Sunteți pe pagina 1din 107

Antiaritmicele

Generalitati (1)
Utilizate in suprimarea aritmiilor si prevenirea recurentei acestora

o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazandu-se pe propr. lor


electrofiziologice dar si pe actiunile lor sec Actiunea lor antiaritmica este modulata, deseori de:

osubstratul patologic al aritmiilor


odiselectrolitemie oasocieri medicamentoase Clasificarea cea mai cunoscuta a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan Williams bazata pe actiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor.

Clasificarea Vaughan Williams

CLASA I

I A: Chinidina, Procainamida, Disopiramida

I B: Xilin, Mexiletin, Fenitoin


I C: Propafenona, Flecainida, Encainida, Moricizina

CLASA II

Atenolol, Metoprol, Propranol, Esmolol

CLASA III

Amiodaron, Sotalol, Tosilat de Bretilin, Ibutilide, Dofetilide, Azimilide

CLASA IV

Diltiazem, Verapamil

Ca anexa mentionam substante hiperpolarizante (Adenozina) si Digoxin

Clasa I:
Stabilizatori de membrana / Blocanti ai canalelor rapide ptr. Na+

I A:

o viteza maxima o deprima moderat faza 0 o durata PA o largesc QRS, alungesc QT

I B:

o deprima minim faza 0 o durata PA o reduce minim viteza fazei 0 o nu modifica QRS

I C:

o reduce viteza fazei 0 marcat o perioada refractara o durata QRS

Clasa II:
Betablocante

durata PA perioada refractara antagonizeaza efectele simpato-adrenergice

Clasa III:
Blocante ale canalelor lente pentru K+

durata PA marcat perioada refractara durata QRS si QT durata repolarizarii

Clasa IV:
Blocante ale canalelor pentru Ca2+

inhiba canalele pentru Ca2+


conducerea

automatismul fazei durata PA

Generalitati (2)
Antiaritmicele actioneaza la nivelul:
o NSA o miocardului A o jonctiunii AV o miocardului V o cailor accesorii NSA + miocardul A: clasa IA, Flecainida, Propafenona, BB, Amiodarona,

Sotalol, Ibutilide, Azimilide, Verapamil, Diltiazem


Jonctiunea AV: Procainamida, Disopiramida, Flecainamida, Propafenona, BB, Amiodarona, Sotalol, Verapamil, Diltiazem, Adenozina, Digoxin Miocardul V: clasa IA, IB, IC, III (Amiodarona, Sotalol) + n mai mica

masura, BB
Caile accesorii: Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Amiodarona.

Efectele antiaritmicelor pe EKG


Clasa V-W
IA IB IC II

PR

QRS
-

QT
-

III
IV

Chinidina
antiaritmic de clasa IA dpv farmacocinetic se leag de proteine plasmatice n proporie de 75% se metabolizeaz hepatic se elimina renal timp de njumtire: cca 8 h Indicatii: oconversia FiA + profilaxia recidivelor acesteia oFlA otratamentul ExA + ExV RA: oalergice (idiosincrazice) la 1,3 % dintre cazurile grave, la cteva h dup I doz caract. prin febr, hTA, rash, purpur oc-v prin alungirea QT ceea ce favorizeaz torsada vrfurilor n primele 3-4 zile, bradicardie, BSA, BAV; este de menionat, de asemenea, un efect proaritmic + efectul vagolitic dup I doz care poate det. FlA cu conducere 1/1 oNeurologice diplopie, fotofobie, cinconism manifestat prin acufene cefalee, tulb. vizuale, confuzie oauditive: hipoacuzie, fosfene osanguine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic. RA: potenate de hK; dozele de ncrcare utilizate pentru conversia FiA sunt de maximum 1,6 g/zi (8 tb/zi spaiate la 1-2 ore). I doz trebuie administrat cu atenie datorit posibilelor reacii alergice. Nu se mai utilizeaz dect rar ca tratament de ntreinere (600-800 mg/zi), crescnd mortalitatea la 1 an.

