INSUFICIENTA CARDIACA

Epidemiologie
>10%

din populatie >10% din spitalizari Mortalitatea ->50% la 5 ani de la diagnostic >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intrun an ( din decese survin subit ) Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt. cancer

DEFINITIE
Complicatie

virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala

Suscita

si astazi probleme de definire

DEFINITIE FIZIOPATOLOGICA
Sindrom

clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normale
sau

cresterea

debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara

DEFINITIE CLINICA
Sindrom clinic complex caracterizat prin :
anomalii

ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal simptome :

dispnee la efort retentie hidrosalina reducerea sperantei de viata

DEFINITIE CLINICA
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :

Semne/simptome date de staza ( pulmonara si/sau sistemica +/- Semne/simptome date de debit cardiac scazut

OBSERVATII
1.

Sindrom CLINIC incorect :

IC compensata IC subclinica

2.
Ex:

IC cu cord sanatos necesitatile periferice sunt anormal de mari

hipertiroidii fistule arteriovenoase anemii

CLASIFICARE
Sistolica Diastolica

semne de IC cu FE prezervata ( min: 40-45%)

Mixta

CLASIFICARE
Dreapta

Semnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.

Stanga

Semnele de staza pulmonara sunt dominante

Globala

Insuf.ventric. insuf.cardiaca
Insuf.

ventric. : alterarea miocardului ventricular

Exista

IC fara insuf. ventric. : ex -

SM

ICC
Teoretic

prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonara

Practic

( desuet) semne de staza sistemica

CLASIFICARE
Cronica

evolutie ondulanta cu :

acutizari stabilizari

Acuta

dispnee instalata acut

*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise : EPA Soc cardiogen

Clasificarea insuficientei cardiace

IC nou instalata

Prima prezentare Acuta sau cu instalare lenta Recurenta sau episodica

Tranzitorie

Cronica

Persistenta Stabila, agravata sau decompensata

Clasificarea insuficientei cardiace

Sistolica/distolica (cut-off FEVS 40-50%) Stanga/dreapta Debit cardiac crescut/debit cardiac scazut Clasificarea NYHA/clasificarea ACC/AHA

ETIOLOGIE
Afectare
organica

/ functionala congenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :

miocard endocard ( + valvular ) pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp depasirea mec. compensatorii

ETIOLOGIE
Factori

etiologici

Factori

precipitanti A!terapie

ETIOLOGIE
Factori de suprasolicitare fizica a cordului
Suprasolicitare

prin rezistenta crescuta

Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO Extracardiaca : HTA, vascozitatii sangvine

Suprasolicitare

prin volum crescut

Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardice Extracardiac : fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, anemii

ETIOLOGIE
Factori de scadere a eficientei contractiei :

Scaderea

globala a contractilitatii : CM, miocardite eficientei pompei cardaice : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV

Scaderea

ETIOLOGIE
Factori ce impiedica umplerea cardiaca :
compliantei

cardiace : CM restrictive, HV Boli pericardice : pericardita constrictiva Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitale cor triatrium Tahicardii

ETIOLOGIE factori precipitanti

Necomplianta

la tratamentul medicamentos /

igieno-dietetic Aritmiile / tulb. de conducere Ischemia miocardica / IMA Inflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite Leziuni mecanice acute ( EX: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE) TEP

ETIOLOGIE factori precipitanti

Medicamente

inotrop(-) : antiaritmice, Cabl, -bl, citostatice Alcoolul Infectii sistemice, anemii bruste ale TA Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen Stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale

FIZIOPATOLOGIE
Parametrii de apreciere a functiei cardiace :
DC FE PTDVS

I. DEBITUL CARDIAC
normale : 2,6 4,2 l/min/m Conditionat de interrelatia intre 4 factori :
Valori

Cardiaci frecventa cardiaca contractilitatea

Extracardiaci presarcina postsarcina

DEBITUL CARDIAC

I.1. FRECVENTA CARDIACA

Fv.

cardiacahipersimpaticotonie Cea mai rapida modalitate de a DC Mecanism limitat de :

consumului de O2 miocardic

diastoleiumplerii ventriculareDC
fluxului sg. coronar

I.2. PRESARCINA
Gr.

