Metabolism glucidic Lp 2

Metabolism Glucidic Lp 2
Hemoglobina glicozilat - HbA1 Dozarea Peptidului C Dozarea insulinemiei Hipoglicemia Testul repausului alimentar cu durat

maxim de 72 de ore

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei - o singur determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informaii cu privire la eficacitatea terapiei n diabetul zaharat sau cu privire la statusul glicemic. Un pacient cu DZ poate s prezinte ntr-un anumit moment al zilei o valoare a glicemiei n limite normale, dar pe parcursul ntregii zile media glicemiilor s fie foarte ridicat. Chiar i efectuarea unui profil glicemic (mai multe determinri ale glicemiei efectuate pe parcursul ntregii zile sau pe parcursul mai multor zile) nu aduce informaii complete, deoarece momentul evalurii se poate suprapune peste anumite condiii biologice. Un simplu abces dentar poate modifica profilul glicemic al unui pacient.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

n condiii de hiperglicemie, moleculele proteice sufer un proces de glicozilare neenzimatic proporional cu nivelul glicemiei i cu durata meninerii hiperglicemiei. n hiperglicemia cronic, glucoza se fixeaz pe extremitatea NH2terminal a lanului peptidic formnd produi Amadori (foarte greu reversibili). Procesul de glicozilare neenzimatic este unul din mecanismele principale de apariie a complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat. HbA1c este un produs Amadori ce reflect valoarea medie a glicemiei din ultimele 4-6 sptmni, pana la 3 luni. (durata medie de via a unui eritrocit = 120 zile).

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

HbA1c este un indicator al hiperglicemiei cronice, folosit n evaluarea retrospectiv a controlului glicemic (eficacitatea terapiei alese sau stadiul bolii) la pacienii cu orice tip de diabet zaharat. Este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat si prediabetului exist standardizare pentru acest scop (NGSP National Glycohemoglobin Standardisation Program si DCCT Diabetes Control and Complication Trial). Se dozeaz n orice moment al zilei din sngele venos, deoarece valoarea glicemiei n momentul determinrii nu influeneaz valoarea HbA1c.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Situaii ce modific turn-overul eritrocitar (hemoliza, pierderi de snge) sau diverse hemoglobinopatii (talasemie minor, siclemie, etc.) vor influena msurarea HbA1c Important atunci cnd situaia clinic a pacientului nu justific valorile HbA1c. La pacienii cu splenectomie, datorit creterii duratei de via a eritrocitelor, nivelul hemoglobinei glicozilate este mai crescut. La pacienii cu IRC, nivelul HbA1c este redus datorit scderii sintezei renale de eritropoetin.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

HbA1c are valoare predictiv ridicat pentru apariia complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat. De aceea, testarea trebuie efectuat de rutin la toi pacienii cu diabet zaharat, att la prima evaluare ct i periodic pe parcursul terapiei. HbA1c se msoar o dat la 3 luni la pacienii cu terapie stabil i valori glicemice acceptabile. HbA1c se msoar nainte de orice modificare a schemei terapeutice i la aproximativ 2 luni dup modificare.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Msurarea HbA1c nu aduce informaii precise cu privire la variabilitatea glicemic (alternarea hiperglicemiei cu hipoglicemie; numr real de hipoglicemii) a pacientului (msurarea este influenat de numrul de hipoglicemii, care contribuie la media glicemic). La pacienii cu risc crescut pentru variabilitate glicemic (diabet zaharat tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficien sever) controlul glicemic este mai bine analizat prin combinarea msurrii HbA1c cu msurarea glicemiei preprandiale i postprandiale la domiciliu cu ajutorul glucometrului.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

La valorile HbA1c contribuie att hiperglicemia a jeun (preprandial) ct i cea postprandial. S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore dup 75 grame glucoz (OGTT glicemie postprandial) cu riscul cardiovascular, independent de valorile glicemiei a jeun. De aceea, la pacienii cu diabet zaharat care prezint valori ale glicemiei preprandiale sau a jeun n limitele acceptate dar nivelul HbA1c crescut este util monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la ultima mas i intervenia terapeutic n acest domeniu.

