LP10 - HE LP2

Calciul plasmatic

Calciul cel mai abundent mineral n organism (aproximativ 1 kg la un adult cu greutatea de 70 kg). 99 % din Calciu - la nivel os sub form de fosfat sau carbonat. Calciu plasmatic total Normal: 8.510.5 mg/dl (2.12.6 mmol/l).

50% sub form ionizat liber 45% legat de proteinele plasmatice (n principal albumin) 5% sub form de complex cu anioni (citrat, aminoacizi, etc)

Calciul plasmatic

Din punct de vedere fiziologic este important forma liber Calciul ionic. Ca2+ = 4.755.3 mg/dl (2.382.66 mEq/L or 1.191.33 mmol/L).

Calciul plasmatic provine din Ca alimentar absorbit intestinal i de la nivelul osului prin reabsorbia osului (activitate osteoclaste) fenomen de remodelare osoas.

1/3 din Calciul alimentar este absorbit la nivelul proximal al intestinului subire Fiziologic, doar 0,5-1% din calciul osos se transfer n plasm.

Calciul plasmatic

Calciul plasmatic prrsete fluidul extracelular pentru:

Excreie urinar Mineralizare os format prin aciunea osteoblastelor Secreie tract intestinal Formare lichid sudoral

Fiziologic, 98% din calciul filtrat glomerular este reabsorbit:

La nivelul tubilor contori proximali i ramurii ascendente a ansei Henle - reabsobia se face n paralel cu cea de Na. La nivelul tubilor contori distali reabsorbia este dependent de aciunea PTH (reabsorbia Na este dependent de aldosteron).

Calciul plasmatic

Reglarea hormonal a calcemiei se face prin aciunea Vitaminei D, PTH (parathormon) i Calcitoninei.
Vitamina D

Vit D3 (Colecalciferolul) se produce la nivelul pielii din 7-dehidrocolesterol sub aciunea razelor ultravilolete. Colecalciferolul (vit D3) este covertit hepatic n 25-hidroxicholecalciferol, care este hidrolizat renal la 1,25-dihidroxicolecalciferol . Forma cu cea mai dihidroxicolecalciferol. mare importan biologic este 1,25-

PTH, hipocalcemia i hipofosfatemia stimuleaz conversia renal a 25 hidroxicolecalciferol (1-hidroxilaza).

Calciul plasmatic

PTH

se secret de ctre glandele paratiroide ca rspun la scderea Calciului ionic plasmatic. stimuleaz osteoclastele crete resorbia osoas crete Calcemia

Calcitonina:

secretat de celulele parafoliculare ale glandei tiroide secreie stimulat de hipercalcemie i inhibat de hipocalcemie. inhib resorbia osoas crete excreia urinar de Ca.

Calciul plasmatic

Schimbrile n concentraia proteinelor plasmatice influeneaz nivelul seric a calciului total, dar nu i fraciunea ionic.

Calciul total = Calciu ionic + 0,8 (4- albumina seric)

Pentru fiecare cretere/scdere cu 1 g a proteinelor plasmatice Calciul total crete/scade cu 0,8 mg/dl.

Calciul plasmatic

Schimbrile de pH plasmatic modific nivelul de Ca ionic plasmatic. Ca2+ i hidronii (H+) se leagandu-se competitiv la proteine Pentru fiecare scdere a pH cu 0,1 U exist o cretere a Ca2+ cu 0.16 mg/dl Pentru fiecare cretere a pH cu 0,1 U exist o scdere a Ca ionic cu 3-8% Modificrile de pH nu influeneaz nivelul plasmatic de Calciu total

Calciul plasmatic

Ca2+ - concentraie intracitoplasmatic, n repaus , de 12000 de ori mai mic dect interstiial.
Ca2+ intracelular este depozitat n principal la nivelul reticulului endoplasmic, de unde poate fi mobilizat prin canale de Ca activate de ligand (cel mai frecvent inozitol-trifosfat) sau activate de influxul Ca extracelular (la nivel celule cardiace) Gradient de concentraie, gradient electric micare Ca intracelular.

