Hemostaza primara

Dr. Mihai Lazar

INBI Prof. Dr. Matei Bals UMF Carol Davila

Hemostaza primara
- Prima etapa a hemostazei care are ca finalitate formarea dopului plachetar

Sange

coagulare anticoagulant

ser + cheag plasma + elemente figurate

Ce este sangele?

Hemostaza primara
Fazele hemostazei primare: - Modificarile hemodinamice locale
- Aderarea plachetara - Agregarea plachetara - Metamorfoza vascoasa

Modificarile hemodinamice locale

- Vasoconstrictie activa a vasului lezat mecanism miogen - contractie directa a fibrelor musculare interesate mecanism reflex vegetativ simpatic, reflex local de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. mecanism umoral: - amine vasoactive (serotonina, catecolaminele) - derivati ai acidului arahidonic (TxA2) - factori vasoactivi derivati din endoteliu (endotelina)
- Vasodilatatie in teritoriul vascular vecin (mixta activa/pasiva) Cum explicati aparitia concomitenta a vasoconstictiei si vasodilatatiei in teritorii invecinate?

Hemostaza primara
Fazele hemostazei primare:
- Modificarile hemodinamice locale

- Aderarea plachetara
- Agregarea plachetara - Metamorfoza vascoasa

Aderarea plachetara
- proces pasiv electrostatic intre Tr si fibrele de colagen parietal Care este polaritatea normala a unei celule? - proces pasiv biochimic mediat de factorul von Willebrand punte intre RFvW ai colagenului parietal RFvW ai trombocitului (GpIbIX)

Aderarea plachetara
Gp Ib - lant - rol structural - lant - segm extramembranar pentru FvW - segm intracitoplasmatic (legat de PLA2 si PLC) Gp IX leaga F XI al coagularii

Hemostaza primara
Fazele hemostazei primare:
- Modificarile hemodinamice locale - Aderarea plachetara

- Agregarea plachetara
- Metamorfoza vascoasa

Agregarea plachetara
- stabilirea de legaturi intre trombocite prin punti de fibrinogen PLA2 - mobilizeaza a. arahidonic din membrana celulara PGH2 TXA2 elib Ca
COX Tx sintetaza

PLC - mobilizeaza Ca din granulele Tr - declanseaza cascada fosfatidil inozitolilor IP3 - eliberare de Ca DAG - activeaza PKC + Gp IIbIIIa

Agregarea plachetara
- Ca determina activarea trombosteninei emitere de pseudopode si eliberarea de mediatori - Gp IIbIIIa activata poate fixa fibrinogenul prin IIIa punti de fibrinogen intre Tr vecine Dop plachetar ineficient - puntile de fibrinogen cu rezistenta redusa la stresul mecanic - spatii mari intre Tr

Hemostaza primara
Fazele hemostazei primare:
- Modificarile hemodinamice locale - Aderarea plachetara - Agregarea plachetara

- Metamorfoza vascoasa

Metamorfoza vascoasa trombocitara

Inductor trombina se fixeaza pe Gp V din membrana Tr transforma fibrinogenul in fibrina creste permeabilitatea membranei Tr pentru Na cu hiperhidratarea Tr Rezultat formarea dopului plachetar

Explorarea hemostazei primare

Timpul de sangerare
TS Ivy (antebrat) 8-10 min TS Duke (lobul urechii) 1-4 min masoara in vivo reactia Tr-endoteliu evalueaza formarea dopului plachetar

TS scazut hipercoagulabilitate TS crescut Tr-penii sub 50000, Tr-patii (deficit de GpIbIX sdr. Bernard-Soulier, IIbIIIa trombastenie Glanzmann, deficit Gp V, trombostenina) - hipo/afibrinogenemii - boala von Willebrand, pseudoboala von Willebrand - vasculopatii - boli de colagen sdr Ehlers Danlos (11 variante) tip IV afectata sinteza colagenului III, tip VI defect congenital de lisil-hidroxilaza, b. Rendu-Osler absenta tunicii musculare si conjunctive - purpura anafilactica, purpura simplex (estrogen crescut), purpura mecanica, senila, hormonala - avitaminoza C - coagulopatii mixte insuficienta hepatica - medicamente AINS, antibiotice (penicilina), fibrinolitice, subst. toxice

Explorarea hemostazei primare

Testul de fragilitate capilara - studiaza rezistenta microcirculatiei la distensia data de coloana de sange - apreciaza calitatea peretelui vascular, capacitatea Tr de aderare si agregare Metoda: manson la brat timp de 5 min la o presiune intre cea sistolica si cea diastolica

Rezultatul test pozitiv la mai mult de 5 petesii pe o arie cu diam de 5cm

Explorarea hemostazei primare

Cauze de fragilitate capilara: - deficit de vitamina C - infectii - intoxicatii - uremie - diabet zaharat - boli hepatice cronice - boli renale cronice - purpura autoimuna etc.

