DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE

NECESITATE SAU NU N PRACTICA ASISTENTULUI MEDICAL

Lector, LUPU NICOLETA DANIELA

Motto:
S formezi o echip este doar nceputul, S rmi mpreun este progresul, S lucrezi mpreun este succesul.
Henry Ford

Obiectivele cursului:
importana

diagnosticelor de ngrijire

necesitatea

codificrii diagnosticelor prin utilizarea DRG planurilor de ngrijire individualizate n politicele de sntate

ntocmirea

promovarea

PROCESUL DE NGRIJIRE:

proces de rezolvare a problemelor de sntate i a nevoilor de nursing/ngrijire ale pacienilor are baz tiinific i se realizeaz cu ajutorul:
PROTOCOALELOR DE NGRIJIRI pe specialiti GHIDURILOR DE PRACTIC medical i ngrijire

reprezint un instrument tiinific pentru standardizarea actului medical n luarea unor decizii n diferite situaii clinice

Procesul de ngrijire implic:

Anamneza (colectarea datelor) Diagnosticul de ngrijire Planificarea plan scopuri de ngrijire

Implementarea punerea n practic

Evaluarea folosirea mecanismelor de feedback pentru susinerea diag.ngrijire - interelaie, interdependen i recuren

Caracteristicile procesului de ngrijire:

Un proces organizat i planificat Un proces dinamic n fiecare etap prin care se pot obine noi date despre pacient Un sistem ciclic etapele procesului de ngrijire sunt n inter-relaie O metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate O metod tiinific a problemelor actuale i poteniale ale pacientului Transformat n aciune prin utilizarea planului de ngrijire

Avantajele procesului de ngrijire

pentru persoana care acord ngrijiri:
permite

luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului legalitatea aciunilor profesionalismul responsabilitatea

evideniaz crete crete ofer

satisfacie muncii

Avantajele procesului de ngrijire

pentru pacient:

beneficiaz de ngrijiri de calitate n funcie de nevoi are asigurat continuitatea ngrijirilor - planul fiind

accesibil echipei de sntate care are nevoie de un

reper de informaii pentru fiecare problem

determin pacientul s participe la ngrijiri i s se preocupe de obinerea unei bune bunstri de sntate

Cunotine necesare utilizrii procesului de ngrijire :

Cunoaterea etapelor procesului de ngrijire Conducerea unui interviu n vederea obinerii de date pertinente Observarea sistematic a pacientului Utilizarea comunicrii verbale i nonverbale Capacitatea de a stabili o relaie terapeutic Capacitatea de organizare a informaiilor obinute Capacitatea de decizie Competen i profesionalism n efectuarea interveniilor Cunoaterea principiilor de baz pentru fiecare intervenie planificat

Activiti desfurate de asistenii medicali n cadrul procesului de ngrijire

Colectarea informaiilor Verificarea datelor Stabilirea profilului pacientului Interpretarea datelor Elaborarea diagnosticelor de ngrijire Stabilirea prioritilor Stabilirea obiectivelor Selectarea strategiilor de ngrijire ntocmirea planului de ngrijire

Culegerea datelor (aprecierea):

Prima etap a procesului de ngrijire Considerat ca fiind o etap important Const din:

Colectarea, Validarea, Organizarea datelor

ine cont de:

Profilul pacientului Sursele i tipurile de date Metodele de culegere a datelor Strategiile de comunicare

Colectarea datelor
ncepe

odat cu primul contat al pacientului cu un serviciu de sntate i Se continu pe toat perioada acordrii ngrijirilor Informaiile culese trebuie s fie:

complete, concise, neinterpretabile i consemnate succind n termeni tiinifici,

vederea obinerii unui diagnostic adecvat i exact

Profilul pacientului
se

contureaz prin cunoaterea:

Informaiilor cu privire la starea lui de sntate Modului i obiceiurilor lui de via (alimentaie, activitate fizic, fumat, etc.) Rolului su socio-cultural Reaciilor emoionale fa de boal