Calciul plasmatic

Ca ptrunde n celul prin:

Canale de Ca voltaj dependente Canale de Ca activate de ligand

Canale de Ca activate de ntindere (muchi neted)

Calciul prsete celula prin: ATPaza Ca/H ATPaza Ca/Mg Antiporterul Na/Ca Ca se rentoarce n reticulul endoplasmic prin ATPaza Ca

Ca intracelular

Hipocalcemia

Etiologie:

Pancreatita acut eliberare lipaze pancreatice n plasm lipoliz cresc acizii grai plasmatici. AG formeaz complexe insolubile cu Ca2+ Post intervenii chirurgicale n regiune tiroidian: Tiroidectomie - ischemie tranzitorie a glandelor paratiroide, Paratiroidectomie a glandelor paratiroide adenomatoase - supresie cronic prin hipercalcemie a paratiroidelor non-adenomatosase.
Insuficien renal cronic scade producia de 1,25 dihidrocolecalciferol, iar hiperfosfatemia secundar IRC genereaz precipitare Ca n esuturile moi.

Hipocalcemia

Etiologie: Rabdomioliz, traumatisme majore, hiperpirexie hiperfosfatemie prin distrugere celular, ce genereaz precipitare Calciu. Hipoparatiroidism, deficit de vitamina D.

Transuzii multiple, rapide de eritrocite - citratul folosit pentru conservare genereaz chelare Ca plasmatic.
Carcinom medular tiroidian secretant de calcitonin. Sepsis inhib eliberare PTH. Hipomagnezemie inhib eliberare PTH

Hipocalcemia

Severitatea simptomelor depinde de rapiditatea instalrii hipoCa

Membranele celulare devin mai permeabile (depolarizare celular), deoarece datorit hipoCa:

pentru

Na

Potenialul membranar crete, apropiindu-se de pragul de depolarizare mai puini cationi extracelulari gradientul electric ntre EC i IC este mai mic Crete excitabilitatea stimuli mai puin inteni pentru generare potenial de aciune deoarece potenial membranar este mai mare de 90 mV

Hipocalcemia

Parestezii, iritabilitate, hiperactive, convulsii.

refelexe

osteotendinoase

profunde

Tetanie contracie muscular tonic, spontan nu este specific hipoCa, fiind ntlnit i n hipomagnezemie, dar, cel mai frecvent, n alcaloz metabolic (hiperventilaie).

Semnul Chvostek

lovirea nervului facial ntr-un punct situat la 0,5-1 cm sub zigomatic i 2 cm anterior de lobul urechii, pe o linie cu unghiul mandibulei contracie muchi circumorali i orbiculari. Un alt punct pentru Chvostek o linie ntre proeminena zigomatic i colul gurii, se lovete ntr-un punct situat la 1/3 de zigomatic prezent la 10-30% din normal (totui contracia muchilor ploapei diagnostic pt hipocalcemie)

Semn Chvostek

Hipocalcemia

Semnul Trousseau tensiometrul presiune crescut (peste cea sistolic cu 20 mmHg), timp de 3 minute degete extinse spastic la nivel interfalangian, flexate metacarpofalangian, articulaia carpo-radial flexat i antebra n pronaie.
1-3% din Populaia sntoas prezint Trosseau pozitiv.

Hipocalcemia

Fenomenul de cuplare excitaie-contracie este dependent de Ca intracelular. HipoCa determin scderea depozitelor de Ca de la nivel reticul endoplasmic scade eliberare Ca intracitoplasmatic n timpul potenialului de aciune.

Scade contractilitatea miocardic la nivel miocardic intensitatea contraciei (interaciunile actin - miozin) depinde de concentraia Ca intracitoplasmatic Repolarizarea este ntrziat (depinde de creterea Ca intracelular) Alungire interval QT pe ECG.

Hipocalcemia

Pacienii cu hipocalcemie sever sau simptomatic (tetanie) Ca intravenos:

clorura de Ca 10% - 272 mg calcium/10 mL

gluconat de Ca 10% - 90 mg calcium/10 mL gluceptat de Ca - 90 mg calcium/10 mL.

Ca este iritant pentru ven se administreaz n vene mari. Ulterior Ca oral i vitamina D.

Hipocalcemia

Administrarea de Ca iv determin vasoconstricie cu risc de ischemie, mai ales la pacienii care au DC sczut anterior i deci vasoconstricie anterioar.
n timpul transfuziilor, dac se administreaz snge n doze mai mari de 1 unitate la 5 minute, se administreaz CaCl2 la fiecare 4-6 uniti de snge. Hipomagnezemia hipocalcemiei. trebuie tratat nainte de tratarea

Hipercalcemia

Etiologie:
Hiperparatiroidism

primar Hiperparatiroidism secundar (IRC, malabsobie) PTH crete ca urmare a hipocalcemiei cronice calcemie normal sau sczut. Hiperparatiroidism teriar - hiperparatiroidism secundar prelungit determin secreie autonom de PTH nivele de Ca normale sau chiar ridicate. Paraneoplazic secreia tumoral de substane PTH like sau metastaze osoase cu distrucii osoase.

