LP 9 - Hidro-electrolitic

Osmolalitatea plasmatic

Osmolalitatea plasmatic este un indicator al gradului de hidratare (mult mai sensibil dect hematocritul, ureea sau proteinele serice). Osmolalitatea numrul de osmoli la kilogram de solvent Valori normale: 284295 mosm/kg H2O [mmol/kg H2O] Valori de risc: <240 sau >320 mosm/kg H2O

Osm = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/2,8

Unitati de masura: Na mEq/l iar uree,glucoza mg/dl

Osmolalitatea plasmatic
Osmolal gap = Osmolalitatea msurat Osmolalitatea calculat
Normal: Deficit osmolal ( ) 9 (+) 5 mOsm/kgH2O Masurarea osmolalitatii:
Cele

mai multe laboratoare determin Osmolalitatea palsmatic prin msurarea punctului de nghe a plasmei.

Dac

Osmolalitatea se determin prin calcularea punctului de vaporizare alcooli nu mai contribuie la Osmolalitatea plasmatic.

Osmolalitatea plasmatic

Deficit osmolal crescut

Acumularea de substane osmotic active nemsurate standard de obicei intoxicaii cu alcooli sau glicoli (etanol, metanol, propilen-glicol, etilenglicol). Cetoacidoz diabetic sau alcoolic sever acumulare de aceton, glicerol, etc Insuficien renal cronic Metanolul i etilen-glicolul produc att acidoz metabolic cu AG crescut, ct i Deficit Osmolal crescut

Conc. seric a substanei osmotic active

(mg/dl)

G molecular a substanei
=

Deficit Osm X

10

MODIFICAREA OSMOLALITATII
Osm = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/2,8

Uremie

Hipoglicemie Hiperglicemie

Hiponatremie Hipernatremie

MODIFICAREA OSMOLALITATII

Hiponatremia

Volum extracelular de fluid sczut Volum extracelular de fluid crescut Volum extracelular normal

Hipernatremia
In

functie de capitalul total de Na al organismului:

HipoNa cu scderea capitalului total de Na al organismului HipoNa cu capital total de Na crescut

Evaluare Hiponatremie

1.

Concentraia seric normal a Na: 135-145 mEq/L Hiponatremia - concentraie seric a Na < 135 mEq/L Pasi de evaluare:
Excludere pseudohiponatremie
2.
3.

Osmolalitatea plasmatic exist concordan hiponatremie Osmolalitate?

Na urinar pierdere de Na renal sau extrarenal. Natriurez normal sau sczut Na ntr-o singur prob de urin normal > 20 mEq/L

Dac Na urinar > 20 mEq/L exist pierdere renal de Na Dac Na urinar < 20 mEq/L pierdere extrarenal de Na sau alte cauze de stimulare sistem Renin Angitensin Aldosteron

In urina/24 h = 108 217 mEq/L

4.

Indiferent de cauza care a determinat hipoNa aportul exogen de ap este mai mare dect excreia de ap Totui n funcie de etiologie Volumul extracelular poate fi sczut, normal sau crescut Obligatoriu aprecierea Volumului extracelular

5.

Pseudohiponatremia

Primul pas n explorarea hipoNa este excluderea pseudohipoNatremiei artefact de laborator la pacienii cu hipertrigliceridemie , hiperproteinemie, la care determinarea de Na se face prin spectrofotometrie (n volum fix de palsm).
La pacienii cu hipertrigliceridemie pentru a elimina acest risc este necesar centrifugarea plasmei. n prezent exist posibilitatea msurrii Na plasmatic cu electrod selectiv de Na eliminare artefact.

Pseudohiponatremia

La pacienii cu Osmolalitate plasmatic crescut prin acumularea de osmoli ca glucoz, manitol, etc hiponatremie diluional Pentru aprecierea corect a Na palsmatic la pacienii cu hiperglicemie se face urmtoarea corecie Na corectat
=

Na msurat + 1,6 [(Glicemie 100 )/100]

Unele studii sugereaz c 2,4 ar fi un factor de corecie mai bun.

Hiponatremia - Clasificare
HipoNa cu scderea capitalului total de Na al organismului pierderi renale i/sau extrarenale de Na, ce antreneaz pierderi secundare de ap cu scderea Volumului de fluid extracelular.

Ex:

Deficit de mineralocorticoizi, Exces de diuretice tiazidice, Diaree etc.

HipoNa cu capital total de Na crescut hiponatremie diluional

Ex:

- Insuficien cardiac congestiv,

- Ciroz hepatic,
- sindrom nefrotic
scdere a Volumului Circulator Efectiv, chiar dac Volum extracelular de fluid crescut (edeme, staz venoas), ceea ce activeaz sistemul Renin Angiotensin Aldosteron retentie apa si Na hiponatremie de dilutie.