Corelaie ntre nivelul HbA1c i valoarea medie a glicemiei n ultimele 2-3 luni
HbA1C % Glicemie mg/dl mmol/l

6
6.5 7 7.5 8 8.5 9

126
140 154 169 183 197 212

7.0
7.8 8.6 9.4 10.1 10.9 11.8

9.5
10

226
240

12.6
13.4

Valorile Hemoglobinei glicozilate

HbA1c < 5,7%

Normal

HbA1c 5,7 - 6,4% Prediabet

HbA1c 6,5% HbA1c < 7% HbA1c 7-10 % HbA1c 10 14 % HbA1c > 14 % Diagnostic de diabet zaharat Control metabolic bun Control metabolic inadecvat Control metabolic precar Diabet complet necontrolat

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Scderea nivelului HbA1c la o valoare de 7 % este inta pentru toi adulii cu diabet zaharat, deoarece acest nivel permite o reducere semnificativ a riscului de complicaii microvasculare i neuropatice. Valori crescute ale HbA1c se gsesc la pacientii cu un control metabolic nesatisfctor n ultimele 4-6 sptmni (pana la 3 luni). Un control metabolic bun obinut recent se va asocia cu valori crescute ale HbA1c, care vor scdea gradual pe msur ce vechile eritrocite vor fi nlocuite. Dup o reducere susinut a glicemiei, sunt necesare cel puin 4 sptmni pentru ca procentul de hemoglobin glicozilat s scad.

Hemoglobina glicozilat - HbA1c

Nivelul HbA1c ntr-un anumit moment nu se coreleaz cu prezena sau severitatea complicaiilor cronice vasculare diabetice, ci doar cu media glicemiilor n ultimele luni.

Totui prezena la multiple determinri pe perioade lungi de timp a

unor nivele crescute de HbA1c reflect un dezechilibru metabolic cronic cu risc de apariie a leziunilor vasculare, ntruct acestea din urm au la baz un proces de glicozilare neenzimatic a proteinelor structurale.

Dozarea Peptidului C
Peptidul C este cosecretat cu insulina de ctre celulele beta - pancreatice n cantiti echimolare. In sange: 0,5 3 ng/ml La pacienii nou diagnosticai cu diabet zaharat msurarea peptidului C aduce informaii cu privire la activitatea celulelor beta-pancreatice. Se msoar nivelul peptidului C n snge i nu insulinemia deoarece mai mult de 50% din insulina secretat de celulele beta este captat de ficat (n circulaia portal nivelul insulinei este de 2-10 ori mai mare dect n circulaia periferic), deci insulinemia nu reflect activitatea celulelor beta - pancreatice. Peptidul C nu sufer captare hepatic, de aceea nivelul su plasmatic reflect fidel secreia sa endogen i implicit secreia insulinei.

Dozarea Peptidului C
La pacienii cu diabet zaharat tip 1 distrucia autoimun a celulelor betapancreatice este aproape complet n momentul debutului clinic nivelul peptidului C este foarte redus sau 0 (<0,3 ng/ml). La pacienii cu diabet zaharat tip 2 insulinorezistena periferic determin iniial o cretere compensatorie a activitii pancreatice, deci un nivel al peptidului C ridicat. n timp i la pacienii cu diabet zaharat tip 2 apar distrucii ale celulelor beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scderea nivelului de peptid C. La pacienii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit pentru a monitoriza n timp activitatea celulelor beta pancreatice i eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control metabolic mai bun.