Xilina
antiaritmic de clasa IB acioneaz doar pe etajul V nu modific QT efect inotrop (-) + proaritmogen slab rapid metabolizat n ficat n comparaie cu alte medicamente (propranolol, cimetidin) dup adm. i.v. nivelul plasmatic terapeutic este atins n 2-5 Indicaii: o tratamentul ExV clasa III-V Lown o TV o FiV, n special cea de cauz ischemic Se administreaz doar i.v., bolus 1-1,5mg/kgc, apoi PIV 2-4mg/minut RA: o fenomene neurologice ca dezorientare, confuzie, agitaie, halucinaii, convulsii o disritmii n boala de nod sinusal i BAV de grad nalt, mai ales la cei cu insuficien hepatic doza trebuind s fie redus cu 50%, ca i n cazul asocierilor cu propanolol sau cimetidin.

Mexiletinul
antiaritmic de clasa IB analog structural al Lidocainei se poate adm. i.v. sau per os este absorbit digestiv, atingnd concentraia plasmatic maxim la 2-4 ore timp de njumtire: 7-9 ore se metabolizeaz hepatic se elimin renal Indicaii: o ExV o TV Dozele recomandate sunt: 1) oral: 600-800mg/zi, dup o ncrcare prealabil cu o prim doz de 400 mg 2) i.v.: 100-250 mg n 4-10 minute continuat cu o perfuzie de 0,5- mg/minut. CI: o hTA o boala de nod sinusal sau binodal o insuficiena hepatic i renal sever RA: o neurologice ca i pentru Xilin o digestive (grea, icter, hepatit toxic) o disritmice (agravarea bolii de nod sinusal, a BAV) o trombocitopenie.

Propafenona
antiaritmic de clasa IC acioneaz pe etajul A + V are efect inotrop (-) semnificativ i potenial proaritmogen (ca i Flecainida i Encainida) aciunea inotrop (-) se exercit i datorit efectului ei betablocant metabolizat hepatic eliminat digestiv + renal subieci care au un deficit genetic al citocromului CYP2D6 care este implicat n metabolizarea Propafenonei, la acetia drogul putnd avea efecte toxice chiar la doze mici timpul de njumtire: n medie de 2,5 ore pentru cei cu metabolizare normal; 17,2 ore la metabolizatorii leni Indicaii: o conversia i profilaxia FiA i FlA o profilaxia i tratamentul aritmiilor V (ExV simptomatice) Dozele pentru conversia FiA: 140 mg i.v. sau 600 mg p.o.; cele de ntreinere: 450-900 mg/zi (150 mg p.o. la 8 ore, doza putndu-se crete la 300 mg la 8 ore) ca i Chinidina, pn la dublu concentraia Digoxinului la adm. Concomitent Efectele secundare: ameeala, cefaleea, uscciunea gurii, gustul amar sau metalic, greaa, constipaia, diplopia, parestezii, bronhospasm, agravarea IC, bradicardia, BAV efecte proaritmice la cei cu afeciuni cardiace severe CI: o IC manifest o astmul bronic o BPOC o boala de nod sinusal o BAV o bradicardia sinusal sever o hTA o sarcina