Hiponatremia - Volum extracelular normal

Sindromul de secreie inadecvat de ADH:

SIADH - Secreie crescut de ADH independent de Osmolalitatea palsmatic i volumul circulator

Producie autonom ectopic frecvent carcinom bronhogenic, afeciuni SNC traumatisme, infecii, etc

Apa exogen nu va fi excretat (ADH crescut) expansiune lichid EC i IC.

Pentru a readuce EC la normal natriurez pierdere urin izoton (sintez de factori natriuretici, natriurez de presiune crete filtrarea glomerular)

Pentru readucere IC la normal sunt transportai n spaiul extracelular osmolii intracelulari

! Prin aceste mecanisme de adaptare EC i IC sunt doar minim expansionate

Hiponatremia - Criteriile de diagnostic pentru SIADH

Osmolalitate plasmatic sczut Euvolemie clinic nu sunt semne de hiperhidratare EC

Excreie urinar de Na crescut > 40 mEq/L

Concentraie
inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH plasmatic urin diluat, dar nu la nivel maxim (fenomen de adaptare renal crete rezisten receptori V2 tubi colectori renali, pentru ADH).

Hiponatremia

Semne i simptome caracteristice scderii Volumului extracelular:

Mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat hipotensiune arterial, tahicardie reflex; scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i moarte;

Semne i simptome caracteristice creterii Volumului extracelular:

Cretere debit cardiac, presiune venoas central HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut.
Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor.

Hiponatremia

Hiponatremia scdere osmolalitii plasmatice - edem celular si de aceea simptomatologia:

se datoreaz n principal apariiei edemului cerebral. depinde de severitatea hiponatremiei i de rapiditatea instalrii cu ct dezechilibrul se instaleaz mai rapid i este mai sever riscul de edem celular este mai mare.

Instalare acut - < 24 de ore tablou clinic mai accentuat Instalare cronic - > 48 de ore tablou clinic discret deoarece apare fenomenul de adaptare osmotic.

Adaptarea osmotic - La nivelul celulelor cerebrale export de osmolii (inozitol, betain, glutamin, taurin, etc) i electrolii (Na, K) scdere a Osmolalitii intracelulare - protejeaz celula de edem.

Simptomele iniiale sunt nespecifice anorexie, grea, slbiciune.

Hiponatremia

Simptomatologia:

Nu se instaleaz de obicei dect la nivele ale Na < 120 mEq/L.

Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut - letargie, confuzie, convulsii, com, deces.
n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial cu apariia compresiei bulbare - stop respirator i deces. Orice grad de hipoNa poate agrava alte comorbiditi.

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Atunci cnd hipoNa este sever i simptomatic - administrarea de soluie hiperton de NaCl 3%.

Administrarea se face n ritm moderat cu scopul de a preveni instalarea unor complicaii amenintoare de via i NU cu scopul de a normaliza rapid natremia.

Rata de cretere a Na palsmatic n caz de hipoNa acut este de max 1 mEq/L/h, dar nu mai mult de 12 mEq/L n primele 24 de ore i nu mai mult de 18 mEq/L n primele 48 de ore.

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Modificare dorit de Na plasmatic

Volum necesar de fluid hiperton

Cretere Na produs de 1 litru de fluid hiperton

Creterea estimat a Na plasmatic = dup administare soluie hiperton

Na infuzat Na plasmatic H2O total + volum infuzat

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

1 litru de soluie de NaCl 3% conine 513 mEq de Na H2O total este o fracie din greutatea corporal: copii 0,6 brbat tnr 0,6 femeie tnr 0,5 brbat vrstnic 0,5 femei vrstnic 0,45

!!! Administrarea de fluid hiperton se oprete cnd Na atinge valoarea de 125 mEq/L sau simptomatologia de hipoNa dispare !!!

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Ulterior se indic restricie de fluide sau se poate administra furosemid (diuretic de ans) cu ser fiziologic (NaCl 0,9% soluie izoton).

Deoarece diureticele de ans determin excreia de urin hipoton osmolalitatea plasmatic poate crete mai mult dect se dorete de aceea administrare SF

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

n cazul hipoNa cronice simptomatice rata de corectare a Na plasmatic trebuie s fie i mai redus maxim 0,5 mEq/L/h deoarece la nivel cerebral s-a produs fenomenul de adaptare osmotic cu scderea Osmolalitii intracelulare.

O corectare (cretere) prea rapid a osmolalitii plasmatice ar duce la deshidratare intracelular cu distrugerea barierei hematoencefalice i influx de componente plasmatice toxice spre celula cerebral MIELINOZ PONTIN CENTRAL

MIELINOZ PONTIN CENTRAL

Deterioare progresiv pe parcursul mai multor zile se dezvolt de obicei la 1-4 zile de la corectarea hipoNa cu stare de contien fluctuant, convulsii, hipotensiune arterial, paralizie pseudobulbar.

Paralizie pseudobulbar tetraparez, dificultate la nghiire, incapacitatea de a vorbi.

Pacienii supravieuitori frecvent sechele neurologice severe.

