Hemostaza secundara

Dr. Mihai Lazar

INBI Prof. Dr. Matei Bals UMF Carol Davila

Hemostaza secundara
Factor Denumire

I
II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

Fibrinogen
Protrombina Tromboplastina tisulara Ca2+ Proaccelerina Accelerina Proconvertina Factor antihemofilic A Factor antihemofilic B Factor Stuart-Power Factor antihemofilic C Factor Hageman Factor stabilizator al fibrinei

Hemostaza secundara
CI

XII XI
TC TH aPTT

CE

IX VIII VII

III
TQ

X V II I
CC

TT TR fibrinogen

Investigarea caii intrinseci

Timpul de coagulare Timpul necesar coagularii unei probe in absenta anticoagulantelor Metoda Lee-White 8-10 min eprubete incubate la 37C TC crescut deficit de factori XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I TC scazut contaminare cu procoagulanti (trombina) tim p coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta.

Investigarea caii intrinseci

Timpul Howell (timpul de coagulare al plasmei recalcifiate) - plasma citrata cu CaCl2 incubata 1-2 min la 37C - investigarea CI, CC si eliberarea f3 - util pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante (2xN) - TH 2-3 min TIMPUL HOWELL (TH)timp coagulare plasma decalcificata (recoltare pe sodiu citrat) dupa recalcificare, la 370 cronometraretimp formare cheag fibrina Evalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXII activat de supraf electronegativa a eprubetei (1,10-2,10 min) nu deceleaza tulburari minore coagulare

Investigarea caii intrinseci

PTT (timpul partial de tromboplastina sau timp de cefalina) -sange citrat, centrifugat cu cefalina, incubare la 37C si CaCl2 - Se poate adauga inaintea cefalinei kaolin KPTT sau aPTT (timp partial de tromboplastina activata) - Indicatii: monitorizarea tratamentului cu heparina APP, AHC cu deficite de factori ai coagularii N: PTT 1-2 min aPTT 25-35 sec exploreaza coagularea intrinseca + comuna timp recalcificare plasma saraca in trombocite cu suspensie cefalina (tromboplastina partiala cu actiune similara factorului III plachetar) n=70-110 s valori normale in diateze hemoragice de natura plachetara (Tr este exclus din test, plasma saraca)

Investigarea caii intrinseci

aPTT crescut: deficite de factori ai CI sau CC deficit Pk, K tratament cu heparina (inhiba factorii XII, XI, IX, X, II) tratament cu hirudina inhiba II deficit de vitamina K anticoagulante naturale sau patologice CID tratament fibrinolitic malabsorbtie anticorpi anti factori ai coagularii (post partum, b. autoimune, varstnici) aPTT scazut: CID, sepsis, b.hepatice, neoplasme

Investigarea caii intrinseci

Afectare plachetara Coagulopatie CI, CC

TH crescut TH crescut

aPTT normal aPTT crescut

Investigarea caii extrinseci

Timpul Quick sau timpul de protrombina (TQ/TP) sange cu citrat de Na + Ca+ tromboplastina, incubate 15 min la 37C N 10-15 sec
TQ martor

IP=
TQ pacient

x 100 = 85 - 100%

monitorizeaza tratamentul cu cumarinice sau warfarinice eficient la IP 30% Timpul Quick evalueaza activitatea factorilor implicati pe calea extrinseca si comuna a coagularii (VII-proconvertina, X-factorul Stuart-Prower, V-proaccelerina, II-protrombina, I-fibrinogen) in prezenta tromboplastinei tisulare in exces. Factorii II, VII, IX, X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA). Activarea lor consta in transformarea acidului glutamic din structura lor in acid gama-carboxiglutamic, proces ce are loc in prezenta vitaminei K. Formele active, gamma-carboxilate au afinitate crescuta pentru ionii de Ca.Exprimarea rezultatelor: - ca timp de coagulare - in secunde; - ca procent (%) din activitatea normala a protrombinei; domeniul masurabil: 12.5-120%; - ca raport protrombinic (PR=PT pacient in secunde/PT plasma normala in secunde); - ca INR (International Normalized Ratio)INR= (PT pacient/PT plasma normala)^ISI, unde ISI=indice international de sensibilitate a tromboplastinei folosite, calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite in lumevariaza intre 1si 3 si sunt stabilite de producatori pentru fiecare lot de reactivi. Cu catvaloarea ISI este mai apropiata de 1, cu atat sensibilitatea este mai mare.Anticoagulantele orale inhiba efectul vitaminei K ceea ce are ca urmare scaderea sintezei hepatice a factorilor II, VII, IX, X, precum si a inhibitorilor coagularii PC si PS. Sunt eliberate in circulatie formele inactive ale acestor factori cu afinitate scazuta pentru ionii de calciu. Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 3-4 zile de la initierea tratamentului. In perioada de incarcare cu anticoagulante orale, TP sau INR trebuie masurate zilnic timp de o saptamana; dupa atingerea obiectivului terapeutic TP sau INR se masoara de trei ori pe saptamana in primele 2 saptamani iar ulterior se poate reduce la o determinare pe luna. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc medicamente noi care ar putea influenta eficienta anticoagularii. Mentiune - TQ nu se modifica in policitemia vera, boala Christmas (deficit de factor IX), hemofilie A (deficit de factor VIII), boala von Willebrand, purpura trombocitopenica idiopatica.