Betablocantele
antiaritmice de clasa II efect antiaritmic prin blocarea jonciunii, blocarea acunii proaritmice a catecolaminelor, ischemiei, deprimarea automatismului sinusal sau ectopic dependent de catecolamine, avnd i un efect stabilizator de membran Indicaii: o aritmiile supraventriculare (Ex, tahicardii paroxistice supraventriculare-TPSV) o controlul frecvenei V n FiA, FlA, hipertiroidieni o aritmiile V (mai ales cele de cauz ischemic, postIM), dar i pe cei cu prolaps de valv Mt i HTA o sindromul de QT lung RA: o bradicardie o BAV o bronhospasm o vasoconstricie periferic o pot masca hipoglicemia o pot agrava IC Dozele uzuale: o Metoprolol, betablocant selectiv cu adm. de 100-200 mg oral/zi sau 15-10 mg i.v. o Atenolol, betablocant selectiv cu adm. oral de 100 mg/zi o Propranolol, betablocant neselectiv cu adm. de 1-5 mg i.v., 80-120 mg/zi p.o., n medie, putndu-se ajunge la 320-400 mg/zi, funcie de tolerabilitate i efect o Esmolol, betablocant cardioselectiv, care se adm. doar i.v., avnd efect de scurt durat 10-30 de la ncetarea adm., iar terapia ncepndu-se cu o doz de 500 mg/kgc timp de 1 i continunduse cu o perfuzie scurt de 4 cu o doz de 30-50 g/kgc/

Amiodarona (1)
antiaritmic de clasa III prelungeste intervalele QT i PR are efect antianginos prin blocarea receptorilor + coronarieni Indicaii: o f. eficient pentru aritmiile SV + V (FiA, FlA, TV, Ex.V clasa IV-V Lown) timp de njumtire: 13-103 zile se leag de esuturi se depoziteaz n esutul gras are o eliminare total n 10 luni de la stoparea tratamentului nu deprim funcia sistolic a VS, deprim focarele de automatism ectopic (A + V) are aciune antifibrilatorie A + V absorbia digestiv: lent i variabil n circulaie, este n cea mai mare parte legat de proteinele plasmatice, realiznd concentraii mari n miocard i foarte mari, de 100-1000 de ori mai mari dect n plasm, n ficat, pulmon i esut gras metabolizat hepatic, metabolitul ei (desetilamiodarona), avnd proprieti antiaritmice nu se elimin pe cale renal i nu poate fi ndeprtat prin hemodializ Dozele utilizate oral pentru ncrcare: 7-10 g n 7-10 zile (800-1000 mg/zi timp de 7-10 zile), continundu-se apoi cu 100-400mg/zi, zilnic sau 5 zile/sptmn, doza de ntreinere.

Amiodarona (2)
urmrirea tratamentului necesit efectuarea EKG repetate QT > 0,50 sau alungit cu mai mult de 20% fa de QT iniial conduce la indicaia de a dozei sau de ntrerupere a tratamentului adm. i.v. se realizeaz n trei faze pentru primele 24 de ore: 150 mg n 10 minute, apoi 360 mg n urmtoarele 6 ore, cte 1 mg/minut, continund cu 0,5 mg/minut pn la terminarea primelor 24 de ore. tratamentul favorizeaz acumularea de Digoxin, Clonidin, Procainamid, Disopiramid, Mexiletin, Propafenon i accentueaz efectul anticoagulant al cumarinicelor Efectele secundare: 1) cardiace: prelungirea QT (torsad); favorizarea bradicardiei, BSA i BAV, a hTA pn la colaps 2) extracardiace: *distiroidii, hipo- i hipertiroidii, gu; *oculare, depozite corneene, halouri colorate, dar nu scade acuitatea vizual; *pulmonare, fibroz; *cutanate, fotosensibilitate, coloraie cenuie a zonei expuse la soare; *hepatice, hepatite acute sau subacute CI: o bradicardia sinusal sever o BAV o distiroidiile o sarcina o bolile pulmonare severe o hepatitele cronice o ciroza.

Blocantele de Ca
antiaritmic de clasa IV: Verapamil + Diltiazem principala aciune antiaritmic blocarea NAV, favoriznd conducerea pe cile accesorii produc, de asemenea, vasodilataie periferic Indicaii: o tahicardiile SV prin reintrare o controlul AV n aritmiile SV fr indicaie de conversie o aritmiile SV nsoite de AP sau HTA Efectele secundare: 1) cardiace: efect inotrop (-), AV, producerea de BAV 2) extracardiace: cefalee, flush, vertij, edeme gambiere CI: o BAV o bradicardiile sinusale severe o IC manifest Doze: o Verapamil 5-10 mg i.v. i 120-360 mg/zi oral o Diltiazem 0,25 mg/kgc sau 20 mg i.v. n 2 i 180-360 mg/zi oral.

Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion) o subst hiperpolarizant, puternic blocant joncional o utilizat pentru conversia tahicardiei paroxistice SV prin reintrare o adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg) o are aciune rapid i efect scurt Digoxinul o util ca antiaritmic prin efectul su blocant joncional o se adm. pentru controlul AV n FiA, FlA (rar realizeaz conversie FiA la RS, uneori putnd sa apara trecerea FlA n FiA) o are un nivel toxic apropiat de doza terapeutic, favoriznd apariia n acest context a aritmiilor V Sulfatul de magneziu o tratamentul de elecie pentru torsada vrfurilor (n sindromul de QT lung) o adm. 1-2 g i.v. n bolus, apoi n perfuzie lent (maximum 6 g/zi).

Asocieri de antiaritmice
Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesar

asocierea unor antiaritmice n tratamentul sau prevenia aritmiilor


Prin asocieri pot sa apara RA imp Astfel, asocierea n tratament a unor medicamente din clasele IA i IC sau IA i III poate conduce la prelungirea intervalului QT cu peste 20% fa de valoarea iniial,

facilitnd apariia torsadei vrfurilor


Este, de asemenea, de reinut c adm. concomitent a Digoxinului cu medicamente din clasa IA, IC, III sau IV (Chinidin, Propafenon, Amiodaron, Verapamil) poate digoxinemia pn la un nivel toxic, necesitnd reducerea dozelor de Digoxin cu pn la

50%
Prin asocierea BB i a blocantelor de canale de Ca, n special Verapamil, sau a BB cu Propafenon se poteneaz efectele inotrop (-) i poate aprea bradicardie imp sau BAV

Sdr. de preexcitatie al adultului si interrelaia cu antiaritmicele


Antiaritmicele din clasa IA, IC i III blocheaz aleea accesorie, dar pot bloca i jonciunea Indicate n aritmiile din WPW, inclusiv n FiA n care drogul de elecie este Procainamida Meniune special pentru Chinidin care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA 1:1 i FiA cu AV f. Rapid Antiaritmicele din clasele II i IV blocheaz jonciunea fiind indicate n tahicardia paroxistic SV din WPW; blocnd jonciunea pot lsa liber calea accesorie, deci pot facilita conducerea rapid a FiA sau FlA cu risc de moarte subit Digoxinul absolut CI n aritmiile SV din sindromul WPW deoarece faciliteaz conducerea pe calea accesorie Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate n terapia aritmiilor din sindromul de preexcitaie

Aritmiile

Clasificare (1)
1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA


2.

Tahicardie sinusala Bradicardie sinusala Wandering pacemaker Supraventriculare ExA si jonctionale TPSV FiA FlA Ritmuri jonctionale (de scapare) Disociatia A-V Ventriculare ExV TV FlV FiV Ritm idioventricular

Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:

a)

b)

Clasificare (2)
3. Tulburari de conducere


4.

Blocuri sinoatriale BAV Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

Sindroame particulare

Boala de nod sinusal Sindrom de preexcitatie

Extrasistole supraventriculare

Definitie
Sunt batai precoce cu origine in
A: ExA Jonctiunea A-V: Ex jonctionale

Mecanism: focar ectopic in miocardul de lucru atrial/jonctional

Etiologie
Frecvent la cei fara boala cardiaca Emotii, efort fizic intens Alcool, cafea Mese abundente Medicamente: Efedrina Digoxin Tiroxina Tulburari hidroelectrolitice Anemii Boli cardiace: Valvulopatii Cardiopatie ischemica Miocardite, pericardite HTA, insuficienta cardiaca