Profilul pacientului:
se aprecizeaz pe urmtoarele elemente de baz:

informaii generale probleme de sntate anterioar starea de sntate a familiei comportamente fa de starea de sntate profilul psihosocial i cultural profilul spiritual

probleme de sntate actual

examenul aparatelor i sitemelor examinri paraclinice

Surse i tipuri de date

Surse de date:

pacientul membrii familiei alte persoane importante din viaa pacientului membrii echipei de sntate documentaia medical literatura de specialitate
subiective: cele percepute i descrise de pacient obiective: cele decelate de asistent cu ajutorul simurilor

Tipuri de date:

Metode de culegere a datelor

Interviul:

direct (nchis) Indirect (deschis)

Strategii de comunicare Observarea (evaluarea clinic a pacientului):

Intenionat Neintenionat

Examenul fizic:

Inspecia Auscultaia Palparea

Validarea i organizarea datelor (evaluarea)

Diagnosticul de ngrijire
Este o judecat clinic despre individ, familie sau rspunsurile comunitii la problemele de sntate/procesele vieii actuale sau poteniale - Asigur bazele pentru selecia interveniilor de ngrijire - Este rspunztor pentru realizarea evalurilor fcute de fiecare asistent medical - Este un raionament clinic despre rspunsurile individului, comunitii la probleme de sntate actuale i poteniale n cursul vieii
-

DIAGNOSTICELE DE NGRIJIRE

Ofer asit.med.un limbaj comun pentru:

identificarea problemelor, alegerea interveniilor i permite evaluarea corect a rezultatelor

Sunt raionamente clinice la rspunsurile individului Conduc la intervenii autonome sau delegate

Permite ntocmirea protocoalelor i ghiduri de practic n ngrijire.

Diagnosticul de ngrijire cuprinde:

Probleme care pot fi prevenite, diminuate sau combtute prin intervenii autonome ale asistentei (nursei). Ex.:promovarea mobilitii, educaia pacinetului, asigurarea igienei personale a pacientului Probleme care necesit intervenii delegate care pot fi efectuate numai la indicaia medicului. Ex.:potenial de complicaii: infecii, hemoragie, dezechilibru hidro-electrolitic

Structura diagnosticului de ngrijire:

Problema (P)= comportament, atitudine, reacie, dificultate a pacientului; enunat ca:

alterare, diminuare, dificultate, refuz, incapacitate

Etiologie (E)=factorii care constituie cauza n apariia problemelor de sntate; pot fi:
de ordin fizic, psihologic, sociologic, cultural i spiritual sau legai de necunoaterea modului de promovare a unei bune stri de sntate

Semne de dependen (S)=semne observabile ale incapacitii de meninere a sntii, de satisfacere a nevoilor fundamentale

Clasificare a diagnosticului de ngrijire:

Diagnostic actual cuprinde 2 elemente:

Problema actual Factorii etiologici Ex.:disconfort legat de durere, perturbarea imaginii corporale

legate depierderea unui membru, anxietate legat de iminena unei intervenii chirurgicale

Diagnostic potenial poate fi enunat pe baza:

Istoricul strii de sntate a pacientului Cunoaterea complicaiilor bolii Experiena asistentei Ex.: un pacient care fumeaz 40 de igri pe zi potenial de alterare a respiraiei legat de fumat n exces

Diagnosticul de ngrijire actual

Reprezint

descrierile rspunsurilor umane la condiiile de sntate procesele vieii care exist ntr-un individ, familie sau comunitate Este suportul definirii caracteristicilor (manifestrilor, semnelor i simptomelor) ca grupuri pattern a semnelor relatate sau interferenelor

Elaborarea diagnosticelor de ngrijire:

Organizarea,

analizarea, sintetizarea i prelucrarea datelor colectate Identificarea problemelor de sntate ale pacientului, caracteristicile particulare i etiologia lor Enunarea diagnosticelor din partea asistentului medical care necesit cunotine temeinice profesionale

Abiliti cognitive pt stabilirea diagnosticelor de ngrijire:

obiectivitate, gndire putere

critic,

de decizie,

judecat

deductiv.

