uric.

 Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

de gut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea

altor produi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultai din putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale, trombopatii etc.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

2. Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC se

modific n funcie de stadiul evolutiv.

n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare

extracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) apare tendina la hiperhidratare extracelular.

Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care

rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni. cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).

 Poliurie mecanism: Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulare >

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

capacitatea tubulara de reabsorbtie) Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de substane osmotic active n filtratul glomerular Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului

sunt proporionale), crescut sau sczut.

Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care

pierderile de urin hipoton se asociaz cu retenia de sodiu.

Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai

pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)

 Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC, poate

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

aprea prin:
leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel

proximal i lips rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu

IRC n stadiul oligoanuric.

diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu

apariie edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt prin creterea presarcinii, generat de hipervolemie).
migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor

ionice membranare prin acidoza metabolic decompensat;

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n

limite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-

intestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme: rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron; migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic; Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive

(vrsturi i diaree), diuretice, aport alimentar sczut.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

3. Tulburri acido-bazice

Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza

metabolic - mecanisme:
scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului renal la aciunea aldosteronului);

scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor

proximali (datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);

deficit al amoniogenezei tubulare;
scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Efectele acidozei metabolice severe:

- deprimarea contractilitii cardiace; - scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea deficitului de filtrare glomerular; - hiperpotasemie; - inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice; - mobilizarea crescut a calciului din oase.
Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu

vrsturi severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau iatrogen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC 3. Metabolismul fosfo-calcic

BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a bolii

renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri ale metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL /minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.
Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

Afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit bolii renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) din urmtoarele anomalii: Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D. Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear. Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.

 Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal

cronic. Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos, obinut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea

boal metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cu turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.

 Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

crescut resorbie osoas crescut.

Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii

hiperparatiroidismului secundar n IRC.

HPTH secundar mecanisme: I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce genereaz o

scdere tranzitorie a Ca2+. - Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contort distal).

- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice normale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.
II. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC. - Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial n celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi - vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau calcitriol. - Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D crete expresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminal celul intestinal, activitate ATP-az Ca la nivelul membranei bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel tub contort distal.

 Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal: Scderea masei renale geneereaz scderea produciei de

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

calcitriol.
Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza. Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23)

scade producia de calcitriol. FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25

hidroxivitamina D3 protein transportoare.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.

Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde n celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1 hidroxilaza, n calcitriol.
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit lipsei

de mijloace terapeutice. Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.

Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar

pacienii prezint hipoparatiroidism.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice: Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,

chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D Vrsta naintat

Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin,

glicoprotein ce inhib formarea de osteoclaste.

Acidoz crete concentraie palsmatic a Ca
2+

Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate,

durere osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de

cretere a osului (copil cu nlime mic).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Complicaii ale fracturilor de fragilitate: tasri vertebrale reducere nalime, scderea funciei

pulmonare, reflux gastroesofagian, dizabilitate.

col femural pierdere independen (afectare motorie),

sngerare, infecii, embolism pulmonar, cretere mortalitate.

Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare

(artere, valve cardiace, miocard), sunt incluse n definiia bolii

osoase metabolice.
Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai ridicat la

pacienii cu IRC, comparativ cu populaia general i sunt asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovascular.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau mediei

arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate crescut

a peretelui arterial, contribuind la apariia hipertrofiei de

ventricul stng i insuficienei cardiace.

Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu boala

aterosclerotic i consecinele ei.

Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i risc

crescut de endocardit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare, n celule de tip osteobalast.

Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

vascular:
proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale. fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

deces.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea

vascular:
proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale. fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.

Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i

deces.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

4. Afectarea cardiovascular n IRC:
HTA este cauz, dar i consecin a IRC. HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA: Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare

glomerular valabil doar n stadiile avansate

Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre

hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet elucidat.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA: stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron. n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la

volumul extracelular.
- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.

- n IRC afectarea nefronilor este variabil.

- Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz

secreia de renin.
- Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhib

secreia de renin.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crecsut de renin.

 Efecte generate de creterea Angiotensinei II:

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin). - Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariia disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO). - Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic. - Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i miocardici.
Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1), stimulare

suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin

aciunea mai multor factori:

Anemia suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien

cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);

tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce

tulburri de ritm i de conducere;

acidoza metabolic are efect inotrop negativ.

Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea

creterii miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.

Disfuncii valvulare calcificri.

Calcificri vasculare rigiditate arterial.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5 ca

urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la tamponad cardiac. 5. Tulburri hematologice
Anemia este asociat cu creterea morbiditii i mortalitii n

IRC, independent de ali factori.

Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie

normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i alte cauze cu modificarea morfologiei.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent,

care este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulinlike growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce

se dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.

Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru

citokine i dezvolt receptori pentru Eritropetin.

BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-

E).
CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influena

Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de receptori pentru EPO.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte

programat - sub influena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale

(celule interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.

Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei. n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie

(hipoxie) scade pe msur ce se reduce masa de nefroni.

La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai

contribuie i statusul de inflamaie cronic.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:

determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor, inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori

pentru EPO pe celulele progenitoare), mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice

prin reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic, tahicardie, creterea debitului cardiac.
Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,

sistemul Renin AngII Aldosteron.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Anemia cronic genereaz

vasoconstricie periferic, retenie renal hidrosalin, suprancrcare de volum extracelular i hipertrofie de ventricul stng.

Anemia este pilon central n apariia insuficienei cardiace din

IRC.
Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei

oboseal, dispnee, reducerea funciilor cognitive.

Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA

accelereaz pierderea funciei renale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.
Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular , deoarece

activarea GPIb- IX este redus.

Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa i

coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.

Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al acumulrii de

produi ai metabolismului azotat.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Anemia contribuie la disfuncia plachetar.

Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariia unei leziuni s se produc aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central. n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP

favoriza interaciunea Tb Colagen.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

6. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal

cronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.

Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular

important prin: hiperinsulinemie toleran alterat la glucoz - hiperglicemie Dislipidemie.

Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate. Acumularea de acid uric este asociat cu insulinorezistena i

ateroscleroza.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce

utilizare glucozei la nivel muscular.

Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino

formnd complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i extracelular.
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediat

de insulin, a glucozei n adipocit.

Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare

renale, formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaie serioas a IRC.

Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de

aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.

Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joac un rol important mai ales n situaii de nfometare prelungit.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

7. Metabolismul lipidic:
n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism

lipidic sunt generate doar de prezena insulinorezistenei periferice.

Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de

hipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL, VLDL, IDL i scdere HDL

Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a

scderii presiunii coloid osmotice.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

Pierederea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil-

transferaza), cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre HDL.

Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de

receptori hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol i trigliceride).

Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz leziuni

glomerulare i interstiiale renale cu accelerarea pierderii funciei renale.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

8. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin

proteinurie, malnutriie.
Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.

Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.

Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.

Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima

enzim a ciclului ureei. Arginina poate fi folosit n gluconeogenez. Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de proteine.

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

8. Metabolism proteic
Serina are un rol central n producia de mielin important n

transmiterea impulsurilor nervoase. Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN, neurotransmitori.
Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea

degradrii proteozomice a proteinelor.

Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe

metabolismul proteic a insulinei