Clinica
Manifestari nespecifice: Palpitatii Vertij

Anxietate, astenie

EKG
Unda P precoce (P) cu morfologie diferita de P sinusal QRS inguste

Ritmul: decalat cu durata intervalului de cuplaj


Pauza postextrasistolica este necompensatorie: P1-P-P2 < 2PP Rareori, ExSV survin la mijlocul unui interval PP (Ex interpolata) si nu modifica ritmul de baza In Ex: Atriale: P precede QRS Jonctionale P(-) in DII, III, aVF (depolarizare atriala retrograda) 1. Superioare (P precede QRS, PR0,12s) 2. Mijlocii (P suprapus peste QRS) 3. Inferioare (P urmeaza dupa QRS)

Tipuri de ExSV
Bigeminism, trigeminism Cuplete, triplete Blocate; cu conducere V aberanta

Tratament
Pe cord normal: NU se trateaza; eventual sedative sau indepartarea factorilor favorizanti. Rareori este necesar tratament cu BB (cand sunt frecvente si simptomatice) La bolnavii cu boala cardiaca organica se trateaza boala de baza Cand sunt frecvente si simptomatice pe cord patologic necesita trat. antiaritmic: BB Blocante de Ca2+ Propafenona, clasa Ia, III

Tahicardia paroxistica supraventriculara

Definitie
Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa
intre 160-220/min, regulat Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1 Mai rar, BAV 2/1

Tipuri
1. TPSV prin reintrare:
o In NAV= c. m. frecventa situatie (90%) o Prin fascicul accesor 2. Tahicardie atriala automatica cu / fara bloc

3. Tahicardie haotica atriala (wadering pace-maker)

Mecanisme
A. Cel mai frecvent reintrare (90%): o Reintrare in NAV
Forma comuna (Bouveret - lent-rapida) initiate de ExSV Forma necomuna (rapid-lenta) initiate de ExV

Reintrare prin fascicul accesor


a. Cu conducere V-A TPSV ortodromica

1. Fascicul accesor cu conducere rapida V-A


EKG: P (-) dupa QRS cu RP < PR 2. Fascicul accesor cu conducere lenta V-A EKG: P (-) dupa QRS cu PR > PR (incessant tachycardia) b. Cu conducerea A-V TPSV antidromica ECG: QRS larg, P (-) dupa QRS

B.

TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)

EKG
AV=150-240/min, regulat

P:

Inainte (T atriale automatice)


Dupa (TPSV prin reintrare)

QRS inguste cu exceptia:

Bloc de ramura preexistent


Conducere ventriculara aberanta TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V (TPSV antidromica)

Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:

Emotii, tutun, cofeina


Efort fizic Patologie cardiaca:

Valvulopatii
RAA TEP

Cardiopatie ischemica
Tireotoxicoza, toxicitate digitalica

Clinica
Palpitatii Angor pectoris hTA colaps

Sincopa
Agravarea unei C

Tratament
TPSV
Compensat hemodinamic Compensatie de sinus carotidian Adenozina 1-2f i.v. (succesiv) Verapamil 5 mg i.v. chinidina, propafenona Decompensare hemodinamica SEE (200-300 J)

SEE

Tahicardia haotica atriala (wandering pacemaker)

Definitie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel putin 3 morfologii diferite de P
RR, PP- diferitEste un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor

Etiologie
Pe cord patologic: ICC BPOC

CPC
= stare prefibrilatorie

Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil Amiodarona Rar, BB

Fibrilatia atriala

Definitie
Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min, neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente; Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente embolice ulterior; Frecventa ventriculara neregulata: < 60/min: FiA cu AV lenta 60-100/min: FiA cu AV medie > 100/min: FiA cu AV rapida

Clasificare
A) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h
- FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani - FiA cronica, veche de luni-ani B) - FiA recurenta - FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial
fibrillation

Etiologie
Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Pe cord normal: Exces de alcool, cafea Pancreatita Diselectrolitemii