de intindere al fibrei miocardice al fibrei miocardice la sfarsitul diastolei exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2h

Se

Supusa

legii Frank-Starling

PRESARCINA
Intoarcerea venoasa vol.sg.circulant tonus venos Complianta proprietatea de distensibilitate a miocardului

intoarcerii venoase F.contractila cardiaca compliantei

I.3. POSTSARCINA
Tensiunea

la nivelul ventriculului in timpul

sistolei Data de 2 parametri :

R vasc.preiferice Volumul ventricular

postsarcinii performantelor cardiace

I.4. CONTRACTILITATEA
Depinde

de :

Starea inotropa intrinseca a miocardului echipament enzimatic Ca intracelular tonus simpatic

II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA A VENTRICULULUI STANG

Tine

de :- complianta/distensibilitatea ventriculara - presiunea de umplere N : VS 12mmHg VD 5-6mmHg

PTDVS>12mmHg pres.AS pres. vene pulmonare dispnee

III. FRACTIA DE EJECTIE

Cuantifica

functia sistolica ventriculara VTD-VTS/ VTD

N > 65%
Se

cuantifica :

Ecografic cardiaca Ventriculografic Cateterism cardiac

MECANISME COMPENSATORII

DC sunt depaste in evolutia IC

adesea

in

timp devin nocive pentru miocardul contractil

in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrina

vizeaza

MECANISME COMPENSATORII
A.

Imediate
1. Centrale
Tahicardie Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice
Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, miocard ) si deprivarea org. neesentiale( teg., muschi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive) desaturarii Hb ( >cianoza) Metabolism anaerob (>fatigabilitate)

MECANISME COMPENSATORII B. Tardive

1. Centrale
Hipertrofie

2. Periferice
Retentie hidrosalina

TAHICARDIA
cel

mai rapid mod de compensare a debitului bataie hipersimpaticotonie trecator

consumul de O2

DC
diastola

DILATATIA VS
conform

legii Starling :

atingerea valorii optime a lg. sarcomerelor peste dezorganizarea filamentelor de actina si miozina fortei de contractie

sfericitizarea cordului tensiunii parietale = principalul consumator de O2 miocardic

HIPERTROFIA
Consecinta

: raspunsului adaptativ al cordului la sarcina activitatii neuroendocrine

Poate

asigura temporar un DC adecvat

REDISTRIBUIREA DC
DC activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)

irigarea preferentiala a miocardului + creierului hipoirigarea renala+musculara+cutanata(rec. 1)

REDISTRIBUIREA DC - expresia clinica

Tulburari de termoliza Racirea tegumentelor, paloare Oliguria Tulburarile digestive

Scaderea perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline congestie sitemica +/- pulmonara ( A!SRAA)

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA

Conceptul actual de IC = b.endocrina 2 tipuri de sisteme :

1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic
SNS RAA AVP Endotelina / PDGF BNP, ANP NO

2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic

+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF, IL6, IL1.

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - stimularea simpatica

catecolaminelor circulante Ratiune : DC /FC+contractilitatea Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - stimularea simpatica R-A-A AVP post+presarcina endotelinei Down regulation a rec. contractilitatii Ischemie miocardicanecroza miocardica pragului aritmogen apoptoza Fibroza+hipertrofieremodelare

DC riscul MS

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - R-A-A-AVP stimulare

simpatica perfuziei renale

AngiotensinaII

puternic vasoconstrictor (aldosteron/AVP) retentia Na-H2O apoptoza fibroza+hipertrofia fact. important de remodelare

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - endotelina cel

mai puternic vasoconstrictor natural

Intervine

in remodelarea miocardica ( hipertrofie +/- fibroza ) - Bosentan

antagonist

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - hormonul natriuretic ANP, BNP

Indice de prognostic / diagnostic in IC ( BNP, proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC) Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O ( !Neseritide) Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza Fara eficienta

ACTIVAREA NEUROENDOCRINA - sistemul PG Tinde

sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O

Inhiba

hipertrofia miocitelor + fibroza

TABLOUL CLINIC IVS - simptomatologia dispnee polipnee tusea hemoptizia astenia / fatigabilitatea nicturia,oliguria simptome cerebrale :ameteli, verij,confuzie, tulb. ritm nictemeral

DISPNEEA
simptom de

cardinal al IVS

efort, ortopnee, proxistica nocturna

senzatie

de sete de aer in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid dif. cu :

dg.

