Sunteți pe pagina 1din 57

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Epidemiologie

Incidenta 0,5-1/1000 locuitori/an50% - raman nediagnosticate simptome atipice lipsa completa a acestora

mortalitatea 30% (TEP netratat ) 2-8% cu tratament (adecvat)

Supravietuitorii unui TEP netratat recurenta emboliei,


HTAP cr, deces

Definitie

conditia patologica determinata de obstructia patului vascular pulmonar de catre emboli cu originea in tractul venos profund sau cordul drept

Include si situatiile in care embolul se formeaza in situ

Etiologie
Triada Wirchow

1. 2. 3.

Staza sangvina Hipercoagulabilitatea Leziune vasculara

Stari de hipercoagulabilitate primara

Mutatii ale genelor factorului 5 Rezistenta factorului 5 la actiunea proteinei C activata Mutatii ale genelor protrombinei Mutatii ale genelor proteinei c Deficit de proteina S Deficit de AT3 Hiperhomocisteinemia Ac antifosfolipidici

A!! tb. intodeauna suspectate la pac. cu TVP, TEP fara cauza clinica decelabila,care apar < 40 ani

Stari de hipercoagulabilitate castigate

Interventii chirurgicale majore

Politraumatisme
Imobilizare la pat ( AVC, leziuni medulare, cauze medicale ) Obezitate Varsta

Fumatul
HTA Contraceptive orale, sarcina (varsta , cezariana, risc )

Stari de hipercoagulabilitate castigate


Cateter venos central Neoplazii ( ovarian, prostatic, pancreatic, hepatic) Chemoterapia pentru cancer de san ICC, IMA, insuicienta venoasa profunda, varice ale mb. inferioare

LES, sdr. nefrotic, policitemii


Antecedente de TEP, TVP

Sursa trombembolului

Detectata in 50-70% din cazuri 90% - vene ilio-femurale + VCI Venele pelvine (periprostatice, periuterine) VCS / venele mb.sup fv. afectate de cateterizarea centrala Origine cardiaca rara (IMA VD) Trombozele in situ favorizate de : staza sg. pulmonara (SM), hipoxia alveolara (BPOC), leziunea unui vas pulmonar (infiltrari neo., b. venoocluziva pulmonara)

Fiziopatologie

Marimea embolusului Raspunsul neurohormonal


Statusul cardiopulmonar anterior episodului embolic

Tulburari respiratorii
TEP masiv/TEP submasiv in afectiuni cardiorespiratorii anterioare 1. HTAP reducerea patului vascular: obstructie mecanica, neurohormonala, vasoconstrictie reflexa 2. Schimb gazos afectat cresterea spatiului mort , modificari ale rap. V/Q, hipoventilatie alveolara, sunt dr-st (deschiderea anastomozelor arterio-venoase), scaderea suprafetei de schimb ( alterarea surfactantului) hipoxemie 3. Hiperventilatia alveolelor reziduale normale determinata reflex (receptori J ) hipocapnie, tahipnee 4. rezistentei la flux deterinata de bronhoconstrictie + pneumoconstrictie dispnee 5. compliantei pulmonare determinata de edem interstitial, intralveolar, congestie hemoragica pulmonara, activitatii surfactantului dispnee

Tulburari cardiovasculare

HTAP acuta
Suprasolicitarea VD prin presiune ( dilatare VD) hTA, soc cardiogen Ischemie miocardica (dr, dar si st ) Tahicardie/Tahiaritmii hiparsimpaticotoniei reactive

Diagnostic clinic
1.

Manifestari nespecifice, polimorfe Dg de mare probabilitate de TEP tb. facut pe baze clinice ( viata bv. rapiditatea aplicarii trat.)

2.