Mecanism (1)
Microreintrare multipla la nivel atrial Mai rar, automatismul anormal responsabil de geneza FiA FiA cu AV f. inalta (AV > 180/min) aparuta in: Sdr. WPW Hipertiroidie risc de evolutie spre TV FiV, Feocromocitom necesara conversia cat Miocardita acuta mai rapida

Mecanism (2)
FiA: boala emboligena dupa convertirea precoce, fara masuri de precautie, poate aparea embolie: 1. Cerebrala 2. Coronariana 3. Mezenterica 4. Renala 5. Mb.inferioare Trombii se dezvolta mai ales in urechiusa (in special stg) necesara echocardiografia (uneori si transesofagiana) preconversie Pericolul emboligen apare dupa 48h de la debutul FiA (cu exceptia StMt in care riscul emboligen se dezvolta dupa 12-24h de la debut) Dupa conversia la RS, activ. electrica atriala se reia imediat, cea mecanica dupa cateva zile pericolul de staza si tromboza obliga la anticoagulare prelungita (3 sapt. inainte de conversie si 4 sapt. dupa conversie)

EKG
Unde f cu frecventa 350-600/min, neregulate, cu amplitudini diferite FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit Undele f vizibile in special in: DII, III, aVF, V1 QRS cu amplitudini diferite

Clinica
Ritm cardiac neregulat Semne de deteriorare hemodinamica (hTA, angor, IC, sincopa)

Zgomote cardiace inechidistante si inechipotente


FiA cu AV regulat semnifica:

FiA cu BAV grad III


Ritm jonctional toxic de origine digitalica

Tratament (1)
1. Curativ Conversia FiA la RS

- Electric: SEES 200-360J, dupa sedarea prealabila


- Chimic: Chinidina, Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Digoxin se pare ca nu are eficienta in conversie > ca placebo Profilactic Profilaxia recidivelor Amiodarona, 100-400mg/zi Chinidina, 200-600 mg/zi Propafenona, 450-600 mg

2.

Conversia
Se poate face:

Imediat, fara anticoagulare prealabila la FiA paroxistica


Dupa 3-4 sapt. de anticoagulare ptr. FiA persistenta sau FiA paroxistica cu evidenta echocardiografica de tromb intracavitar, anticoagularea continuand inca 4 sapt. dupa conversie Rata de conversie:

dupa SEE ~ 90% dupa conversia medicamentoasa 50-70% rata c. m. inalta, Flecainida, grevata de ef. proaritmice pe termen lung)

Indicatie de conversie
FiA paroxistica FiA prost tolerate hemodinamic

Contraindicatie de conversie
FiA cu ritm ventricular spontan rar
AS > 50 mm Antecedente embolice FiA mai veche de 1 an FiA din boala de nod sinusal Evidenta echografica de trombi intracavitari Recidive ale FiA sub tratament antiaritmic

Flutterul atrial

Definitie: FlA este o tahicardie atrial regulat cu o frecven atriala


cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricular de 2:1 sau 3-4:1 printr-un bloc atrioventricular de diferite grade.

o o o o o o o o o

Etiologie:
Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Foarte rar pe cord normal: - Exces de alcool, cafea - Pancreatita - Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atriala ECG: - unde F (depolarizari atriale) regulate, cu


morfologie identica si cu frecventa de 250-350/minut - conducere 1/1: - sugari - cardiopatii congenitale - dupa Chinidina - in feocromocitom, hipertiroidie - bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent Compresia de sinus carotidian utila pt. diagnostic: creste brusc gradul de bloc (rarirea brusca AV), urmata de revenirea brusca la frecventa initiala dupa incetarea compresiei.