Investigarea caii extrinseci

TQ crescut deficite de I, II, V, X, VII boli hepatice ac/cr (FVII t1/2 de 4h) anticoagulante circulante (heparina inh XII, XI, IX, X, II) deficit de vitamina K (deficit II, VII, IX, X) tratament fibrinolitic medicamente (eritromicina, metronidazol, neomicina, steroizi) TQ scazut hipervitaminoza K TEP neoplazii hepatice

Investigarea caii extrinseci

INR international normalised ratio
TQ pacient

INR=
TQ martor

x ISI = 1

INR 2 4 tratament anticoagulat eficient

Investigarea caii extrinseci

Testul Koller
Stabileste daca deficitul de coagulare este printrun nivel redus de vitamina K Administram unui pacient cu TQ crescut vitamina K 10 mg/zi timp de 3 zile, apoi remasuram TQ TQ scade sau IP se corecteaza cu peste 15% hipovitaminoza K

Investigarea caii comune

Timpul de trombina (TT)
Timpul necesar transformarii fibrinogenului in fibrina - Sange citrat + trombina si CaCl2 se cronometreaza pana la aparitia coagulului Valori normale 10-24 sec

Investigarea caii comune

Indicatii TT: a) diferentierea alterarii fazei initiale de cea finala a coagularii aPPT sau TQ crescute adaugam trombina coagulare in 10-20 sec deficit de II coagulare peste 20 sec deficit de I sau prezenta de inhibitori de trombina b) monitorizarea tratamentului cu heparina c) depistarea deficitului de fibrinogen

Investigarea caii comune

Valori crescute ale TT: medicamente: heparina, trombolitice, fibrinolitice Ac antitrombina ATIII crescuta boli hepatice CID hipo/disfibrinogenemii

Investigarea caii comune

Timpul de reptilaza Timpul necesar coagularii plasmei oxalate in prezenta reptilazei actiune similara cu trombina, nefiind inactivata de heparina, PDF sau alti anticoagulanti Indicatie pacienti cu TT crescut Valoare normala: 15-23 sec

Investigarea caii comune

TR crescut: hipo/disfibrinogenemii PDF crescuti fibrinolitice, trombolitice Paraproteine TT crescut, TR normal trat. anticoagulat TT crescut, TR crescut deficit I, trombolitice, b hepatice, CID

Investigarea caii comune

Dozarea fibrinogenului Sintetizat in ficat (75%), Tr Metode: Claus plasma diluata cu solutie de trombina se masoara TC (IP cu cantitatea de fibrinogen) Ellis - plasma nediluata cu trombina si evaluare spectrofotometrica Imunologica Ac antifibrinogen Valori normale 150-400 mg/dl

Investigarea caii comune

Fibrinogen crescut: -inflamatii acute -neoplazii -IMA -sarcina Fibrinogen scazut: -insuficienta hepatica -malnutritie -afibrinogenemie congenitala -CID -tratament fibrinolitic/hiperfibrinoliza primara

Evaluarea factorului XIII

- Stabilizeaza dopul hemostatic transformand fibrina solubila in fibrina insolubila - Deficitul este asociat cu hemoragii, cicatrizari intarziate, avorturi spontane, infertilitate Metoda de determinare: studiul coagulului in solutie de uree 5M pe o per de 24h met. calitativa N daca exista F XIII, coagulul e stabil, nu se dizolva Metoda cantitativa Ac anti F XIII

Diferentierea deficitelor de factori

Deficit CI XII, XI, IX, VIII Deficit CE - VII

aPTT crescut aPTT normal aPTT crescut

TQ normal TQ crescut TQ crescut

Deficit CC sau plurifactorial CI + CE

Diferentierea deficitelor de factori

- Probe de substitutie aPTT crescut, TQ crescut se adauga plasma proaspata congelata - timpi corectati deficit de factori timpi necorectati anticoagulante - Proba de substitutie cu plasma adsorbita are XII, XI, VIII, V, I nu are IX, X, VII, II Coroborata cu substitutia cu ser vechi are XII, XI, IX, X, VII nu are VIII, V, II, I

Diferentierea deficitelor de factori

Plasma adsorbita Ser vechi Deficit

aPTT
N N

TQ
N N N

aPTT
N N N N

TQ
N N N N

aPTT
N N N N N

TQ
N N N N N Nu exista XII/XI IX X V/I II VII

Diferentierea deficitelor de factori

Valori reduse: Deficit congenital Deficit dobandit Coagulopatie de consum - CID

Caz 1
Pacient cu pneumopatie acuta care prezinta la internare aPTT 40 sec, TQ 13 sec, fara manifestari de tip hemoragic.

Argumentati modificarile testelor de laborator. Este necesara efectuarea de teste suplimentare?

Caz 2
Pacient cu sdr. hemoragipar, cu TS 14 min, test de fragilitate capilara negativ, aPTT 46 sec, TQ 14 sec, corectate la adaugare de plasma proaspata.
Ce valori ale testelor de laborator sunt modificate? Corelati modificarile enuntate anterior. Este necesara efectuarea de teste suplimentare?

Caz 3
Pacient cu greturi, varsaturi de culoare inchisa, dureri epigastrice exacerbate la data prezentarii la control. Paraclinic: Hematii 2,8 mil/mm3, trombocite 75000/mm3, leucocite 8500/mm3, aPTT 48 sec, TP 25 sec, TH 4 min. Timpii de coagulare se corecteaza cu plasma adsorbita si raman crescuti la adaugarea de ser vechi. Analizand simptomele pacientului enuntati trei patologii care corespund manifestarilor mentionate. Ce parametri de laborator sunt modificati si in ce sens? Sunt necesare si alte teste/procedee pentru stabilirea unui diagnostic si care sunt acestea?

Caz 4
Pacient operat pentru neoplasm de colon, cu TA 90/40, cu alterarea starii generale, aPTT 49 sec si IP 48% si extravazare de lichid sangvinolent pe tuburile de dren. Ce parametri de laborator sunt modificati si in ce sens? Sunt necesare si alte teste/procedee pentru stabilirea unui diagnostic si care sunt acestea?