Manifestari clinice

SIMPTOME : dispnee , junghi toracic, durere retrosternala,

tuse, hemoptizii, sincopa

SEMNE : tahipnee ( >20/min), taficardie ( >100/min), febra, cinoza, semne de TVP Anxietate ( sine materia), transpiratii, agitatie psihomotorie Ex plaminului- !A- strict normal/ raluri sibilante/ sindrom lichidian pleural EX cordului- Zg2focarul pulmonarei, galop VD, insuficienta tricuspidiana, TA N/

Sindroame clinice

TEP masiv TEP moderat Infarct pulmonar TEP mic Hipertensiune tromboembolica Embolism pulmonar non-trombotic

TEP masiv
>50% din suprafata vasculara obstruata Dispnee, tahipnee brusc instalate Durere toracica (substernala angina-like) Sincopa MS hTA soc cardiogen +/-semne de ICdr ac !!!disfunctia de VD invariabil prezenta Terapie trombolitica+anticoagulanta/embolectomie, filtru de VCI

TEP moderat

>30% suprafata vasculara obstruata Disfunctia de VD +/- prezenta TA in limite normale Terapie trombolitica(-CI) + anticoagulare / Interventii mecanice

Infarct pulmonar

Embolism mediu, eventual cu embolizare distala durere toracala de tip pleural, tuse, hemoptizii mici, repetate, febra/subfebrilitati, dispnee sau/si sdr.lichidian mic-moderat, frecatura pleurala Rx condensare sau/si sdr.lichidian pleural Biologic : semne inflamatorii prezente Disfunctie de VD absenta, TA N Terapie anticoagulanta

TEP mic-moderat

Intereseaza pat vascular < 1mm Adese asimptomatic, recurent


Devine simptomatic prin complicatii HTAP trmoboembolica

Embolism pulmonar non-trombotic

Embolii tumorale Embolii grasoase


Embolii aerice

Diagnostic paraclinic

ECG Rx cord-pulmon D-dimeri Biologie Gazometria Echocardiografia Scintigrama pulmonara perfuzie CT spiral RMN Angiografia Identificarea sursei emboliei

EKG

Semne nespecifice (apar n orice suprasolicitare prin presiune a ventriculului drept); caracteristic TEP masiv sau submasiv Caracteristica : marea labilitate a modificrilor Tahicardia sinusal / tahiaritmii BRD incomplet / complet-tranzitoriu Ax > 90; Ax nedeterminabil S1Q3T3 ( S D1 > 1,5 mm) Qs D3,AVF si nu n D2 T- D3, AVF T- V1-V4 Microvoltaj Zon de tranziie - V5, V6 A! Diagnosticul diferenial cu IMA inferior / antero-septal

Radiografia cord-pulmon

Radiografia aparent normal cu sindrom dispneic acut ce ridic o mare suspiciune de TEP Modificri radiologice cvasipermanente, dar discrete, descoperite adesea retroactiv Leziune infiltrativ neregulat, ovalar sau rotund Condensare pulmonar, triunghiular (infarct pulmonar) Ascensionarea unui diafragm Atelectazii lamelare sau discoidale, frecvent bazale Revrsat lichidian mic, moderat Olighemie focal Distensia arterei pulmonare, cu ntreruperea brusc a traiectului juxtahilar Hipervascularizaia plmnului contralateral Dilatarea ventriculului drept

D-Dimeri

Produi ai fibrinolizei endogene Sensibilitate > 99 % - identificarea TEP / TVP; valoare > 500 mg/l Specificitate redus: cresc i n cancer, inflamaii, infecii, necroze, la btrni Valoare predictiv negativ mare (absena lor exclude diagnosticul de TEP)

Biologie

sindrom inflamator nespecific LDH bilirubin ASAT, CK (A! Nu CKMB)-fr valoare diagnostic

Gazometria

Fr sensibilitate sau specificitate Hipoxemia, hipocapnia - TEP masive 20% - TEP masive fr modificri gazometrice

Echocardiografia

dilatarea, hipokinezia ventriculului drept vizualizarea direct a trombului VD, AD, Tr.AP calcularea presiunii n artera pulmonar regurgitarea tricuspidian micarea paradoxal de sept absena colapsului venei cave A! Valoare diagnostic, prognostic, terapeutic

Scintigrama pulmonar - perfuzie

Agregate / Microsfere de albumin marcate cu TC 99M (ce se fixeaz n capilarul pulmonar) imagine cald, omogen TEP imagine rece-la niv. segmentar, lobar ; valoarea crete dac scintigrama de ventilaie este normal Normal exclude TEP Suspiciune clinic mare de TEP i scintigram cu modificri nespecifice se impune angiografie sau AngioRMN sau CT spiral

CT spiral

Eficace n TEP masiv / mediu-mare Trombul : imagine lacunara in lumenul patului arterial n formele mici rezultate contradictorii ( sensibilitate si specificitate mai mica)

Angiografia

Diagnostic de certitudine : defect de umplere luminala la niv. unei artere pulmonare/ ocluzia completa /amputarea brusca a vasului
Scump, invaziv Indicaii: suspiciune clinic foarte mare, iar testele noninvazive sunt nediagnostice

ALGORITM DE DIAGNOSTIC TEP non-masiv


A.