Corectarea hiponatremiei asimptomatice

n cazul hipoNa asimptomatic corectarea se face cu soluie izoton (NaCl 0.9%) odat ce deficitul de fluid extracelular este corectat Na plasmatic se va normaliza prin diurez normal a apei.

1 litru de SF conine 154 mEq de Na Deficit de Na

=

H2O total (Na dorit Na prezent)

caracteristic sex i vrst

Volumul de SF = Deficit de Na /154 mEq Na n 1 litru SF Se corecteaz Na cu o rat de maxim 0,5 mEq/L/h

Corectarea hiponatremiei relative

n caz de hipoNa relativ volum extracelular crescut terapia se face prin restricie de lichide i eventual diuretice de ans.

n SIADH cnd condiia clinic nu este critic restricie de lichide (aport exogen 0,5 1 litru/zi) cu aport exogen de Na deoarece exist natriurez.

Dac hipoNa sever terapie cu soluie hiperton de NaCl.

Hipernatremia

Hipernatremie - concentraie seric a Na >145 mEq/L. n funcie de statusul volemic al pacientului poate fi clasificat n:

Hipernatremia absolut cu capital total de Na cescut rar ntlnit n clinic - administrarea inadecvat de soluii hipertone de NaCl 3%, sdr Cushing, hiperaldosteronism primar.
Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi renale i extrarenale de ap mai mari dect de sodiu IRA faza poliuric, diurez osmotic, diaree osmotic, febr, etc. Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal Diabetul insipid

Hipernatremia

Diabetul insipid se poate defini ca incapacitatea rinichilor de a concentra urina. Exist 2 tipuri de diabet insipid:

Central lipsa produciei de ADH - Etiologie: ereditar, traumatisme cerebrale, tumori, meningite, encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale, congenital, etc. Nefrogenic lipsa rspunsului renal la aciunea ADH - Etiologie: ereditar, boala renal polichistic, siclemie, sarcoidoz, medicaie litiu, furosemid, gentamicin, aport excesiv de ap, etc Majoritatea adulilor sesizeaz poliuria cnd volumul urinar depete 3-4 litri/zi Volum urinar n condiii de aport exogen normal i funcie renal normal maxim 2,5 litri

Diabetul insipid poliurie hipoton (urin maxim diluat)

Poliurie la aduli - > 40 ml/kg/zi Poliurie la copii - > 100 ml/kg/zi

Diabet insipid
Alte cauze de poliurie Diabet zaharat, Afeciuni renale intrinseci, Polidipsia psihogen.

Osmolalitatea urinar poate varia ntr-un interval foarte larg de la 50 mOsm/kg H2O (maxim diluat) pn la 1400 mOsm/kg H2O (maxim concentrat) Osmolalitatea urinar n condiii fiziologice 500 800mOsm/kg H2O

Diabet insipid

Hipernatremia - hiperosmolalitate plasmatic - deshidratare intracelular.

Hiperosmolalitatea cronic (>24 h) nsoit de fenomenul de adaptare osmotic sintez crescut de osmoli idiogenici (taurin, inozitol, etc) i influx de electrolii crete Osmolalitatea inttracelular previne deshidratarea. Hiperosmolaritatea acuta nu este insotita de fenomenele adaptative.

Simptomatologia n funcie de rapiditatea instalrii i severitatea hiperNa.

Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina traciunea i ruperea venelor cerebrale cu apariia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene Clinic de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii, com, deces.

Corectarea hiperosmolalitii plasmatice se face lent corectarea rapid determin edem cerebral (rata de administrare a fluidului hipoton depete rata de eliminare a osmoliilor idiogeni).

Corectarea hipernatremiei

Dac avem hiperNa cu cretere capital total de Na diuretice de ans i nlocuire eventuale deficite cu Dextroz 5%. Dac pacientul prezint hiperNa cu capital total de Na sczut (Volum de fluid intravascular sczut ):

Se administreaz iniial Ser fiziologic pentru mormalizarea volumului plasmatic Dup ce s-a corectat volumul plasmatic, se corecteaz hiperNa prin administare de fluid hipoton (NaCl 0,45% sau Dextroz 5% n H2O).

Corectarea se face cu maxim 0,5 mEq/L/h

Ratele de infuzie scad dup ce Osmolalitatea plasmatic a sczut sub 330 mOsm/kg H2O

Corecia deficitului de ap total se realizeaz n 48 de ore.

Hipernatremia
Deficitul de ap
= H2O total prezent

H2O total pentru

vrst i sex

H2O total prezent

H2O total normal x Na normal = Na prezent

Scderea estimat a Na plasmatic dup administare soluie hipoton

Na infuzat Na plasmatic
H2O total normal + volum infuzat

Hipernatremia

Coninut de Na pentru 1 litru de NaCl 0,45% - 77 mEq

Coninut de Na pentru 1 litru de Dextroz 5% n H2O 0 mEq