Clinica
- palpitatii - hTA - angor - sincopa - insuficienta cardiaca

Tratament:
Curativ:

- SEE (de electie): 50-200 J - chimic: Amiodaron, Propafenona, Chinidina, Flecainid Profilactic: - Amiodaron, Propafenona, Chinidina

In flutterul atrial nu se pierde sistola atriala, deci riscul de

tromboza intraatriala e foarte mic (nu e boala emboligena) Ca urmare, nu e nevoie de anticoagulare profilactica, inainte si dupa conversie.

Extrasistole ventriculare

Definitie
Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular

EKG:
QRS largi, neprecedate de unda P Aspect de: BRS focar ectopic in VD BRD focar ectopic in VS Opozitie de faza terminala Pauza compensatorie: R1R+RR2=2RR Mecanism: focar ectopic ventricular (VD, VS)

Clasificare
Monomorfe, polimorfe Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

Bigeminism, trigeminism

Dublete, triplete (=TV)

Etiologie
Cardiopatia ischemica Valvulopatii

HTA, CMD, CMH


Prolaps de valva mitrala Displazie aritmogena de VD Iatrogenii: Digitala Simpatomimetice Teofilina

Pe cord sanatos:
Exces de tutun, cafea Stress, efort fizic

Tulburari hidroelectrolitice

Clasificarea Lown
Clasa 0 Clasa I Clasa II Clasa III III Clasa IV IV
Clasa V

fara ExV sub 30 ExV / ora peste 30 ExV / ora a. ExV polimorfe b. ExV bigeminate a. Dublete b. Salve de TV nesustinut
fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T precedenta cu risc de degenerare in FiV)

Tratament
ExV pe cord normal + subclasa III NU se trateaza ExV: Simptomatice, > cls. III se trateaza cu antiaritmice IB, II, III

Din intoxicatia digitalica:


Oprirea digitalei Fenitoina Din cardiopatia ischemica, IMA betablocant

Tahicardii ventriculare

Mecanisme generale ale aritmiilor V


Automatism ectopic
Reintrare

Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiva

EKG:
a) AV = 120-230/minut

b) QRS largi (aspect de bloc de ramura)


c) Disociatie A-V (unde P regulate cu ritm propriu, vizibile inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat cu un ritm independent, mult mai rapid d) Complexe de captura (= capturarea V a unui impuls A) e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin de origine SV si un QRS larg originar din V morfologie intermediara)

Tipuri de tahicardie ventriculara:


TV monomorfa (cea mai frecventa)
TV polimorfa (toxicitate digitalica) TV bidirectionala (toxicitate digitalica) Torsada varfurilor (QT lung congenital sau

dobandit)

Clinica
Decompensare cardiaca severa:
- hTA, colaps - angor - agravare IC. - sincopa

Stop cardiac

Tratament:
SEE 360-400 J sau pumn in stern

in caz de TV fara puls (stop cardiac)


Xilina iv., Amiodaron iv., Bretilium

tossilat iv. pentru TV relativ bine tolerate hemodinamic

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu complexe QRS largi


TV TPSV cu bloc de ramura preexistent


Raspunde la:

o o

Manevre vagale Adrenalina

Nu exista disociatie A-V

TPSV in S de preexcitatie
Frecventa f. inalta Nu exista disociatie A-V

Ritm idioventricular accelerat


Frecventa < 120/min

TPSV cu conducere aberanta ventriculara


QRS < 0,14 s Exista criterii de diferentiere cu TV dar nu intotdeauna suficiente pentru dg. dif

Flutterul ventriculara
Aritmie ventriculara maligna ECG: - Ritm ventricular regulat - AV > 250/minut

- Nu se distinge limita intre depolarizare si repolarizare Frecvent trece (in secunde) in fibrilatie ventriculara Clinica: sincopa/stop cardiac Tratament: SEE

Fibrilatia ventriculara
Aritmie ventriculara completa Complexe ventriculara anarhice, neregulate, cu frecventa

foarte mare si morfologie diferita, fara legatura cu morfologia obisnuita QRS Se pierde functia de pompa ventriculara In IMA: - FiV primara primele 24 de ore, raspunde deseori la resuscitare - FiV secundara dupa 2-3 zile (disfunctie severa VS), raspunde rar la resuscitare Clinica: stop cardiac Tratament: - SEE, Adrenalina, pumn in stern