Pacieni cu turn-over osos crescut Boala Paget, imobilizare cronic. Hipervitaminoza D

Hipercalcemia
Manifestari:

HiperCa scade capacitatea de concentrare a urinei (scade reabsorbie ap n TCD i TC) - deshidratare. HiperCa determin grea i vrsturi ceea ce agraveaz deshidratarea. Deshidratare sever IRA scade clearence Ca HiperCa genereaz HiperCa. Singura alternativ depunerea de Ca sub form de fosfat de Ca sau alte sruri n os sau esuturi moi.

Hipercalcemia

Tratament iniial n funcie de gradul de deshidratare - SF

Dup ce funcia renal este reluat inducere de diurez salin.

Diureza salin genereaz pierdere de K i Mg e necesara monitorizarea.

n cazul n care deshidratarea nu este foarte sever SF i diuretic de ans. Diureticele administrate nu trebuie sa provoace deshidratare deoarce agraveza hiperCa.

Eliminarea urinara de Ca

Calciuria Urina pe 24 de ore sau pe 12 ore de-a lungul nopii. Normal = 100300 mg/24 h [2.57.5 mmol/24h or 2.33.3 mmol/12 h] pe o diet normal de calciu.

Aproximativ 1/3 din pacienii cu HiperPTH au Calciurie normal i Calcemie la valori superioare ale normalului.

Crete n hiperparatiroidism, metastaze osoase osteolitice, osteoporoza, intoxicaie cu vit D, imobilizare, glucocorticoizi, diuretice de ans, hipertiroidism. Scade n hipoparatiroidism, osteomalacie, rahitism, hipotiroidism.

Calciuria

Raportul Ca/creatinina urinara ntre concentraia Ca urinar pe concentraia Creatininei urinare dintr-o singur prob de urin se coreleaz bine cu nivelul calciuriei pe 24 de ore. Normal:

Hipercalciurie raport > 0,2

sau

> 0,57

Potasiul

Principalul cation intracelular 150 mEq/L.

Valori plasmatice normale 3,5 5 mEq/L

Aceast distribuie ntre spaiul EC/IC:

crucial pentru funcia neuromuscular normal meninerea potenialului membranar de repaus

Mentinuta de ATP-aza Na+/K+ - export 3 Na+ extracelular i import 2 K+ intracelular.

Potasiul

Exerciiul fizic cretere tranzitorie a K plasmatic, datorit efluxului de K generat n faza de repolarizare a potenialului de aciune. Creterea K direct proporional cu intensitatea i durata activitii musculare. Post exerciiu fizic K se rentoarce rapid IC prin aciunea epinefrinei de stimularea a ATPazei Na/K - Stimularea simpatic stimuleaz ATP-aza Na+/ K+ prin intermediul receptorilor 2 Insulina stimuleaz ATP-aza Na+/ K+ i preluarea intracelular de K independent de glucoz, mai ales la nivel hepatic i muscular previne hiperK postprandial.

Potasiul

Schimbrile de pH plasmatic influeneaz nivelul plasmatic al K deoarece spaiul IC tamponeaz pn la 60% din ncrcarea acid.

Creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz transmembranare cu principalul cation intracelular.

schimburi

Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/ K+ persist efluxul de K. Dei relaia ntre K plasmatic i pH este foarte variabil o regul simpl K se schimb cu 0,6 mEq/L pentru fiecare schimbare de 0,1 U a pH plasmatic.

Relatia pH - potasiu Acidoza

Raspuns compensator H+ K+ celula Efect - H+ este tamponat intracelular - Hiperpotasemie

Alcaloza
Raspuns compensator H+ K+ celula Efect - Tendinta de a corecta alcaloza - Hipopotasemie

Potasiul
Creterile acute de osmolalitate plasmatic (hipernatremie, hiperglicemie) cretere a K plasmatic

Mecanism: efluxul apei celulare se face concomitent cu K (efect de solvent sau secundar deshidratrii intracelulare) Crete K cu aprox 0,6 mEg/l pentru fiecare cretere a osmolalitatii de 10 mOsm/kgH2O

Hipopotasemie

Nivelul plasmatic la K se coreleaz slab cu nivelul capitalului total de K potasemia pstrat n limite normale prin mecanisme de adaptare. Etiologie:
Redistribuia K ntre spaiul EC i IC:

Alcaloz metabolic, terapie cu insulin, agoniti 2adrenergici. Transfuzii de eritrocite (pstrate la ghea) n timpul procesului de conservare eritrocitele pierd K, dup transuzie preiau K extracelular.