Trsturi ale diagnosticelor de nursing

ine

cont de factorii cauzali ai problemelor de sntate Orienteaz asistenta spre interveniile specifice problemelor pacientului Promoveaz planificarea interveniilor independente Faciliteaz comunicarea asistentei cu ceilali membri ai echipei de sntate

Trsturi ale diagnosticelor de ngrijire

Este

un enun clar i concis al problemelor pacientului Este specific unui pacient Se bazeaz pe datele obinute n prima etap a procesului de ngrijire Se schimb n funcie de modificrile rspunsului pacientului la problemele de sntate

Promovarea sntii prin diagnosticul de ngrijire Judecata clinic a individului, familiei sau comunitii i dorina de a crete starea de bine i a crete conduita de sntate specific i exerciiu Diagnosticul de promovare a sntii poate fi folosit n orice stare de snatate i nu reclam niveluri curente de mbuntire Interveniile sunt selectate n ceea ce privete individul, familia sau comunittaea astfel nct s asigure ct mai bine abilitatea de a mbuntii datele de evaluare

Importana utilizrii termenului de diagnostic de ngrijire: Organizaiile profesionale ncurajeaz utilizarea n practic a termenului pentru c: fiecare diagnostic de ngrijire este un concept, care are nevoie s fie dezvoltat folosind metode sistematice utilizarea diagnosticelor de ngrijire se afl n centrul educaiei nursing evaluarea i diagnosticul indivizilor, familiilor i comunitilor nva studenii raionamentul logic i gndirea critic rezutatele i selecia interveniilor in de diagnostice de ngrijire valorice i corecte

DIAGNOSTICELE DE NGRIJIRE
Trebuie Trebuie Trebuie Trebuie

formulate clar, concis, centrate pe pacient, legate de o problem, bazate pe date relevante i reale

Erori n formularea diagnosticului de ngrijire

Utilizarea

terminologiei medicale n defavoarea celei specifice ngrijirilor Utilizarea unui singur semn sau simptom ca rspuns al pacientului la o problem de sntate Plasarea factorilor cauzali naintea rspunsului pacientului Implicarea valorilor i credinelor proprii

Diagnostice de ngrijire acceptate pn n prezent

( de Asociaia Nord American de Diagnostic n Nursing):

Diagnosticul

de ngrijire n prezent este n continu perfecionare i dezvoltare Validarea i clasificarea taxonomic:

Anxietate, absena reflexelor, tulburarea imaginii sinelui, constipaie, diaree, disreflexie, fric, fatigabilitate, hipotermia, hipertermia, durere, grea, izolare social, retenie urinar, neglijare, alterarea procesului de gndire, perfuzie tisular alterat, etc...

Exemple de diagnostice de ngrijire dupa NANDA I 2007-2008

Dup Diagnostice de Nursing Definiii Clasificare
Fiecare

diagnostic de mai jos este bazat pe cercetare diagnostic de ngrijire este un concept care are nevoie s fie dezvoltat folosind metode sistematice de studiu:

Fiecare

ELIBERAREA INEFICIENT A CILOR RESPIRATORII (1980,01996, 1998) RISC PENTRU DEZECHILIBRU TEMPERATURII CORPULUI (1986, 2000) ALPTATUL EFICIENT LA SN (1990) ALPTATUL INEFICIENT LA SN (1988) RESPIRAIE INEFICIENT (1980, 1996, 1998) RISCUL PENTRU SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI (2002) EXCES DE VOLUM DE FLUID (1982,1996)

Exemple de codificri n ngrijire (DRG n ngrijire, codificri dup NANDA I)

00011-CONSTIPATIE
00012-AUTODIAGNOSTICAREA CONSTIPATIEI 00013-DIAREE 00014-INCONTINENTA DE MATERII FECALE 00015-RISC PENTRU CONSTIPATIE 00030-PERTURBAREA SCHIMBULUI DE GAZE
00040-RISC PENTRU SINDROMUL DE IMOBILITATE

00095-INSOMNIA 00096-PRIVAREA DE SOMN

00100-RECUPERAREA CHIRURGICALA INTARZIATA 00168-STIL DE VIATA SEDENTAR

Diag.de ngrijire vs.dg medical

Un diagnostic medical se ocup cu o boal sau o afeciune. Ex. AVC (accident vascular cerebral)

Un diagnostic de ngrijire se ocup cu rspunsul omului

la problemele de sntate reale sau poteniale i ale proceselor vitale. Ex. Risc de cdere