Blocuri atrioventriculare

Etiologie (1)
a. IMA:

Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal raspuns bun la Atropina o Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker (temporar/permanent), nu raspunde la Atropina b. Infectii: o EI pe valva Ao (abces septal indicatie chirurgicala) o RAA o Difterie o Miocardite virale c. Valvulopatii degenerative: o StAo calcificata cu pierdere de vecinatate a SIV o

Etiologie (2)
d. Traumatisme/postoperator: o Chirurgie pe valva Ao o Canal A-V o DSV o In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani sau inflamatie definitiva (lezare Hiss) e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre) f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze) h. Iatrogene:
o o Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona Bloc infranodal: IA, IC, imipramine

i.

Congenitale in special la tineri

Clasificare (1)
1. BAV grad I o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG) o BAV nodal (QRS inguste) 2. BAV grad II 2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach) o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia o Intervalele PR si RR = inconstante o BAV nodal (QRS ingust) 2.2. Mobitz II o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR o Blocare 4/3, 5/4, etc. o Intervalele PR si RR = constante o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)

Clasificare (2)
2.3. BAV inalt o Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1, 4/1, etc. o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o forma intermediara intre BAV grad II si grad III
3. BAV gradul III = BAV total

Disociatie AV totala P regulate cu ritm propriu QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent In general, QRS largi AV este data de ritmul de scapare

Jonctional: 40-60/min (QRS ingust) Ventricular: 25-40/min (QRS largi)


BRS ritm din VD BRD ritm din VS

Tipuri de BAV:
Dupa aparitie:

- acute/ cronice Dupa localizare: - jonctionale(nodale): QRS ingust - infranodale - hissiene: QRS ingust - infrahissiene: QRS larg

Clinica:
BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in general sunt asimptomatice

BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) pot produce:

- Sincopa Adams Stokes - HTA (cu diferentiala mare) - Decompensare hemodinamica: - angor - IC - vertij etc.

BAV grad I si grad II Mobitz 1 in general nu necesita tratament

Tratament:

(blocuri benigne) BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita tratament: BAV acute: - Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv - Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate BAV cronice: - Pacemaker definitiv. BAV din IMA inferior prognostic bun, raspund la Atropina, des reversibile BAV din IMA anterior prognostic sever, nu raspund la Atropina, necesita pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Sindroame de prexcitatie

Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)

o Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V


o EKG:
PR < 0,12 s Unda QRS larg

Modificare ST-T

Clasificare (2)
2. S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)

Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissian

EKG:
PR < 0,12 s Fara unda QRS ingust Fara modificare ST-T

Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai putin periculoase ca in S.WPW pentru ca nu degenereaza in FlV sau FiV cu moarte subita succesiva Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o
o

Cu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul ventricular apare preexcitatie intraventriculara


EKG:
PR = normal Unda QRS larg Modificari ST-T Genereaza tahicardii ventriculare

Clasificare WPW (1)


Dupa tip Tip A

o o Tip B o o o Tip C o

Aspect de BRD major (+) in V1 V5-6 Aspect de BRS (-) in V1 (+) in V5-6
(-) in V1 V5-6

Clasificare WPW (2)


Dupa localizare
QRS + unda in V1

(-) (in VD)


ax QRS stg ax QRS inf

(+) (fascicul accesor in VS) (-) in DII, III, aVF (-)/izoelectric in DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD

Anteroseptal

Posteroseptal

Perte lateral VS

Tratamentul in sindroame de preexcitatie


Medicamente care blocheaza conducerea pe

calea accesorie: Amiodaron, Propafenona NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea acesorie !) Ablatia fasciculului accesor dupa maping endocavitar