Hipopotasemie

Pierderi crescute de potasiu activitate mineralocorticoid crescut, diuretice Reducerea sever a aportului de potasiu

Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce exreia de K de 20 de ori, pentru instalarea hipoK este necesar o reducere marcat i prelungit a aportului.

Totui, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

Hipopotasemie

Terapia oral cu KCl (60-80 mEq/zi) este n general sigur. Intravenos doar pentru pacienii cu risc crescut de afectare activitate cardiac nu mai mult de 8 mEq/h, deoarece scopul nu este corectarea hipoK, ci eliminarea riscului cardiac. Nu se folosesc soluii cu dextroz, glucoz stimuleaz secreie de Insulin agraveaz hipoK. Se pot folosi:

Clorura de K n alcaloza metabolic cu deficit de Cl (stenoz piloric cu vrsturi) Bicarbonat de K (acetat de K sau citrat de K) n acidoza metabolic. Fosfat de K la pacienii cu hipofosfatemie concomitent cetoacidoza diabetic.

Hipopotasemie

HipoK acuta scade potenialul membranar n repaus (hiperpolarizare) i prelungete faza de repolarizare a membranei celulare n timpul potenialului de aciune.

anomalii ECG: unde T aplatizate, crete amplitudinea undelor P i alungirea intervalului PR.

slbiciune muscular i paralizie.

HipoK cronic - nefropatie kalipoenic (form de DI nefrogen) - rezistenei la aciunea ADH, cu apariie poliurie i tendin la deshidratare global.

Hiperpotasemie

Apare de obicei ca urmare a scderii excreiei renale de K sau redistribuiei acestuia ntre spaiul EC i IC. Etiologie:

IRC

Deficit de mineralocorticoizi
Distrugeri tisulare/celulare extinse cu eliberare K extracelular Supradozare de digitalice - Digitalicele inhib ATPaza Na/K Acidoz metabolic

Aportul excesiv de K este foarte rar o cauz de hiperK mai ales la pacienii cu funcie renal sczut.

Hiperpotasemie

Pontenialul membranar de repaus (PMR) crete (de la 90 mV la 80 mV) = diferena de potenial ntre EC i IC scade hiperK scade efluxul de K. Faza 0 a Potenialului de aciune (PA) debuteaz prin deschiderea canalelor de Na voltaj dependente numrul de canale de Na deschise n timpul depolarizrii depinde de valoarea PMR . HiperK numr mai mic de canale de Na deschise scade rata de influx a Na.

Permeabilitatea membranar pentru Na, K i Ca n timpul potenialului de aciune

Viteza depolarizrii n funcie de PA

Hiperpotasemie

Chiar dac pragul de potenial scade - depolarizare facil, prin stimuli mai mici - viteza de depolarizare scade. Scade viteza de depolarizare scade viteza de conducere a impulsului n miocard, prelungire und P, interval PR, complex QRS n faza 2 a PA (faza de paltou) efluxul de K i influxul de Ca sunt reglate astfel nct s nu se modifice gradientul electric transmembranar.

Hiperpotasemie
n faza 3 canalele de Ca se nchid continu doar efluxul de K apare repolarizarea. Canalele de K ce asigur efluxul sunt sensibile la nivelul extracelular al K cu ct nivelul este mai ridicat cu att viteza de conducere este mai mare; ntr-o perioad de timp, mai mult K prsete celula. Scurtarea repolarizrii depresie segment ST, unde T ascuite, scurtare QT.

HiperK linia punctat PA celul miocard

Hiperpotasemie

Datorit riscului letal crescut, K > 6 mEq/l - tratat ntotdeauna. Prima linie terapeutic Ca gluconat sau CaCl2 antagonizeaz efectele cardiace ale hiperK durat efect 30-60 minute Pentru o aciune de durat glucoza si Insulina iv (30 50 grame glucoz la 10 U insulina) efect maxim n 1 or Dac acidoz metabolic Bicarbonat de Na promoveaz preluare K intracelular - efect maxim n 15 minute La pacienii cu funcie renal diuretice de ans. La pacienii fr funcie renal rini schimbtoare de cationi (fiecare gram de rin leag 1 mEq de K i elibereaz 1,5 mEq de Na).