Fia de ngrijiri sau fia clinic cuprinde:

Diagnosticul Diagnosticul Codificarea

medical al pacientului de ngrijire

diagnosticelor de ngrijire pe de ngrijire consemnate zilnic

baza sistemelor de ngrijire

Interveniile

pe perioada spitalizrii

Fia de ngrijiri sau fia clinic cuprinde:

La

externare se efectueaz o evaluare

final a cazului cu recomandrile utile pentru continuarea ngrijirilor n ambulator

Fia

cuprinde i nominalizarea

persoanelor responsabile de ngrijirea pacientului

PLANIFICAREA

etap a procesului de ngrijire n care se aleg strategiile sau interveniile de prevenire, reducere sau eliminare a problemelor de sntate care au fost identificate participani: asistenta, pacientul i ali membri ai echipei proces ce are 4 componente:

Stabilirea prioritilor

Stabilirea obiectivelor i a criteriilor de evaluare

Planificarea startegiilor Scrierea planului de ngrijire

Stabilirea prioritilor
Sunt

influenate de urmtoarele elemente:

Urgena problemelor de sntate Prioritile pacientului Timpul necesar pentru alegerea strategiilor de ngrijire Resurse disponibile pentru asistent i pacient Cea mai mare prioritate o au problemele cele mai urgente i critice!

Stabilirea obiectivelor
Se

realizeaz mpreun cu pacientul:

Pe termen lung (sptmni, luni) Pe termen mediu (o sptmn)

Pe termen scurt (ore, zile)

Deriv din diagnosticele de ngrijire stabilite

Se refer la:

Starea fizic sau fiziologic Comportamentul pacientului

Tipuri de obiective
Starea fizic sau fiziologic modificri asupra crora pacientul nu poate avea control voluntar Comportamentul pacientului, care se evalueaz dup urmtoarele criterii:

Motor Cognitiv Afectiv Social

Componentele obiectivelor:
Un obiectiv este enunat sub forma unei fraze care cuprinde: pacientul Verbul de aciune - exprim aciunea ce
Subiectul

trebuie realizat

Condiiile

implicare a pacientului n realizarea aciunii Timpul cnd va realiza pacientul aciunea

de realizare se refer la modul de

Caracteristicile obiectivelor:
Specificitate s fie centrat pe un singur subiect

Performan aciuni, atitudini, comportamente ce urmeaz s fie realizate

Implicare gradul de angajare n realizarea aciunii Realism

s in cont de capacitile fizice,

intelectuale i afective ale pacientului

Observabil

enunul trebuie s cuprind limite

msurabile exprimate n termeni referitori la timp, distan, volum

Planificarea strategiilor:
Brainstorming

Ipotetizarea
Extrapolarea

Aprecierea Educaia Consilierea

Aplicarea planului de ngrijire cuprinde:

Coordonarea

activitilor pacientului, familiei, membrilor echipei de nursing, altor membrii din echipa care acord asisten sanitar interveniilor specifice de ngrijire altor membrii ai echipei competeni

Delegarea

Planul de ngrijire:
Constituie

un mijloc de comunicare a informaiilor pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului Reprezint o documentaie referitoare la interveniile planificate pentru pacient Trebuie s includ:

diagnosticele de ngrijire, scopurile, interveniile i evaluarea

Planul de ngrijire :
SCOP: spre ngrijiri individualizate planul este ntocmit pentru fiecare pacient n funcie de nevoile sale Promovarea continuitii ngrijirilor Evaluarea activitii asistentei/lor
Orientarea

Implementarea planului de ngrijire:

Individualitatea Implicarea Prevenirea Asigurarea

pacientului

pacientului complicaiilor confortului fizic i psihic al

pacientului

Model de plan de ngrijire (standardizat):

Data Culegerea Diagnostic Obiective Intervenii Evaluare datelor de
ngrijire

Reguli de baz n efectuarea unei tehnici de ngrijire :

Aprecierea necesitii tehnicii pentru pacient Pregtirea locului unde se realizeaz aciunea
Efectuarea tehnicii cu competen