B.
C. D. E.

F. G. H.

Anamneza, examenul clinic, EKG, factorii de risc ai TEP Radiografia toracic; D-Dimeri (ELISA) Dac A. i B. sunt nondiagnostice, TEP este exclus Dac A. sau B. sunt anormale Echo venos- TVP se ncepe tratamentul anticoagulant; dac nu exist semne de TVP, dar persist suspiciunea clinic de TEP Scintigrama pulmonar / CTS Dac E. este neconcludent, dar suspiciune clinic mare de TEP Angiografie ( angio-RMN)

ALGORITM DE DIAGNOSTIC TEP masiv

A! diagnosticul diferenial cu tamponada cardiac, disecia de aort, oc cardiogen Echocardiografia semne indirecte / directe de TEP (embol n artera pulmonar) i pacient instabil hemodinamic tratament trombolitic; dac pacientul poate fi stabilizat prin tratament de susinere hemodinamic

A.

B.

Este necesar un diagnostic definitiv scintigrama de perfuzie, CTs, echoTEE, AngioRMN, angiografie- ce vizualizeaz mai bine trombii n sistemul circulator pulmonar

Tratament
Obiective:

Prevenirea morii subite Prevenirea extensiei TVP sau a recurenei TEP Prevenirea hipertensiunii arteriale pulmonare cronice Stabilizarea hemodinamic, clinic prin tromboliz

Susinere cardiocirculatorie

Dopamin/Dobutamin/Noradrenalin Oxigenoterapie la cei cu hipoxemie


Administrarea de lichide este controversat; nu mai mult de 500 ml

Terapia fibrinolitic
Indicaii: TEP masiv cu hTA / oc cardiogen TEP submasiv (se pare c ar crete mai mult supravieuirea comparativ cu heparina) Nu se administreaz la cei fr suprasolicitare de i ventricul drept Tratamentul se va aplica dup obiectivarea TEP Majoritatea contraindicaiilor terapiei trombolitice sunt relative n tratamentul TEP (contraindicaii absolute rmn hemoragia intracranian spontan recent, hemoragiile active) Preparate: streptokinaza, rt-PA, urokinaza

Regimuri de trombolitice

tPA- 100mg/ore Streptokinaza-1,5 mil UI/2 ore Urokinaza-4400 UI/kg/ora, iv, 12-24 ore

Terapia anticoagulant
Indicaii:

TEP non-masiv Pentru consolidarea fibrinolizei Pentru prevenie secundar

Terapia anticoagulant
Principii de tratament: se administreaz heparin nefracionat cu meninerea APTT la valori mai mari de 1,5-2,5 ori fa de martor n TEP non-masiv poate fi folosit o heparin cu greutate molecular mic anticoagulantele orale se iniiaz din primele trei zile cu o suprapunere cu heparina timp de 4-5 zile cu oprirea acesteia atunci cnd INR atinge valori ntre 2-3 pentru dou zile consecutiv pacienii aflai la primul episod de TEP se trateaz cel puin trei luni sau cel puin ase luni, dac au tromboembolism v idiopatic anticoagulantele orale se continu indefinit la cei cu TEP recurent sau la cei care au persistena factorilor de risc

Trombectomia
Indicaii:

TEP masiv i contraindicaiile trombolizei TEP masiv ce nu rspunde sau se repet sub tratament trombolitic; se combin cu aplicare de fitru VCI.

Filtru VCI
Indicaii:

Cei cu contraindicaie de anticoagulare sau cei cu TEP recurent n ciuda terapiei anticoagulante Dup trombectomie

CT spiral

Angiografie pulmonara

CT spiral