Explorarea hemostazei primare

Testul de retractie al cheagului Proba calitativa de investigare a functiei trombocitare Metoda: sange in eprubete gradate se urmareste coagularea la intervale fixe intre 2 si 24h Rezultate la 2h 30% ser si 70% cheag 24h 45% ser si 55% cheag Reactia - accentuata tromboze, vascozitate sangvina crescuta - diminuata trombocitopenii, trombocitopatii, hipo/afibrinogenemii, vascozitate sangvina scazuta

Explorarea hemostazei primare

Numararea trombocitelor Metoda directa - hemocitometrul Metoda manuala - cu MO si camera de numarare Metoda electronica - aparate Coultar, Hemalog

Valori normale - 150.000 - 400.000/mm3

Valori patologice - 100-150.000 - pacient asimptomatic cu TS normal - 50-100.000 - TS usor crescut, pot apare hemoragii - 20-50.000 - hemoragii la traumatisme minore - sub 20.000 - hemoragii spontane Numarul normal de Tr nu exclude o trombocitopatie

Explorarea hemostazei primare

Trombocitemie: - trombocitemie esentiala - policitemia vera - postsplenectomie - paraneoplazic - LMC - inflamatie acuta Trombocitopenie: - trombocitopenie esentiala - hipersplenism - anticorpi antitrombocitari - intoxicatii - CID - proteze valvulare metalice - aplazie medulara - medicamente: citostatice, cloramfenicol, hidralazina

Explorarea hemostazei primare

Timp de Trombocitemie Fragilitate Tip de sangerare vasculara afectiune crescut normala crescuta vasculopatie crescut crescut crescut normala scazuta f scazuta normala normala crescuta Tr-patie Tr-penie Tr-penie severa

Explorarea hemostazei primare

Morfologia plachetara Tr normal 2-3m, forma discoidala, anucleat, dimensiuni inegale (2-20 fL)

- 3 zone periferica implicata in adeziune si emiterea de pseudopode - hialoplasma zona contractila - granulomerul zona organitelor celulare
- Tr cu dimensiuni crescute (Tr limfocitoide) sdr. Bernard Soulier (distrofia trombocitara hemoragica)

Explorarea hemostazei primare

Teste de aderare plachetara Valoare istorica Met. Salzman sangele recoltat pe anticoagulant se trece printr-o coloana cu bile de sticla, cu calcularea Tr la intrarea si iesirea din tub Met. Borchgrevink leziune cutanata standard dupa 5 minute se compara Tr din sangele extravazat cu cele din sangele venos periferic (in mod normal e la jumatate)

Explorarea hemostazei primare

Teste de agregare plachetara Agregare la ADP, adrenalina, colagen induc agregarea Tr prin activarea IIbIIIa lipsa agregarii la ADP, adrenalina, colagen trombastenie Glanzmann, uremie, ingestie de antiagregante Agregare la ristocetina e conditionata de prezenta factorului von Willebrand si a Gp IbIX lipsa de adregare la ristocetina sdr. Bernard-Soulier sau boala von Willebrand

Explorarea hemostazei primare

Pacient care se prezinta la medic cu stare febrila, dureri articulare si abdominale, tumefactie a membrelor inferioare. In APP mentioneaza artralgii migratorii cu afectarea articulatiilor genunchilor si cotului drept. Analizele de laborator efectuate releva prezenta unei creatinine de 4,8 mg/dl, hematii 4,2 mil/mm3, leucocite 11.000/mm3, trombocite 280.000/mm3 si TS 15 min. Intrebari : A. Mai aveti nevoie de alte investigatii ? B. Bazandu-va pe elementele clinice si biologice prezentate in ce tip de sindrom se incadreaza pacientul ? Inflamator Tumoral Traumatic Infectios Boala autoimuna C. Enumerati 3 afectiuni din sindromul ales la punctul anterior. D. Ce teste de laborator au valori anormale ?

Explorarea hemostazei primare

Pacient cu purpura cutanata dupa traumatisme minore, fara alte semne sau simptome relevante. Testele de laborator arata un TS de 12 min, leucocite 7000/mm3, hematii 4 mil/mm3, trombocite 440.000/mm3 fara agregare la ristocetina. Intrebari : A. Ce valori sunt patologice ? B. De ce date/teste mai aveti nevoie pt a stabili un diagnostic ? C. Ce tip de patologie prezinta pacientul ? Vasculopatie Trombocitopatie Distrombocitemie Disproteinemie Hemofilie

Explorarea hemostazei primare

Pacient cu dureri in hipocondrul stang accentuate la efort, ascita, anemie. Examenul gastrofibroscopic releva prezenta de varice esofagiene si sangerari la nivelul mucoasei gastrice. Testele de laborator arata un TS de 15 min, leucocite 7000/mm3, hematii 2,5 mil/mm3 cu eritroblasti in sangele periferic, trombocite 65000/mm3, fibrinogen 100 mg%.

Intrebari : A. Ce valori sunt patologice ? B. De ce date/teste mai aveti nevoie pt a stabili un diagnostic ? C. Ce tip de patologie prezinta pacientul ? Vasculopatie Trombocitopatie Distrombocitemie Disproteinemie Hemofilie