Asigurarea echipamentului necesar

Asigurarea intimitii pacientului Pregtirea fizic a pacientului Pregtirea psihic a pacientului

Reguli de baz n efectuarea unei tehnici de ngrijire :

Respectarea msurilor de asepsie Respectarea comportamentului obinuit al pacientului ngrijirea dup efectuarea tehnicii Interveniile trebuie s fie inofensive pentru pacient

Aciunile de ngrijire trebuie s respecte demnitatea pacientului

Reguli de baz n efectuarea unei tehnici de ngrijire :

Aciunile vor fi adaptate n mod individual

Nu se vor efectua intervenii fr cunoaterea raionamentului tiinific

Curenia, dezinfectarea i sterilizarea echipamentului utilizat

Pregtirea probelor recoltate pentru laborator i completarea buletinelor de analiz

Notarea tehnicii i a incidentelor i accidentelor

n procesul de realizare a tehnicilor de

ngrijire, as.med.va ine cont de:

Individualizarea pacientului Implicarea pacientului Prevenirea complicaiilor

Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului

Efectuarea interveniei de ngrijire :

Stabilirea

interveniilor n funcie de

diagnosticul de ngrijire
Stabilirea

obiectivelor interveniilor

Enunarea

Notarea

interveniei

Activitile desfurate de asisteni:

Continuarea culegerii de informaii despre starea de sntate a pacientului

Efectuarea interveniei Notarea interveniei n planul de ngrijire Consemnarea interveniei n registrele medicale Meninerea la zi a planului de ngrijire

Rolul asistentului medical n promovarea sntii

ngrijirea

prenatal Programele de imunizare Sntate ocupaional Educaie i recuperare Depistarea cazurilor de mbolnvire Intervenia precoce

Promovarea strii de sntate

Se

realizeaz prin educaia pacientului

sarcin de baz pe care o execut asit.med.n procesul de ngrijire

Se

adreseaz fiecrui ciclou de via,

ncepnd din perioada de sugar, copilrie, adolescen, perioada de adult i vrstnic

Promovovarea sntii prin educaia pentru sntate

SCOP: Informarea-educarea populaiei n domeniul medical Dobndirea unor atitudini i deprinderi favorabile sntii Implicarea activ a populaiei n domeniul pstrrii sntii

Promovovarea sntii prin educaia pentru sntate la niv OMS

OBIECTIVE:

S admit c sntatea este un capitol util pentru societate S informeze populaia asupra ocrotirii propriei sale snti S contribuie la crearea unui comportament, a unei atitudini ferme i hotrtoare S contribuie la formarea unei contiine de educaie pentru sntate S ncurajeze crearea i utilizarea raional a serviciilor medicale

n concluzie, aciunile de ngrijire :

sunt

strns legate de cunotinele i experiena asistentei medicale s aib un scop bine precizat

trebuie

vor

fi individualizate, pacientul fiind privit ca un ntreg: vrst, valori, credin, mediu nconjurtor, stare de snatate
s respecte demnitatea pacient.

trebuie

n concluzie,interveniile de ngrijire :
trebuie

s fie inofensive pentru pacient, lund msuri de prevenire a accidentelor nu trebuie efectuate n mod mecanic, ci urmrind rspunsul pacientului se alege alt intervenie dac nu se obine un rspuns bun scontat respect protocolul stabilit nu se efectueaz fr raionament tiinific

n concluzie:

Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de ngrijire este i n prezent un proces n derulare (n continu schimbare) Folosirea diagnosticului de ngrijire este cheia pentru viitor a folosirii evidenelor, ngrijirilor nursing conduse cu profesionalism Un diagnostic de ngrijire este o problem de sntate actal sau potenial, care conduce la intervenii autonome sau delegate

Bibliografie:
Teorii,

concepte, diagnostic n nursing,

Doina Teodorescu, Adriana Iorga, Mariana Rista, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Vasile Goldi University Press Arad, 2009 Applying Nursing Diagnosis and Nursing Process: A Step-by-Step Guide, Second Edition, J.B.Lippincott Company, Rosalinda Alfaro Ghid de nursing, OAMMR, Nicolae Gheorghe, Gherghina Viorel, Tomofte Mircea, Iordache Liliana