FACTOR DECLANSATOR ANOMALII IMUNOLOGICE PREDISPOZITIA GENETICA DIABET CLINIC MANIFEST PREDIABET LUNA DE MIERE TRATAMENT FAZA CRONICA TIMP

Obezitate

IGT* Diabet

Hiperglicemie Simptomatica

Glicemia plasmatica
120 (mg/dL)

Glicemia postprandiala Glicemia bazala Insulinoresistenta

100 (%)

Diabet

-20

-10

10

20

30

ani

*IGT = impaired glucose tolerance = glicemie bazala modificata

Dozarea insulinemiei
n clinic, dozarea insulinemiei se folosete mai ales pentru diagnosticarea unui insulinom - tumor a insulelor Langerhans ce determin hipersecreie de insulin i deci, episoade cu potenial fatal de hipoglicemie. Se msoar insulinemia a jeun n paralel cu glicemia a jeun (dup 12-14 ore de repaus alimentar). Normal: raportul Insulinemie / glicemie < 0,3. Un raport mai mare de 0,3 sugereaz insulinom. Formula Turner : ( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl 30) dac acest raport este mai mare de 50 se diagnosticheaz insulinom.

HIPOGLICEMIA
Triada Whipple:
- simptome i semne sugestive de hipoglicemie (iniial - transpiraie, palpitaii, senzaie de foame - ulterior vedere nceoat, grea, sincop, convulsii, com) - hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator, glicemie jeun < 50 mg/dl. - dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de cretere la normal a glicemiei n practic, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacienii cu diabet zaharat aflai n tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie. N.B. La pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, hipoglicemia este definit de o valoare a glicemiei < 70 mg/dl

Cauze de hipoglicemie: 1. Insuficiena renal cronic (scderea clearance-ului renal al insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriie, etc.)

2.

Intoxicaia acut cu etanol cea mai comun cauz de hipoglicemie sever cu mortalitate ridicat (inhibarea gluconeogenezei, inhib eliberarea de cortizol i hormon de cretere hormoni hiperglicemiani)
Insuficiena hepatic (scdere gluconeogenez i glicogenogenez)

3.

4.

Neoplazii (creterea consumului de glucoz de ctre celulele neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei, secreia de peptide cu aciune asemntoare insulinei )

5. Boli endocrine: - insulinom - insuficien corticosuprarenal - insuficien hipofizar 6. Prematuritatea la nou-nscui 7. Nou-nscui din mame cu diabet gestaional 8. Sepsisul Hipoglicemia reactiv este hipoglicemia postprandial ce apare la pacienii cu intervenii chirurgicale gastrointestinale. n general, hipoglicemia postprandial, n absena hipoglicemiei jeun, nu indic o etiologie cu prognostic sever.

n cazul suspiciunii de hipoglicemie, pentru stabilirea diagnosticului se ncepe cu msurarea glicemiei jeun : Dac glicemia jeun este mai mic de 50 mg/dl se diagnosticheaz hipoglicemia. Dac glicemia jeun este ntre 50-70 mg/dl se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

Dac glicemia jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza i comorbiditile asociate indic risc crescut de hipoglicemie se va efectua Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore
n cazul n care anamneza, antecedentele personale patologice, simptomatologia indic un risc sczut de hipoglicemie, o glicemie jeun mai mare de 70 mg/dl exclude prezena hipoglicemiei.

Testul repausului alimentar cu durat maxim de 72 de ore

Se va efectua n spital sub supraveghere medical.

nainte de nceperea testului se vor recolta glicemie, insulin, peptid C dup o cin obinuit i aceleai teste i jeun.
Repaus alimentar (doar consumul de lichide fr calorii) pn la apariia hipoglicemiei. Testul la un om normal se va ncheia dup 72 de ore fr identificarea hipoglicemiei. n timpul testului activitatea fizic a pacientului va fi normal. Pe parcursul testului se msoar corpii cetonici urinari; n cazul absenei acestora se suspicioneaz un aport caloric nepermis.

Glicemia se msoar din 4 n 4 ore pe glucometru. Cnd glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se crete frecvena determinrii glicemiei din or n or.

Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.

nainte de iniierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie, insulinemie, proinsulin, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor), hormon de cretere, cortizol. Aceste determinri sunt influenate de o eventual terapie antihipoglicemiant.

Dup aplicarea terapiei i normalizarea glicemiei se vor recolta i teste cu privire la funcia hepatic, renal, tiroidian sau o eventual intoxicaie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influenate de administrarea de glucoz.