Fatigabilitatea Dispneea de cauza pulmonara

DISPNEEA
mecanisme

compliantei pulmonare rezistentei la flux stimularea centrului respirator (+R.J.)

severitatea

dispneei cl. NYHA dg. functional al IC + prognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a IC clasa I

Nu

exista o limitare a activitatii fizice la eforturi exceptionale

Dispnee

Activitatea

fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa II

Usoara

limitare a activitatii fizice obisnuite

in repaus

Asimptomatici Activitatea

fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa III

Marcata

limitare a activitatii fizice obisnuite in repaus

Asimptomatici Un

nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa IV

Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-dispnee de repaus

POLIPNEEA

prin stimularea centrului respirator de catre receptorii J pulmonari excitati de staza veno-capilara

TUSEA
Coexista Se

cu dispneea

poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii ) nu se amelioreaza sub diuretic tb. de

Daca

Tusea din contextul IRCS Tusea indusa de IEC

ASTENIA / FATIGABILITATEA
Senzatie Expresie Spre

de slabiciune a DC periferic

deosebire de dispnee in :

Hipovolemie Tratament diuretic hNa -blocant

NICTURIA
apare precoce in evolutia IC

OLIGURIA
apare tardiv, in IC terminala expresie a prabusirii DC si a debitului renal

SIMPTOME CEREBRALE
Anxietate

Confuzie
Cefalee Tulburari

de memorie

Respiratie

Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )

TABLOUL CLINIC IVS - obiectiv 1. general

atitudine fortata ploare cutanata / cianoza periferica extremitati reci transpiratii profuze falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina ) malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )

2. pulmonar
raluri de staza

TABLOUL CLINIC IVS - obiectiv 3. cardiac

cardiomegalia ( nu este oblig. ) tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament -blocant, digitala galop protodiastoic de VS ( FE) suflu sistolic apexian ( IMI. functionala ) puls slab / puls alternant TAs ( mai ales in decompensrile acute ) TAd

TABLOUL CLINIC ICD - simptomatologia

Staza sistemica are expresie subiectiva preponderent la nivel digestiv Hepatalgie de efort / repaus Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatie Astenie, oligurie

TABLOUL CLINIC ICD - obiectiv Sistemic

: cianoza, icter, edeme gambiere anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmie
: hidrotorax ( fv. dr.)

Pulmonar

TABLOUL CLINIC ICD - obiectiv Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+) Galop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC

Criteriile Framingham pentru ICC - majore

Dispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescente Raluri de staza EPA Reflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala autopsie Galop protodiastolic de VS PVC > 16cm H2O Timp circulator >= 25sec G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC - minore Dispnee

de efort Tuse nocturna Edeme gambiere bilaterale Hepatomegalie Efuziuni pleurale CV la din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/ ( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Framingham pentru ICC

Pentru dg. :

2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore

PARACLINIC
a. b. c. d. e. f. g. h.

j. k.

ECG Rx cord-pulmon Ecocardiografia Ventriculografia RMN/TC Teste functionale pulmonare Biochimie Capacitatea maxima de utilizare a O2 Timpul de aparitie a metabolismului anaerob Ventriculografia de contrast + coronarografia Biopsia miocardica

ECG
Normala

- dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :

uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI FE HVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducere

Valoarea

dg. daca coE semne / simptome

de IC

Rx. cord - pulmon

Tb.

sa faca parte din eval. dg. initiala a IC

Modificarile

au valoare clinica interpretate in context clinic si ECG dg. detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare

Utilitatea

Rx. cord - pulmon

Cardiomegalia :
poate

lipsi in IC ac. in IC diastolica

lipseste =

index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmon

Congestia pulmonara :

= FE / presiuni de umplere ~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace >17mmHg desen interstitial accentuat

Staza veno-capilara

18-25mmHg Kerley A, B

>30mmHg EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP

Ecocardiografia
cea

mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repaus geometriei VS evaluarea grosime pereti diametre cavitati aprecierea ft. sistolice + diastolice a VS
dg.

etiologic

Ventriculografia
Standardul

de aur in cuantificarea

functiei VS

Scumpe

/ invazive

Teste functionale pulmonare

Disfunctie CV Dg.

restrictiva

/ uneori a VEMS

dif al dispneei pulmonare

Utila

- chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitrale

Biochimia
HLG completa anemii, policitemii Ionograma serica + urinara diselectrolietmii retentie Na/H2O iatrogen transaminaze / bilirubinei retentiei azotate ( perf.renale, iatrogen ) proteinurie ( ischemie glomerulara ) Acidoza metabolica si ac.lactic Serum-alb. - edeme, casexia cardiaca TSH

OBLIGATORII
ECG Rx

cord-pulmon / ventriculografia izotopica

Ecocardiografia Probe

biochimice / hematologice

NEOBLIGATORII
Functia Teste TC

tiroidiana

de efort MVO2 / AT

/ RMN

Cateterism

cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardica

Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate,
edeme )

Ex. afectiune cardiaca Teste anormale

ECG Rx. cord-pulmon BNP/NTproB ecocardiografie

Teste imagistice

ventriculografie
MRI

Diagnostic IC
Etiologic Tip

sistolica / diastolica / mixta severitate

Functional Factori

precipitanti

Factorii de prognostic ai IC
Clinici
Hemodinamici Electrofiziologici Biochimici

Factori clinici de prognostic

Sex

BCI
cl.NYHA

III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS progn.) Casexia cardiaca Resp. Cheyne-Stokes

Factori hemodinamici de prognostic

FEVS

P.TDSV
P.sistolica FEVD p.AD PAM Index

VS

/ p.TDVD

cardiac ( repaus / efort ) RV sistemica

Factori electrofiziologici de prognostic

ESV
TV FiA

complexe

nesustinute / sustinute

Factori biochimici de prognostic

Constituentii serici :
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

NA Renina AVP Endotelina IL6 BNP, ANP Na K Mg

COMPLICATII
DC

la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP ) Insuf. renala Insuf. hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic Casexia cardica

COMPLICATII
Infectii

pulmonare recurente/BRcr Acutizari EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere MS Agravarea ischemiei Diselectrolitemii severe ( de diuretic) RA medicamente

MEDICATIA TINICARDIACAGLUCOZIZII DIGITALICI

MECANISM DE ACTIUNE : - pompa Na/K ( ATP- dependenta) Na intracelular Ca
intracelular

tonusul vagal /sensib. baroreceptorilor /tonusul simpatic

Inotrop pozitiv f. de contractie Dromotrop negativ AV Cronotrop negativ AV Batmotrop pozitiv aritmii Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

EFECTE:
-

DIGITALA
BENEFICII : - Inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste calitatea vietii - Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate R. aritmogen DOZE: - ! Fereastra terapeutica mica - [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml - Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza - Digitalizare lenta : doza de intretinere - Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

DIGITALA
INDICATII: - IC si Fia - IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RS - IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva la IEC,diuretic,b-blocant

Nonindicatii

Cordul vistnicului cu FE normala IC diastolica Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini IMA ( exceptind Fia) Miocardita Stenoza aortica strinsa Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta CPC ( digitala oxigenoterapia)

CONTRAINDICATII
-CMHO -SDR. WPW -SSS,BAV( GR. II,III) -FiA cu AV lenta

-Bradicardie sinusala

CONDITII CE CRESC R. DE TOXICITATE DIGITALICA

-ICC severa cu cardiomegalie -hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa -infectii, febra -hipoxia,acidoza, -medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil, eritromicina, tetraciclina -miocardita, ischemia miocardica acuta -insuficienta renala -virsta inaintata -hipotiroidia -catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi nazale) -SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica) -

INTOXICATIA DIGITALICA
!

Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat

Manifestari gastro-intestinele ( primele) : anorexie, greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fiv Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata ( galben-verde)/ in halou

TRATAMENTUL INTOXICATIEI DIGITALICE

Oprirea drogului Corectia hipopotasemiei Oprirea medicatiei digoxinemia Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare Atropina,Pacing temporar bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intacti/Fabtahiaritmii ventriculare potential letale ! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)